THE LOCAL FIBROSIS OF CERVICAL INTERVERTEBRAL MUSCLES AND ITS RELATIONSHIP WITH DIAMETER AND BLOOD FLOW OF VERTEBRAL ARTERIES IN HEALTHY AND ILL PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
- Authors: Gayevsky Y.G1, Kopnina M.N1, Tchuvakov G.I1, Krasnikova O.P1, Antsyferova E.V1, Faysenberg R.M1, Zakharova V.M1
-
Affiliations:
- The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
- Issue: Vol 19, No 1 (2013)
- Pages: 28-30
- Section: Articles
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38079
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmj38079
- ID: 38079
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что представленный реконструктивный хирургический комплекс является эффективным методом оперативного лечения выраженной деформации I луча стопы. Во всех случаях лечения hallux valgus III степени удалось добиться высокой степени коррекции основных проявлений данной патологии — вальгусной деформации I пальца, варусного отклонения I плюсневой кости и вывиха в плюснесесамо-видном суставе (рис. 2 на 56-й полосе; рис. 3). На наш взгляд, представленный хирургический комплекс обладает рядом преимуществ: угловую остеотомию и корригирующую клиновидную резекцию проводят в наиболее кровоснабжаемой зоне I плюсневой кости, угловой характер остеотомии значительно снижает риск смещения костных фрагментов после репозиции и остеосинтеза, позволяет обходиться без дорогостоящих фиксаторов; проводимая угловая остеотомия и клиновидная резекция проксимального костного фрагмента в доста- Выясняя причины головокружений (ГК) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), используя метод дуплексного сканирования, мы обнаружили, что этот феномен часто сочетался с асимметрией диаметра позвоночных артерий и их объемного кровотока. Три показателя — диаметр правой позвоночной артерии (ПА) менее 2,7 мм, соотношение диаметра левой и правой ПА более 1,4 и уменьшение объемного кровотока в правой ПА менее 2 мл/с — отличали больных с ГК от больных с АГ без ГК и здоровых лиц. Сделано предположение, что это связано с высокой частотой правостороннего шейного миотонического синдрома вертеброгенной природы с раздражением и спазмом правой ПА. Было неясно, почему это наблюдалось чаще справа [1] .В последующем наше внимание привлек следующий факт. При исследовании второго сегмента ПА в двухмерном черно-белом режиме часто наблюдается фиброз мышц и фасций вокруг ПА, спереди и латерально. Как известно, спереди ПА покрыта фасциальной пластинкой и прилежащими к ней пучками длинной мышцы шеи и латеральнее — межпоперечными мышцами. Этот фиброз касался, как правило, промежутка между поперечными отростками шейных позвонков — CV и CVI, в меньшей степени — CVI и CVII. Фиброз определялся по резкому повышению эхогенности вокруг ПА, что затрудняло ее визуализацию в черно-белом режиме. В других же промежутках это наблюдалось редко даже у лиц преклонного возраста и ПА просматривалась очень четко. Частота этого феномена нарастала с возрастом, начиная с 20 лет. Этот феномен часто был асимметричен, иногда до полного отсутствия с одной стороны и резкой выраженности с другой. Максимальная повседневная двигательная нагрузка на этот участок позвоночника, видимо, и является причиной частоты дистрофических и фиброзных процессов мышц и фасций этой локализации. Представлялось интересным изучить связь этого феномена с диаметром ПА и с состоянием кровотока в ПА у здоровых и больных с АГ с ГК и без ГК. Нами обследовано 148 больных с АГ в возрасте от 34 до 67 лет и 282 здоровых лиц в возрасте от 17 до 67 лет; всего обследовано 222 женщины и 208 мужчин. У всех обследуемых проводили дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов на ультразвуковом сканере SONOSKAPE SSI 1000. Определяли диаметр ПА и показатели кровотока: максимальную скорость линейного кровотока (МСЛК), среднюю СЛК (ССЛК), пиковую диастолическую ЛСК (ПДЛСК), индекс сопротивления и пульсовой индекс [2—4]. Степень фиброза (индекс фиброза мышц — ФМ) оценивали по предложенной нами четырехбалльной шкале: 0 баллов — ПА просматривается четко без каких-либо гиперэхогенных теней; 1 балл — ПА просматривается четко, но определяются легкие ги-перэхогенные тени спереди и латерально; 2 балла — ПА просматривается, но вокруг нее интенсивный гиперэхо-генный туман; 3 балла — интенсивный гиперэхогенный туман делает ПА в пятом — шестом межреберье плохо видимой или вообще невидимой в черно-белом изображении. При трудности в разделении мы присваивали двойной балл, например балл 2—3. Индекс ФМ определяли отдельно слева и справа (рис. 1—3 на 56-й полосе). Статистическую обработку проводили с помощью программы Statistica 6.0. Использовали непараметрические критерии статистики, главным образом критерий знаков и процентные различия [5, 6]. Проведенное исследование подтвердило полученные нами ранее данные о частоте распространения «узких» ПА [2]. У молодых людей частота ПА с уменьшенным диаметром — менее 2,7 мм — наблюдалась редко: до 30 лет (n = 67) — 7,5% справа, 5,9% слева; 30—49 лет (n = 104) — 14,4 и 14,4% справа и слева соответственно; старше 50 лет (n = 111) — 9,1% справа, 8,1% слева. У больных с АГ без ГК (n = 86) — 18,6% справа, 9,3% слева, у больных ГБ с ГК (n = 62) — 45,3% справа, 25,8% слева. В контрольной группе стандартизованные по возрасту с группой больных (n = 215) — 11,3% справа, 10,3% слева. Эти цифры показывают, что частота «узких» ПА у здоровых молодых людей мала и достоверно нарастает с возрастом. Следовательно, «узость» ПА с той или иной стороны — признак не конституциональный, а приобретенный с возрастом. Частота сужений нарастает справа, а слева — незначительно. Частота сужений ПА имеет связь с АГ и особенно с теми больными, у которых бывают ГК. Исследование феномена фиброза в возрастном аспекте показало, что выраженные изменения (3 балла) наблюдались редко у здоровых людей в возрасте до 30 лет (n = 47) — в 2,1% справа, в 0% слева. У лиц 30—49 лет (n = 80) частота резко нарастала — 17,7% справа, 13,9% слева, у лиц старше 50 лет (n = 88) — 34,1% справа, 28,4% слева. У больных с АГ без ГК (n = 62) — 44,7% справа, 42,1% слева. В контрольной возрастной группе сравнения (n = 168) — 33,2% справа, 26,2% слева (контроль — 33,2 и 22,2%, р = 0,0377, рл = 0,0200). У больных с ГК (n = 54) — 48,4% справа, 22,2% слева (контроль — 33,2 и 26,2%, р = 0,0478). Эти данные показали, что имеется большая частота выраженного фиброза у больных без ГК и с ГК. Обращала на себя внимание асимметрия выраженности фиброза в группе больных с ГК. Мы сравнили частоту асимметрий более чем в 1 балл у больных и здоровых. В контрольной группе (n = 72) этот показатель составлял 37,4%, у больных без ГК (n = 56) — 50%, у больных с ГК (n = 23) — 61,1% (р1—3 = 0,0151). Нам представилось интересным рассмотреть частоту малых степеней (0—1 балла) фиброза у здоровых и больных. У здоровых лиц моложе 30 лет слева отсутствие фиброза зарегистрировано у 92,7%, справа — у 70,9% (n = 55, р = 0,0037). Такая же тенденция наблюдалась и в группе 30—49 лет — 62,5% слева, 43,8 справа (n = 88, р = 0,0190). В группе старше 50 лет — 31,8% слева, 21,6% справа (n = 88, р = 0,1230). Сравнение показателей у больных без ГК (n = 65) со стандартизованной по возрасту группой контроля (n = 168) продемонстрировало: у больных 33,8% слева, 30,5% справа; в контрольной группе 46,4% слева, 32,1% справа (р у больных и в контроле 0,0177). У больных с ГК (n = 67) 43,2% слева (в контроле 46,4%), 4,5% справа (в контроле 32,1%, р = 0000). Интересно отметить, что общий средний показатель слабого фиброза с левой и правой стороны у больных без ГК и контрольной группе почти одинаков (34,4 и 32,1%), но у больных он преобладал слева (у больных 30,1% слабого фиброза, у здоровых 47,1%). У больных с ГК картина об- № 1, 2013 29 ратная: у больных 21,3% слабого фиброза, у здоровых 34,4%, но со значительным преобладанием правостороннего фиброза. Из этого следует, что в целом фиброз представлен почти одинаково у больных и здоровых, но у больных он имеет выраженный асимметричный характер с противоположной направленностью у больных без ГК и у больных с ГК. Таким образом, исследование локального фиброза межпозвоночных мышц показало его тесную связь с возрастом. Фиброз у здоровых и больных выражен больше справа. Главное отличие больных от здоровых не в частоте фиброза, а в его симметричности: асимметричность фиброза слева и справа. Для изучения связи феномена фиброза с частотой преобладания диаметра ПА слева или справа мы, используя метод непараметрической статистики «критерий знаков», изучили частоту совпадений преобладания фиброза с той или иной стороны с преобладанием диаметра ПА. Наблюдалась четкая закономерность: больший фиброз с разницей более 1 балла сочетался с более узкой ПА. В контрольной группе совпадение наблюдалось у 54 из 72 (p < 0,01), у больных без ГК — у 45 из 58 (p < 0,05), у больных с ГК — у 18 из 23 (p < 0,05). Эти данные показывают, что больший фиброз связан с меньшим диаметром ПА. В сравнительном аспекте были рассмотрены показатели линейного кровотока в ПА. Большая выраженность фиброза на той или иной стороне у больных и здоровых сочеталась с более низкими показателями максимальной скорости линейного кровотока: в контрольной группе совпадение у 52 из 70 (p < 0,01), у больных — у 53 из 72 (p < 0,01). Пульсовой индекс также преобладал на стороне большего фиброза: в контроле — у 44 из 66 (p < 0,01), у больных — у 43 из 56 (p < 0,01). Индекс сопротивления был выше на стороне с большим фиброзом: в контроле у 40 из 60 (p = 0,01), у больных у 43 из 55 (p < 0,01). Итак, поводом для нашего исследования явилось наблюдение большей частоты нахождения справа суженных ПА у больных с АГ с компонентом ГК в их жалобах. В дальнейшем мы обратили внимание на феномен локального фиброза межпозвоночных мышц и фасций между шейными позвонками CV и CVI, окружающих ПА. Возникал вопрос о возможном влиянии этой фиброзной «муфты» на диаметр и кровоток в ПА. Изучена связь феномена фиброза с диаметром ПА, а также с показателями кровотока в ней у здоровых и больных с АГ без ГК и с ГК .В результате исследования мы установили, что частота фиброза не связана с полом, нарастает с возраста 20 лет и наблюдается почти в 100% наблюдений у лиц старше 50 лет. Больных от здоровых отличала не столько степень фиброзных изменений, сколько их симметричность. У больных без ГК преобладала частота фиброза слева, тогда как у больных с ГК преобладала частота фиброза справа. Асимметрия фиброза была связана с асимметрий диаметра ПА и асимметрий кровотока: больший фиброз сочетался с меньшим диаметром ПА, меньшей скоростью кровотока, большим пульсовым индексом и большим индексом периферического сопротивления. Можно предположить существование двух вариантов механизмов взаимоотношений локального фиброза и кровотока в ПА. При первом варианте фиброзная «муфта» создает локальный стеноз в ПА и это ведет к снижению кровотока выше стеноза. Если бы это было так, то скорость кровотока в самой «муфте» была бы гораздо более высокой, чем в участке ПА выше стеноза. Технически определение кровотока в шестом межпозвоночном промежутке сложнее, чем в пятом и четвертом, из-за большого угла допплеровской локации, поэтому все ре зультаты исследования кровотока были получены выше места фиброза. Измерение диаметра ПА из-за плохой визуализации при выраженном фиброзе также происходило выше фиброза. В некоторых случаях, когда это позволяло, мы сравнивали скорость кровотока в месте фиброза и выше. Различий скорости кровотока почти не было видно. Большие пульсовой индекс и индекс сопротивления выше фиброза могут указывать на то, что фиброз с возрастом формирует хроническое спастическое состояние в бассейне ПА. Это, возможно, является причиной появления «узких» ПА с возрастом. Происходит компенсаторное увеличение диаметра противоположной ПА и кровотока в ней. Об этом факте мы уже писали в нашем предыдущем исследовании [1]. Влияние шейного отдела позвоночника на кровоток в вертебробазилярном бассейне хорошо известно. Это и остеофиты, и подвывихи, и аномалии вхождения ПА в затылочное отверстие и др. [6—11]. Роль и место локального фиброза межпозвоночных мышц в формировании верберобазилярной недостаточности требует дальнейшего изучения. Особенно неясна роль асимметрии. Казалось бы, свобода в достижении компенсации за счет противоположной ПА с малым фиброзом должна облегчать кровоток в вертебробазилярном бассейне. Можно предположить негативную роль гиперкомпенсации в «широкой» ПА с чрезмерной гиперперфузией этого бассейна. Так, в некоторых случаях сужения ПА с клинической картиной легкой степени вертебробазилярной недостаточности мы наблюдали контралатеральный кровоток, многократно превышающий нормальный суммарный кровоток обеих ПА. Связь асимметричного фиброза с гипертонической болезнью позволяет высказать осторожное предположение, что в части случаев АГ причиной является иррита-тивный механизм, исходящий из периартериальных нервных сплетений ПА, а также из-за неблагополучия кровообращения в вертебробазилярном бассейне.About the authors
Yu. G Gayevsky
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
Email: gaevskiy@yandex.ru
M. N Kopnina
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
G. I Tchuvakov
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
O. P Krasnikova
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
E. V Antsyferova
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
R. M Faysenberg
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
V. M Zakharova
The institute of medical education of the Novgorod Yaroslav Mudry state university
References
- Гаевский Ю.Г., Филина Е.В., Красникова О.П. Дуплексное исследование позвоночных артерий у больных с артериальной гипертензией. Росийский медицинский журнал. 2010; 2: 82—87.
- Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. М.; 2004.
- Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., Зиновьева Г.А. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2006; 1: 118—125.
- Nakamra K., Saku Y., Torigoll R., Ibayashi S., Fujishima M. Sonographic detection of hemodinamik changes in case of vertebrobasilar insufficiency. Neuroradiology. 1998; 40 (3): 164—166.
- Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. 1978.
- Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. М., 2002.
- Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. СПб.; 2004.
- Сорокоумов В.А. Первичная и вторичная профилактика инсультов: Метод. рекомендации. СПб; 2000.
- Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы. М.; 1975. 43—63.
- Яковлев Н.А. Вертебробазилярная недостаточность. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. М.; 2001.
- Яхно Н.Н., Парфенов В.А. Consilium medicum. 2000; 2 (12): 518—521.
- Ober L.M., Chümbers B.R. Comparison of transcranial Doppler with DSA in vertebrobasilar ishaemia. Clin. Exp. Neurol. 1992; 29: 143—148.