The lesion of left ventricle of heart in children with terminal stage of chronic renal insufficiency after kidney transplantation

Abstract

Full Text

В настоящее время хроническую почечную недостаточность (ХПН), в том числе у детей, рассматривают в рамках концепции о хронической болезни почек (ХБП) (см. таблицу). При этом терминальная стадия ХПН (тХПН) соответствует V стадии ХБП [1]. Среди детей с тХПН смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается заметно более высокой, чем в общей популяции, и ССЗ являются одной из основных причин смертности больных всех возрастов с тХПН [12], в том числе после трансплантации почки (ТП) [30]. Именно сердечно-сосудистыми заболеваниями ограничивается долгосрочная выживаемость пациентов после успешной ТП [12, 30, 35, 36]. Пациенты, у которых тХПН развилась в детстве, приобретают ССЗ и умирают от них уже в молодом возрасте, несмотря на значительно меньшее воздействие таких классических факторов риска развития атеросклероза, как сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия [33]. Из всех методов ЗПТ трансплантация почки у больных с тХПН является методом выбора [4, 12, 16, 19, 30, 38], в том числе у детей [4] независимо от возраста [16, 24]. Для детей с ХПН диализ можно рассматривать лишь как временную меру до ТП [19], и переход от лечения диализом к ТП следует проводить в возможно более ранние сроки [28, 30]. Риск смерти у больных с тХПН, которым произведена трансплантация, ниже, чем у получающих диализ, в частности, в связи с меньшим риском ССЗ [28, 36], поскольку длительный диализ сам по себе является существенным фактором риска ССЗ и смертности [28, 30].Например, в исследовании токсических изменений миокарда у детей, получающих лечение гемодиализом, которое проведено D. Hothy и соавт., установлено развитие систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) по мере повышения риска смерти от ССЗ у этой категории детей, аналогичное таковому у взрослых [23]. Тем не менее уровень смертности среди детей, которым произведена ТП, превышает аналогичный показатель в здоровой популяции. Основная часть долгосрочной смертности детей с тХПН приходится на ССЗ, а также на инфекционные и онкологические заболевания [28]. В настоящее время в основу первичной профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности положена концепция о кардиоваскулярном континууме с учетом анализа этапов формирования ССЗ. Кардиоваскулярный континуум - это цепь взаимосвязанных событий от присутствия факторов риска до развития патологии сердца, сосудов и смерти [2, 8]. Одним из важнейших стльных модифицируемых факторов риска развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы (ССС), особенно у больных с ХБП, Стадии хронической болезни почек [1, 15] Стадия Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мл/мин/1,73 м2 Характеристика Врачебная тактика I > 90 Почечное паренхиматозное заболевание Лечение основного заболевания, наблюдение II 60-90 (легкое снижение СКФ) Отдельные биохимические изменения крови Снижение скорости прогрессирования III 30-60(умеренное снижение СКФ) Биохимические изменения крови, нарушение роста Терапия основных проявлений (анемии, костных нарушений и др.) IV 15-30 (тяжелое снижение СКФ) Симптомы становятся более выраженными Подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ) V < 15 либо диализная терапия тХПН ЗПТ является АГ [44]. АГ развивается почти у всех пациентов с тХПН в той или иной стадии течения болезни [4], она широко распространена среди детей с тХПН, в том числе после ТП [14]. Больные с АГ входят в группу риска по гипертрофии левого желудочка сердца(ГЛЖ) и хронической сердечной недостаточности [43]. ГЛЖ является одним из основных примеров поражения органов-мишеней при АГ [9, 25] и представляет собой неблагоприятный прогностический признак с точки зрения преждевременной смерти от ССЗ [3, 9, 27, 41]. В полной мере это касается и детей с заболеваниями почек, в частности детей с ХПН. Дети с ХБП составляют группу риска по развитию ГЛЖ, и группу высокого риска по развитию ГЛЖ представляют собой дети с ХПН, в том числе получающие ЗПТ. Масса ЛЖ является прогностическим фактором у пациентов этой группы [39].Известно о широкой распространенности ГЛЖ среди детей с тХПН [11, 14], включая перенесших ТП. Исследование, проведенное М. Mitsne-fes, подтвердило тесную связь между значениями артериального давления (АД) и наличием ГЛЖ у детей с ХБП [30]. ГЛЖ, представляющая собой адаптивный ответ на гемодинамическую перегрузку, а именно на хроническую перегрузку давлением и объемом [42], в значительной степени определяет прогноз и смертность этих больных. Гипертрофия и диастолическая дисфункция ЛЖ являются ранними признаками заболевания сердца. Они развиваются у детей уже в легкой и умеренной стадиях ХПН и прогрессируют по мере ухудшения функции почек [22]. Данные большинства исследований говорят об увеличении ГЛЖ по мере прогрессирования ХБП. Однако М. Mitsnefes в своем исследовании не обнаружил значимую связь между индексом массы ЛЖ либо его гипертрофией, с одной стороны, и стадией ХБП - с другой. Возможное объяснение этому автор находит в различии методов определения функции почек [30]. ГЛЖ - это поражение органа-мишени, степень которого оценивается легче всего благодаря доступности эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) [41]. ГЛЖ определяется при индексе массы ЛЖ, превышающем 95-й процентиль [14, 33, 40], и представляет собой распространенный (50-80% случаев) тип поражения органа-мишени при АГ у детей, перенесших ТП [37]. Адаптация ЛЖ к повышенному АД может быть реализована в виде концентрической ГЛЖ, эксцентрической ГЛЖ, концентрического ремоделирования ЛЖ, а также с сохранением его нормальной геометрии. Та или иная геометрическая особенность ЛЖ обусловлена конкретным сочетанием воздействия давления и объема, связана с диастолической и сократительной эффективностью, которая снижается в случае концентрического ремоделирования или концентрической гипертрофии ЛЖ, и, наконец, с прогнозом; худший прогноз определяется при концентрической ГЛЖ, лучший - в случае сохранной нормальной геометрии [40]. При концентрической ГЛЖ увеличивается и масса миокарда, и толщина стенки с превышением 95-го про-центиля; эксцентрическая ГЛЖ определяется при увеличении индекса массы ЛЖ на фоне нормальной толщины его стенки; концентрическая модернизация подразумевает нормальную массу миокарда ЛЖ на фоне увеличения толщины его стенки [42]. Концентрический вариант ремоделирования является более неблагоприятным, он связан с более высоким риском фатальных аритмий и характеризуется меньшим потенциалом нормализации геометрии ЛЖ [40]. ГЛЖ представляет собой адаптивный, компенсационный ответ на хроническую перегрузку давлением и объемом, и увеличение массы ЛЖ в ответ на объемную перегрузку сначала дает положительный эффект, позволяющий поддерживать адекватный уровень силы сокращения его стенок [42]. Однако продолжающаяся хроническая перегрузка ЛЖ в сочетании с метаболическими, электролитными и гормональными изменениями приводит к его неадекватной гипертрофии [42]. Это выражается в том, что стенка ЛЖ сердца теряет способность приспосабливаться к растущей перегрузке объемом, плотность капилляров уменьшается, кровоснабжение миокарда ухудшается, происходит гибель кардиомиоцитов и развивается фиброз миокарда [28, 31]. Факторами риска формирования ГЛЖ являются АГ [3, 7, 28, 42, 43], анемия, особенно тяжелая [42], задержка натрия и жидкости [3, 7, 28, 42] и гиперпаратиреоидизм [42]. Существует также связь между увеличением массы ЛЖ и ожирением [41]. M. Litwin и соавт. [26] в своем исследовании подтвердили описанную ранее в литературе корреляцию увеличения степени ГЛЖ у детей с увеличением тяжести АГ, а также с повышением индекса массы тела. Хроническая перегрузка ЛЖ на фоне нарушения обмена электролитов, метаболических и гормональных изменений приводит к его гипертрофии, при которой по мере развития основного заболевания происходят структурные изменения в миокарде - ишемия миокарда, концентрическое ремоделирование[7]. Эти изменения вызывают снижение растяжимости стенки ЛЖ [42], развитие миокардиального фиброза, что влечет за собой диастолическую дисфункцию [7, 42]. Функциональный класс хронической сердечной недостаточности(ХСН) более тесно связан с параметрами диастолического наполнения. Основными детерминантами заполнения ЛЖ являются его активное расслабление и податливость. Под диастолической дисфункцией (ДД) ЛЖ понимают такое состояние, при котором для адекватного заполнения полости желудочка требуется повышенное давление в легочных венах и левом предсердии [6]. Иначе говоря, ДД приводит к уменьшению пассивного заполнения ЛЖ [42]. Основным методом диагностики ДД является допплер-ЭхоКГ [6]. ГЛЖ и АГ - не единственные факторы, объясняющие возникновение ДД. Другие механизмы, влекущие за собой ДД, включают дислипиде-мию, анемию, гипергомоцистеинемию и гиперпаратирео-идизм [10]. В исследовании, проведенном Т. Uçar и соавт., ДД была обнаружена главным образом методом допплер-ЭхоКГ. Полученные ими результаты подтвердили данные об обследовании детей с ХПН и детей после ТП, приводимые в литературе (M. Mitsnefes), согласно которым худшее состояние диастолической функции ЛЖ связано с его гипертрофией [42]. Прогрессирование ДД влечет за собой систолическую дисфункцию (СД) [7, 42] с последующим развитием сердечной недостаточности [28, 31]. Т. Uçar и соавт. [42] приводят данные о том, что большинство детей с тХПН с развившейся ГЛЖ имели субклиническую СД. Авторы провели исследование функции ЛЖ у 25 детей с тХПН, получающих перитонеальный диализ. Их результаты подтвердили, что у пациентов с тХПН присутствует дисфункция ЛЖ и АГ является важным фактором риска. Была обнаружена корреляция между повышением систолического и диастолического АД, с одной стороны, и индексом массы ЛЖ - с другой. Есть указания также на связь СД и концентрической ГЛЖ [42]. D. Weaver Jr. и соавт. [45] при помощи ЭхоКГ исследовали геометрию и функцию ЛЖ у детей на гемодиализе и после ТП. Авторы сделали вывод о существовании субклинической СД у детей, находящихся на гемодиализе, и у детей с концентрической ГЛЖ. Cубклиническая СД может свидетельствовать о развитии более тяжелой патологии сердца [45]. ГЛЖ, систолическая и диастолическая дисфункции ЛЖ - это самые общие отклонения со стороны ССС, являющиеся важными причинами заболеваемости и смертности больных с тХПН. Гипертрофия левого желудочка после трансплантации почки у детей ГЛЖ представляет собой распространенную патологию у детей, перенесших ТП [10, 18]. Имеются противоречивые данные о взаимосвязи АГ и индекса массы ЛЖ у пациентов после ТП. Исследование, проведенное М. Ba-siratnia и соавт. [10], как и ряд литературных источников, подтверждает наличие такой корреляции. В то же время другие авторы не смогли найти какую-либо связь между ГЛЖ и уровнем АД. Подобная противоречивость данных означает, что высокое АД не должно рассматриваться как единственный фактор риска формирования ГЛЖ, следует учитывать и другие факторы - имеющуюся до ТП сердечную патологию, анемию, ожирение, иммуносупрессив-ную терапию [10]. Динамика гипертрофии левого желудочка после трансплантации почки Регресс ГЛЖ после ТП не вызывает сомнения, по крайней мере у большинства больных [5]. Успешная ТП может привести к частичному регрессу ГЛЖ и дилата-ции ЛЖ, если пациент находится в состоянии ремиссии АГ или при условии устойчивого (например, медикаментозного) контроля за АГ [38, 43], к частичной или полной нормализации функции ЛЖ [17, 38]. Коррекция уремии, достигаемая после ТП, приводит к нормализации сократимости ЛЖ, регрессу ГЛЖ и увеличению объема его полости. Исследование A. El-Husseini и соавт. [18] показало, что рано проводимая ТП наряду с контролем за АГ и лечением анемии может быть полезна в отношении улучшения функции ЛЖ и его структуры. В то же время A. Harkel и соавт. [22] указывают на противоречивость литературных данных о динамике состояния ЛЖ после ТП у детей. Одни авторы пишут о постепенном уменьшении массы ЛЖ после ТП при неизменной распространенности самой ГЛЖ. В других работах говорится об отсутствии каких-либо изменений со стороны ГЛЖ и ДД. M. Mitsnefes и соавт. [30] (США) в 2001 г. опубликовали статью о результатах ЭхоКГ-исследования с оценкой индекса массы ЛЖ у 23 детей и подростков на протяжении минимум 6 нед диализной терапии и затем в течение не менее 6 мес после успешной ТП. Авторы сделали вывод о том, что у детей и подростков ГЛЖ после ТП сохраняется. Контроль за АД может быть важным фактором с точки зрения регресса или предотвращения прогрессирования ГЛЖ у этих больных [29]. По результатам исследования, выполненного R. Becker-Cohen и соавт. [11], было сделано заключение о потенциальной обратимости ГЛЖ у детей с тХПН после ТП, особенно при условии хорошего контроля АГ. N. Bullington и соавт. (США), проведя ретроспективное ЭхоКГ-исследование детей и подростков после ТП, обнаружили значительное снижение тяжести ГЛЖ, при этом общая распространенность ГЛЖ оставалась неизменной. Авторы сделали вывод о том, что дети после ТП остаются в группе непрерывного риска по развитию ССЗ, несмотря на то что у них со временем происходит регресс ГЛЖ [13]. J. Guizar-Mendoza и соавт. сообщают о снижении степени ГЛЖ после ТП, и степень этого снижения они связывают с исходным уровнем ГЛЖ и типом живого донора. Авторы предполагают, что более высокая сохранность ГЛЖ после ТП может быть частично объяснена повышенным влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердце и использованием иммуносупрессоров [21]. Следует обратить внимание на понятие “подростки” и различие в его трактовке в нашей стране и США. Подростковый возраст представляет собой один из периодов детства. В России подростковый возраст ограничивается 18 годами, в США к подросткам относятся лица до 21 года. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка ГЛЖ представляет собой важный фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой недостаточности [30, 31, 42].Непо-средственной причиной большинства смертельных исходов при тХПН у детей, как и у взрослых, является фатальная аритмия на фоне развившейся дилатационной [31] и особенно гипертрофической кардиомиопатии [20, 31] и/ или ускоренное развитие ишемической болезни сердца [33]. Смерть может также наступить в результате острого нарушения водно-электролитного баланса миокарда [20], как внеклеточного, так и внутриклеточного [31].По данным исследования S. McDonald и J. Craig [28], у детей с тХПН смерть наступала в результате остановки сердца - cамой частой причины смерти у этой категории детей [34], а также вследствие нарушения мозгового кровообращения, ишемии миокарда, отека легких, гиперкалиемии и других непосредственных причин. Второе место среди причин смерти после ССЗ, по результатам исследования S. McDonald и J. Craig, принадлежит инфекциям [28]. Дети с тХПН, в том числе перенесшие ТП, представляют собой группу риска по ССЗ, прежде всего по ГЛЖ, которая является причиной преждевременной смерти и в значительной степени определяет прогноз у этих больных.