THE ROLE OF HEALTH PROFESSIONALS IN MEETING THE CHALLENGES OF HEALTHCARE — RHEUMATIC AND MUSCULOSKELETAL DISEASES IN THE 21ST CENTURY

Full Text

Введение В то самое время, когда медицина развивает сферу дорогостоящих вмешательств, а фармацевтическая индустрия продолжает развивать широкий спектр потенциально более эффективных, но дорогих биологических препаратов для лечения многих длительно протекающих заболеваний, заметно растут контингенты возрастных и хронических больных. К 2050 году возраст 27 % жителей Европы превысит 65 лет, причем множество людей этой возрастной группы будут иметь, по меньшей мере, одно или более сопутствующих заболеваний [1]. Нагрузка на системы здравоохранения и социальной помощи в странах Запада породила необходимость апробации новых моделей, способных отвечать этим потребностям и, кроме того, находить решения проблем по улучшению исходов заболеваний и оптимизации рентабельности медицинской помощи. Ревматические и мышечно-скелетные заболевания (РМСЗ) распространены чрезвычайно широко и включают множество нозологических форм, причем многие из этих патологических состояний охватывают практически весь возрастной спектр жизни от самого молодого до самого преклонного возраста [2, 3]. Эта обширная группа патологии включает генетические, врожденные и приобретенные в ходе развития заболевания молодого возраста, мультисистемные аутоиммунные процессы (например, воспалительные формы артрита, болезни соединительной ткани и васкулит), патологию костей и позвоночника (остеопороз и боли в поясничной области), а также региональные и рассеянные боли и мышечно-скелетные повреждения. Ведущими симптомами этих патологических состояний, как правило, являются боль и функциональные ограничения. В Великобритании РМСЗ являются одной из ведущих причин заболеваемости и инвалидности, занимая следующее место после психиатрических заболеваний и расстройств. РМЗС оказывают значительное влияние не только непосредственно на больных, но и за счет ограничения их трудоспособности — на экономику в целом (прямые и непрямые расходы). В недавнем европейском докладе сделан вывод о том, что на РМСЗ расходуется 2% валового внутреннего продукта [4], а в других материалах отмечается, что длительные мышечные, костные и суставные проблемы представляют собой самые частые патологические состояния [5] (рис. 1). В то же время в тех странах, которые имели доступ к новым методам лечения, отмечено снижение нагрузки на здравоохранение [6]. Изменение демографических показателей приведет к увеличению частоты патологических состояний, часто встречающихся у лиц пожилого возраста, например — остеоартрита (ОА). Это вызовет определенное напряжение, как в профессиональной, так и в финансовой сфере, поскольку снизит доступность своевре менной диагностики и оказания специализированной медицинской (в том числе хирургической) помощи [7] Увеличение времени ожидания консультаций и доступа к новым методам лечения становится серьезной проблемой во всей Европе [8]. Одни страны сейчас борются с этой проблемой, а другие уже использовали возможности и ресурсы для внедрения инноваций и адаптации системы медицинской помощи, что позволило обеспечить населению экономически рентабельную медицинскую помощь с быстрым доступом к диагностике и лечению, всесторонне укомплектованную высококвалифицированными медицинскими кадрами [9]. Мультидисциплинарная бригада (МДБ) Начальный этап развития роли ПМР и действительное признание мультидисциплинарных бригад (МДБ) как компонента предоставляемой медицинской помощи начался в Европе в 1960-е годы и приобрел более широкий масштаб в 1980-е годы. Появление МДБ отчасти было связано с требованиями к медицинской рабочей силе, но в то же время и с необходимостью обеспечить полноценный доступ к медицинской помощи, например, в сельских или отдаленных регионах [10]. Со времени появления МДБ в 1980-х годах претерпели большие изменения, как непосредственное предоставление медицинской помощи, так и подготовка к практической деятельности ПМР. К числу профессиональных медиков, работающих в области РМСЗ, относятся медицинские сестры, физиотерапевты (ФТ), трудотерапевты (ТТ), ортопеды, психологи и фармацевты. Работая бок о бок с врачами и хирургами, ПМР составляют стержень мультидисциплинарной бригады. В дополнение к этому многие страны сейчас считают важным включить в мультидисциплинарную бригаду Катаракта Хронический бронхит, эмфизема Остеопороз Диабет Астма Хроническая тревога или депрессия Мигрень или частые головные боли Аллергия Гипертония (высокое артериальное давление) Длительные проблемы с мышцами, костями и суставами... 25% Рис. 1. Евробарометр 2007 — процентная доля респондентов, сообщивших о заболеваниях (в настоящее время или когда-либо в прошлом). Мышечно-скелетный статус здоровья в Европе (www.eumusc.net [2]) № 6, 2013 15 самого пациента. Представительство пациентов варьируется в разных моделях, включая организации пациентов, пациентов-экспертов и пациентов-исследователей. Включение социальных работников и других вспомогательных работников варьируется в разных странах с учетом объема предоставляемой помощи и национальной политики в области здравоохранения. ПМР, задействованные в области РМСЗ в Европе, имеют разный уровень базовой и специальной подготовки и работают в разных правовых рамках, определяющих сферу их практики. В настоящее время в Европе уделяется все большее внимание разработке рекомендаций для медицинской помощи через МДБ с учетом различий в квалификации медицинских работников в разных странах Европы, что отражено в недавних публикациях для физиотерапевтов и медицинских сестер [11, 12]. В общих чертах множество исследований высокого уровня было сосредоточено на научно-экспериментальных доказательствах для разных дисциплин в рамках МДБ, в результате которых были оценены принципы медицинской помощи при наиболее частых формах патологии (например, ОА, болях в спине, хронических болевых синдромах и воспалительных артритах, в частности — ревматоидном артрите (РА), где имеется наибольшая потребность в медицинской помощи через МДБ. Недавно в литературе были описаны нефармакологические подходы к тактике лечения при хронических мышечно-скелетных болях (например, использование психологической помощи), при ОА тазобедренного и коленного сустава, а также потребность в рабочей силе, задействованной в лечении РА и ОА. В этих публикациях были продемонстрированы эффективные методы лечения и даны рекомендации [13—15]. Большое количество собранных данных продемонстрировало положительные результаты и экономическую эффективность медсестринской помощи больным с воспалительными артритами, особенно с РА [7]. Исследования показали, что специально подготовленные медсестры или ПМР среднего звена могут оказывать больным столь же безопасную и эффективную помощь, что и врачи-ревматологи, предоставляя пациентам практически постоянный доступ к необходимой медицинской помощи [16, 12]. Специально подготовленные медсестры и ПМР среднего звена способны провести оценку состояния суставов, затребовать результаты мониторинга по данным рентгеновского обследования и мониторинга крови, определить тактику лечения болей, модифицировать схемы лечения и проводить внутрисуставные инъекции лекарств. Медицинские сестры в стандартном рабочем режиме дают пациентам советы по телефону и могут функционировать как первичная точка контакта для пациентов, получающих постоянную медицинскую помощь, а также осуществлять связь таких пациентов с другими членами МДБ. Роль ФТ заключается в работе с пациентами по достижению оптимальной функциональной способности и повышению качества жизни применительно к их заболеванию и клиническому состоянию. ФТ оценивает физикаль-ные, психологические, внешнесредовые и социальные аспекты, влияющие на способность больных проявлять нормальную активность при сбалансированном стиле жизни [17]. Работа ФТ направлена на то, чтобы пациенты могли адаптироваться к своей болезни и эффективно обслуживать себя. В последние годы деятельность ПМР среднего звена сфокусирована на научно обоснованных стратегиях адресной доставки медицинской помощи определенным группам пациентов, например, на когнитивно-поведенческих образовательных программах. Кроме того, фокус внимания сосредоточен на реабилитации, которая помогает пациентам поддерживать себя в активном состоянии или вернуться к участию в работе, достичь полной физической функциональности, для чего на основе оценки мышечно-скелетной системы используют специальные программы упражнений [18]. Программы реабилитации с помощью упражнений могут быть разработаны ФТ множеством способов (как на суше, так и в воде) для групповых или индивидуальных занятий. Физиологи, фармацевты, ортопеды, социальные работники и диетологи играют Рис. 2. Концептуальная модель помощи, центрированной на пациенте. 16 Российский медицинский журнал важную роль, являются неотъемлемыми членами МДБ, и при создании эффективной бригады этих специалистов нельзя упускать из виду. Добавленная ценность — помощь, центрированная на пациенте (ПЦП) Различия в доступе к мнению и лечению специалиста в высшей степени влияют на качество жизни пациентов и отдаленные исходы заболеваний. РМСЗ во многих случаях являются потенциально инвалидизирующими, требующими для достижения лучшего физического и психологического исхода ранней диагностики и незамедлительного целенаправленного и дорогостоящего лечения [9]. Установленная доказательная база в настоящее время признает необходимость решения физических и психологических проблем людей, предъявляющих жалобы на состояние своего здоровья. Адресное решение поведенческих и психологических проблем, особенно при неизлечимых хронических заболеваниях, является ключевым аспектом в оптимизации ресурсов медицинской помощи. Цель заключается в том, чтобы пациент больше не был "пассивным получателем помощи'", а получил возможность стать "активно вовлеченным в лечебный процесс и получить полномочия для управления своим заболеванием" [7]. Всемирная Организация Здравоохранения отстаивает принцип фокусирования внимания на обеспечении поведенческих вмешательств, самоуправления; подчеркивает ценность вмешательства пациента для достижения благоприятного исхода [1]. Действительно, с учетом потребности в большей эффективности медицинской помощи приходит понимание того, что информированный пациент в большей степени удовлетворен медицинской помощью и с большей вероятностью будет позитивно воспринимать схемы лечения и осуществлять самоконтроль [19]. Концептуальная модель помощи, центрированной на пациенте (ПЦП), и возможных последствий такой помощи показана на рис. 2. ПМЦ можно определить как "помощь, которая уважает индивидуальные предпочтения, потребности и ценности пациента, отвечает им и гарантирует, что клиническое решение будет включать ценности пациента". Члены МДБ могут вносить существенный вклад в поддержку клинициста в плане обеспечения ПЦП. Эффективно спланированные системы здравоохранения, которые способны обеспечивать хорошо управляемую ПМЦ, могут демонстрировать концептуально компетентную систему [19]. Способность предо ставлять инновационную помощь с использованием подхода ПЦП основывается на национальной политике здравоохранения, финансирующей новые направления работы и благоприятствующей им с использованием соответствующим образом подготовленных бригад медицинской помощи, способных обеспечить ПЦП. За последнее десятилетие многие развитые страны Запада рассматривают предоставление медицинской помощи при РМСЗ как специальную сферу деятельности, требующую экспертизы мульти-дисциплинарной бригады (МДБ). Ответ на вызовы с использованием инновационных подходов к медицинской помощи Очевидно, что предоставление медицинской помощи при РМСЗ улучшится, если мы сможем ответить на вызовы грядущих потребностей здравоохранения. Медицинские профессионалы в развитых странах борются за эту концепцию, и существует много разных путей адаптации к этим требованиям будущего. Однако, говоря о модернизации медицинской службы, необходимо учитывать некоторые важные факторы, к которым относятся: ♦ определение новых моделей медицинской помощи с быстрым доступом к раннему лечению; ♦ определение маршрута пациента в системе здравоохранения (с идентификацией ненужных этапов и лишнего времени ожидания); ♦ обеспечение центрированного на пациенте подхода к помощи, который поощряет больных людей активно участвовать в лечении их хронических заболеваний; ♦ оптимизация рабочей силы и навыков персонала для обеспечения эффективной и адекватной медицинской помощи. Модели улучшения предоставляемой медицинской помощи с использованием ПМР Роль профессиональных медицинских работников среднего звена может заключаться или в добавлении некоторых новых услуг, которые ранее не были представлены в обычном стандарте медицинской помощи (например, выделение дополнительного времени для просвещения пациентов об их заболеваниях), или в активном проведении мероприятий, которые ранее выполнялись только врачами (например, стандартная оценка активности заболевания, включающая учет пораженных суставов). Пересмотр роли ПМР среднего звена может быть результатом: ♦ Усовершенствования: расширение навыков и компетенции ПМР среднего звена в специфических профессиональных группах ♦ Замещения: замена одного профессионала на другого ♦ Делегирования: передача функций по оказанию медицинской помощи от ПМР высшего звена работникам менее высокого уровня в рамках одной и той же медицинской специальности Рис. 3. Схема потенциальных движущих сил и барьеров на пути внедрения новой роли ПМР среднего звена [10]. № 6, 2013 17 ♦ Инновации: введение нового типа профессионалов или новых путей оказания медицинской помощи. Доклад фонда здравоохранения [10], рассматривающий пересмотр ролей профессионалов и улучшение качества медицинской помощи, наметил еще один путь позитивных изменений в медицинской службе, основанный на: ♦ Переносе — перемещении оказываемой медицинской помощи из одной системы здравоохранения в другую ♦ Настройке — изменении места оказания помощи без замены профессионалов ♦ Взаимодействии — использовании ресурсов врачей/ ПМР для обучения и поддержки других медицинских профессионалов ♦ Дополнении: расширении сферы услуг в рамках той же системы здравоохранения (рис. 3). Научно обоснованное использование профессионалов здравоохранения и модернизация службы Оптимизация использования ресурсов и улучшение исходов заболеваний для пациентов являются ключевыми индикаторами при рассмотрении вопроса о модернизации медицинской службы с использованием подхода МДБ [20, 9]. Для осуществления консультаций типа Patient-Physi-cian Communication (коммуникация пациента с врачом) и оптимизации высоко оцениваемых по стоимости медицинских ресурсов, ПМР среднего звена обычно помогают врачам в оценке, лечении и просвещении пациентов по их заболеваниям, разъясняют риск и выгоды при выборе вариантов лечения и помогают пациентам участвовать в процессе лечения, включая более широкий круг их социальных и психологических потребностей [21]. Поскольку современная медицинская помощь включает ПЦП, очевидно, что требуется дальнейшее наблюдение для развития служб, способных обеспечить неизменно высокое качество помощи для всех, используя структурированный подход, который улучшает маршруты перемещений пациентов в системе здравоохранения [22]. Дальнейшее наблюдение за оказанием помощи пациентам с РА или ОА поможет выявить возможности сокращения ненужных затрат в системе, уменьшения времени лишних ожиданий и снижения неэффективного использования ресурсов. Заключение В короткой статье невозможно представить исчерпывающий обзор по экспертной оценке МДБ или доказательную базу по их вкладу в оптимизацию медицинской помощи для улучшения исходов заболеваний. Стремление к написанию этой статьи основывалось на желании представить строгое рациональное обоснование необходимости адаптации медицинской помощи при РМСЗ, отходя от традиционных моделей здравоохранения и приближаясь к новаторским подходам, которые могут улучшить результаты лечения для пациентов и стать экономически выгодной альтернативой за счет использования правильной клинической экспертизы в нужное время и в нужном месте. По существу, модернизация службы и планирование рабочей силы могут дать возможность компетентным специалистам из числа ПМР среднего звена эффективно управлять ресурсами и предоставлять пациентам эффективную и безопасную помощь, способную улучшить исходы лечения и дать новый клинический опыт решения проблем, связанных с ростом удельной численности пожилого населения, отягощенного хроническими заболеваниями [4].

About the authors

S. M Oliver

Email: sue@susanoliver.com

References

Supplementary files