The concept of improvement of quality of skilled medical care to victims of road accidents in conditions of multitype hospital

Full Text

В структуре смертности от внешних причин дорожнотранспортные происшествия (ДТП) занимают 3-е место. По статистике за 2011 г. среди погибших от ДТП пешеходы составляют 43,1%. Исследования, проведенные в Европе, показали, что 2/3 пешеходов получают травмы в результате лобового удара, 16,0% - от других частей автомобиля, 23,0% - жертвы столкновений с другими транспортными средствами. При ДТП 50% смертей наступает в течение нескольких минут после ДТП. Программы, разработанные Минздравсоцразвития России, направленные на улучшение оказания первой помощи на догоспитальном этапе, за счет целевых инвестиций и оптимизации помощи только за 2009 г. позволили снизить смертность от ДТП на 14,8%. Этап госпитальной помощи остается пока на уровне дискуссий, нет четкого определения временного промежутка, ограничивающего объем мероприятий по спасению жизни пострадавшего в ДТП с тяжелой политравмой. На примере работы травматологической службы ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы рассмотрим основные пути совершенствования помощи пострадавшим в ДТП на уровне стационара. В период с 2009 по 2011 г. число пострадавших, получивших травму в результате ДТП, выросло на 1,3%. По нашим клиническим данным, доля сочетанной травмы у пострадавших в результате ДТП, доставленных в клинику в этот период, достигла приблизительно 70%. Частота повреждений различных частей тела в результате ДТП у поступивших в ГКБ № 1 в 2010 г. и госпитализированных в стационар на 100 пострадавших была такой: голова - 90,0, шея - 1,7, грудь - 41,0, живот - 17,0, таз - 30,0, конечность - 76,7. Опыт работы и анализ более чем 1000 историй болезни таких пострадавших, помощь которым была оказана в нашей клинике, позволил определить основные пути улучшения стационарной по мощи на современном этапе, среди которых нами выделены приоритетные направления ее совершенствования: • максимальное приближение стационара к месту происшествия; • определение минимума диагностических мероприятий для постановки точного диагноза и исключения тяжелых ошибок при их осуществлении; • сведение к минимуму этапности и сроков оказания всех видов хирургической помощи; • определение четкого временного промежутка после травмы, за который должен быть оказан оптимальный объем этой помощи; • возможность выполнения раннего остеосинтеза у таких пострадавших; • методы этого остеосинтеза (накостный, интрамедул-лярный, использование аппаратного остеосинтеза) и последовательность оперативного лечения. Следует остановиться на каждом из указанных направлений подробнее на примере анализа работы экстренной службы ГКБ № 1. Территория и расположение клиники позволяют принимать значительное число пострадавших. Расположение ее на одном из крупных проспектов столицы, Ленинском, и наличие на территории подстанции скорой медицинской помощи делает возможным достаточно быструю доставку пострадавших в стационар. Немаловажен и тот факт, что в состав ежедневной дежурной бригады травматологического корпуса входит бригада хирургов, нейрохирургов, офтальмологов, оториноларингологов, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, травматологов. В состав травматологической бригады по оказанию экстренной круглосуточной медицинской помощи входят ответственный травматолог, который контролирует в целом работу корпуса по оказанию экстренной помощи, решая при этом как тактические, так и организационные во 10 Российский медицинский журнал просы, два врача операционного блока, врач-травматолог приемного отделения, травматолог по лечению больных, уже находящихся в стационаре. Отметим, что за последние 5 лет квалификация специалистов, входящих в состав дежурной бригады травматологов, значительно выросла. Так, среди врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь, 9 кандидатов медицинских наук, 9 врачей высшей и первой категории, 5 сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, владеющих в полном объеме всеми методами современного остеосинтеза. Такой кадровый подход в полной мере обеспечивает реализацию основных принципов, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДПТ, детальную отчетность действий при тактической оценке ситуации у каждого конкретного пострадавшего с тяжелой поли- и сочетанной травмой. В настоящий момент в клинике принята следующая тактика: минимум транспортировки - обследование пациента всеми специалистами в условиях реанимационного зала. Если в приемный покой все же доставлен больной, у которого нарушение жизненно важных функций еще не очевидно, но обстоятельства травмы и предварительный осмотр позволяют предположить тяжелое течение травматической болезни, то его сразу направляют в реанимационный зал, где проводится обследование и лечение. В реанимационном зале есть все необходимое для выполнения таких лечебных и диагностических мероприятий, как интубация оротрахеальная или назотрахеальная, трахеостомия, катетеризация периферических или центральных вен, торакоцентез, лапароскопия, люмбальная пункция, наложения скелетного вытяжения. За последние 5 лет в нашей клинике все пострадавшие в результате ДТП независимо от тяжести травмы обязательно осматриваются тремя специалистами одновременно: травматологом, нейрохирургом и хирургом. При этом, помимо рентгенологических исследований, всем пациентам сразу при поступлении выполняется УЗИ органов брюшной и грудной полости, КТ головного мозга. Если при рентгенологическом исследовании выявляются повреждения костей таза или тяжелые внутрисуставные повреждения коленного, локтевого, плечевого, голеностопного суставов, то сразу при поступлении выполняется КТ соответствующих сегментов, а с недавнего времени при необходимости и МРТ суставов. В обязательном порядке всем больным выполняется ЭКГ, пациенты старше 65 лет и с отягощенным соматическим анамнезом осматриваются терапевтом. При оказании первой медицинской помощи выделяется понятие «золотой час», как время, в течение которого наиболее реально спасти жизнь тяжелым пострадавшим на доврачебном этапе. На этапе стационарного лечения понятие временного промежутка до сих пор не лимитировано, нет четкой стандартизации полного объема медицинских мероприятий, которые обязаны провести уже квалифицированные специалисты стационара [3]. В I полугодии 2012 г. госпитализировано после ДТП более 285 человек (р < 0,01), из них с сочетанной травмой 149, проведено более 200 оперативных вмешательств (p < 0,05), в том числе при множественной травме 5, при сочетанной травме 130, при нейротравме 12. Из числа пострадавших умерли в стационаре в течение 7 сут 2 человека, в течение 30 сут один. Переломы таза стабилизировали с помощью С-рамы или аппаратов внешней фиксации. С-рама использована у 25 пациентов, аппарат внешней фиксации для переднего полукольца таза - у трех. Основным критерием выбора методов остеосинтеза конечностей была тяжесть травматического шока и наличие сопутствующих повреждений (тупой травмы живота, черепно-мозговой травмы). При травматическом шоке 3-й степени, при тяжести травмы по шкале TS не более 7 баллов, при внутрибрюшном кровотечении и тяжелой травме грудной клетки предпочтение отдавалось методам наружной фиксации стержневыми аппаратами как более быстро выполняемой методике стабилизации. При этом основная цель такого остеосинтеза не репозиция, а именно стабилизация повреждения. Так, наложение стержневого аппарата при поперечном осколь-чатом переломе костей голени занимает 15-25 мин. Аппараты внешней фиксации использованы для стабилизации конечностей у 137 пациентов с тяжелой сочетанной травмой. У 19 больных выполнялся остеосинтез одномоментно с лапаротомией и трепанацией черепа, так как методика наложения стержневого аппарата подразумевает минимальную кровопотерю. Если состояние пациента стабильно, гемодинамические показатели компенсированы, то использовался интрамедуллярный остеосинтез, для выполнения которого в нашей клинике применялись стержни с блокированием, что позволило получить стабильную фиксацию и точную репозицию на любом уровне. Интрамедуллярный остеосинтез был использован у 22 пациентов. При наличии у одного пациента нестабильных переломов верхней и нижней конечности выполнено одноэтапное вмешательство на двух сегментах параллельно двумя бригадами травматологов (12 больных). Таким образом, выполнение раннего остеосинтеза крупных сегментов, введенного в нашей клинике, за последние годы привело к существенному сокращению длительности госпитализации и снижению летальности, о чем говорят статистические данные, что особенно актуально при сегодняшней экономической ситуации и ведет к сокращению бюджетных расходов на лечение этих пациентов. Так, если в 1994 г. длительность госпитализации в травматологическом отделении была 16 койко-дней, то в 2004 г. - 13,8, в 2009 г. - 13,4, а в 2012 г. - 9,8. Летальность в 2010 г. была 1,17, в 2012 г. снизилась до 0,3. Основываясь на этих данных, мы считаем, что всем пациентам с поли- и сочетанной травмой должна производится стабилизация крупных сегментов путем остеосинтеза в 1-е сутки с момента поступления после соответствующих реанимационных мероприятий и стабилизации жизненных функций (гемодинамики). Отказ от активной тактики должен быть четко обоснован на консилиуме специалистов - реаниматолога, анестезиолога, ответственного травматолога, а также ответственного врача другой специальности (хирург, уролог, нейрохирург); должен быть решен вопрос о том, какая патология является в каждой конкретной ситуации превалирующей.

About the authors

Aleksandr Vasil'evich Skorogliyadov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Ministry of Health of Russia

Maria Vasil'evna Liyadova

The N.I. Pirogov municipal clinical hospital №1

Email: mariadoc1@mail.ru

Andrey Petrovich Ratiyev

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Ministry of Health of Russia

References

Supplementary files