The prognosis of development of sepsis in puerperae with syndrome of systemic inflammation reaction

Full Text

Сепсис по-прежнему остается актуальной проблемой современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и высокой летальности пациентов (от 30 до 70%) [2, 4]. Основные очаги инфекции при септических состояниях в акушерстве - матка при осложненном аборте и послеродовом эндометрите, молочные железы при мастите, послеоперационная рана при ее нагноении [1] . Факторами риска развития септических осложнений являются наличие иммунодефицитных состояний, очагов хронической инфекции (прежде всего урогенитальный тракт), сахарного диабета, оперативные вмешательства (кесарево сечение), внебольничный инфицированный аборт, преждевременные роды, кровопотеря, геморрагический шок, анемия, внутриматочные манипуляции, пре- эклампсия и эклампсия, HELLP-синдром [1, 4, 5, 10]. Проблема прогнозирования развития сепсиса активно обсуждается в современной литературе. Для его диагностики используется классификация FCCP/SCCM, согласно которой данный диагноз устанавливается при присоединении к признакам синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) верифицированного очага инфекции [13]. Также может помочь определение содержания в крови прокальциотонина, но нельзя забывать, что его уровень может повышаться и при генерализованных формах туберкулеза и вирусных инфекциях [7]. Недостатками этих способов является то, что они имеют диагностическое, а не прогностическое значение. Предлагалось у хирургических больных ежедневно в течение первых трех послеоперационных суток определять активность фактора Виллебранда и при его повышении более 140% прогнозировать развитие сепсиса [9]. К перспективным маркерам сепсиса можно отнести также триггерный рецептор, экспрессируемый на мие- лоидных клетках - sTREM (triggering receptor expressed on myeloid y cells) [2, 7, 18]. Но все указанные методики являются технически сложными, они не могут стать рутинной практикой. Поэтому потребность в поиске легко воспроизводимого и быстро определяемого раннего предиктора развития сепсиса сохраняется. Ранними предикторами развития сепсиса могут быть гемостазиологические параметры. Это обусловлено тем, что патофизиологические механизмы развития ССВР и ДВС-синдрома едины [16]. Происходят синтез и выделение тканевого фактора (ТФ) и активация сосудистого эндотелия под влиянием воспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОa [14]. Это приводит к изменению антикоагулянтного состояния сосудистой стенки на протромбогенное, дополнительной активации синтеза ТФ, цитокинов, факторов, активирующих тромбоциты [19]. В результате длительного напряжения системы гемостаза развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) с дефицитом факторов свертывания и тромбоцитопенией, что в свою очередь способствует тканевому повреждению и развитию органной дисфункции. Цель исследования - выявить прогностические ге- мостазиологические маркеры вероятности прогрессирования ССВР в сепсис у родильниц. Выполнено комплексное исследование 55 пациенток в возрасте от 19 до 43 лет с ССВР, находившихся в отделениях анестезиологии и реанимации (ОАР) ККБ № 2 г. Краснодара в 2010-2013 гг. Все пациентки имели факторы риска развития сепсиса (преэклампсия, эклампсия - 22 родильницы, кровотечение, геморрагический шок - 11, метроэндометрит - 10, уроинфекция - 5, прочие факторы риска - 7 пациенток), но он, согласно критериям РАСХИ [8], был диагностирован только у части родильниц. У всех пациенток интенсивная терапия септических состояний осуществлялась с учетом современных рекомендаций [15]. Изучение параметров гемостаза проводилось к концу первых суток нахождения пациенток в ОАР. Выполнялись следующие биохимические тесты: 1) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); 2) протромбиновое время (ПТВ); 3) коцентрация фибриногена в плазме крови; 4) количество тромбоцитов; 5) протамин-сульфатный тест для определения уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Для комплексной оценки состояния системы гемостаза использовался тромбоэластогроф TEG 5000 фирмы Haemoscope (США). Определялись следующие расчетные величины: R - время с момента, когда образец был помещен в анализатор, до момента образования первых нитей фибрина, этот показатель примерно соответствует времени свертывания крови и характеризует в основном фазу генерации кровяного тромбопластина и появления тромбина в количестве, достаточном для перехода фибриногена в фибрин; K - время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка; МА - максимальная амплитуда, характеризующая максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов и отображающая максимальную прочность сгустка; LY 30 - изменение площади под кривой тромбоэластограммы в течение следующих за достижением максимальной амплитуды 30 мин по отношению к площади под кривой тромбоэластограммы без признаков лизиса. Также исследовались биохимические параметры крови - аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдего- дрогеназа (ЛДГ), общий билирубин, креатинин, мочевина, альбумин, уровень электролитов, гликемии; показатели общего анализа крови - количество тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина и гема- токрит. Проводился комплексный мониторинг состояния пациенток, включающий пульсоксиметрию, ЭКГ, термометрию, уровни неинвазивного и инвазивного артериального давления, капнографию. При диагностике коагулопатий использовали: 1) алгоритм дифференциальной диагностики приобретенных коагулопатий [8]; 2) рекомендации Международного общества по тромбозам и гемостазу по диагностике и интенсивной терапии ДВС-синдрома [11]; 3) выделение варианта течения ДВС-синдрома в зависимости от признаков превалирования активации коагуляционного или фибринолитического звеньев гемостаза [17]. Полученные значения подвергались двухэтапному статистическому анализу. Первый этап статистического анализа включал определение взаимосвязи зарегистрированных показателей и развития сепсиса при помощи ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимой корреляция считалась при р<0,05. Изучая корреляционные связи между различными переменными, можно Таблица 1 Клинико-лабораторные критерии ССВР у пациенток (Ме (25-й-75-й перцентили) Критерии ССВР Поступление Конец 1-х суток Конец 2-х суток 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа SOFA, баллы 2,4 (2,2-5,0) 2,2 (2,0-4,1) 3,2 (2,7-6,0) 2,8 (2,2-5,3) 3,0 (2,6-5,8) 2,6 (2,1-4,7) Температура тела, °С 37,8 (37,4-38,5) 37,2 (37-37,4) 37,6 (37,3-38,1) 37,4 (37,1-37,6) 38,0 (37,6-38,2)* 37,0 (36,9-37,2) ЧСС в минуту 86,2 (81,4-92,5) 88,4 (82,8-92,5) 85,4 (75,4-90,5) 83,5 (80,7-85,6) 91,7 (88,1-95,4) 82,6 (79,4-84,3) Лейкоциты, тыс/мкл 12,8 (12,1-15,1) 12,9 (11,5-14,8) 14,2 (12,1-15,6) 12,6 (11,4-14,3) 16,4 (15,1-17,5)* 11,6 (10,1-12,6) С-реактивный белок, мг/л 104,2 (97,1-125,3) 107,6 (90,2-116,3) 106,2 (98,3-132,5) 105,7 (88,3-115,3) 115,3 (106,4-129,6) 98,7 (82,8-112,3) Примечание. * - р < 0,05 по критерию Манна-Уитни между соответствующими показателями двух групп. Корреляционная взаимосвязь между параметрами системы гемостаза и прогрессированием ССВР в сепсис у родильниц Параметр Коэффициент корреляции Тромбоциты, тыс/мкл 0,288* АЧТВ, с 0,069 ПТВ, с 0,474* Фибриноген, г/л -0,107 РФМК, мг/дл 0,106 ТЭГ, R, мин 0,161 ТЭГ, К, мин 0,246 ТЭГ, МА, мм 0,564* ТЭГ, LY 30, % -0,059 Примечание. * - р < 0,05 на основании коэффициента ранговой корреляции Спирмена; ТЭГ - тромбоэластограмма. Таблица 3 Результаты многофакторного регрессионного анализа Показатель Коэффициент регрессии (b) Достоверность (b) ТЭГ, R, мин -0,18 0,189 ТЭГ, К, мин 0,048 0,791 ТЭГ, МА, мм -0,652 0,033 ТЭГ, LY 30, % 0,121 0,200 Тромбоциты, тыс/мкл 0,045 0,72 АЧТВ, с 0,113 0,336 ПТВ, с 0,275 0,033 Фибриноген, г/л -0,11 0,412 РФМК, мг/дл 0,185 0,136 Скорректированный R2 = 0,67829145 говорить о том, что изменение одной величины однонаправленно или разнонаправленно сопровождает изменения другой величины, но не доказывает причинно-следственной взаимосвязи [6]. Второй этап статистического анализа выполнялся при помощи программы Statistica 6.1. и включал многофакторный регрессионный анализ [3, 6]. В результате ретроспективного анализа пациентки разделены на 2 группы: 1-я группа (п = 35) - родильницы, у которых на 2-3-и сутки после родоразрешения был диагностирован сепсис; 2-я группа (п = 20) - пациентки без трансформации ССВР в сепсис. Оценка межгрупповых отличий проводилась непараметрическим критерием Манна-Уитни. В табл. 1 представлены значения клинико-лабораторных критериев ССВР, а также тяжесть состояния по шкале SOFA у пациенток обеих групп. На момент поступления группы не различались между собой по степени выраженности критериев ССВР, схожей была и балльная оценка тяжести состояния родильниц 1-й и 2-й групп. И только к концу 2-х суток отмечалась достоверная разница между группами по температурной реакции и уровню лейкоцитов. Не получено статистически значимых корреляционных взаимосвязей между вышеотмеченными клиниколабораторными критериями и фактом прогрессирования системной воспалительной реакции в сепсис. На следующем этапе статистического анализа изучена корреляционная связь между прогрессированием ССВР в сепсис и исходными значениями гемостазиоло- гических параметров. Выявлена обратная сильная связь с параметром тромбоэластограммы МА, характеризующим плотность образующегося сгустка; прямая связь средней силы со значениями ПТВ, характеризующим напряжение внешнего пути свертывания крови; обратная слабая связь с уровнем тромбоцитов (табл. 2). Полученные данные совпадают с литературными. Так, например, известно, что тромбоцитопения является не просто результатом развития септического процесса, но и сама играет непосредственную роль в развитии сепсиса и является неблагоприятным прогностическим критерием заболевания [12]. Корреляция между развитием сепсиса и уровнем ПТВ обусловлена тем, что прогрессирование септического процесса сопряжено с потреблением активированных факторов свертывания, отображением чего и является удлинение ПТВ. В последующем был проведен регрессионный анализ, который дал возможность прогнозировать одну зависимую переменную (наличие сепсиса) по другим независимым переменным (прогностическим факторам). Значимость и направленность факторов определяли по полученным, статистически значимым коэффициентам регрессии (b-коэффициент). По результатам многофакторного регрессионного анализа (табл. 3) среди качественных параметров, наиболее прогностически значимым фактором риска перехода ССВР в сепсис является показатель МА (b=0,652; р<0,033). Также прогностически значимым может быть ПТВ (b=0,275; р<0,033). Важна оценка окончательного значения скорректированного R2. В настоящем исследовании R2 = 0,678. Это достаточно хорошее значение, показывающее, что построенная регрессия объясняет 67,8% случаев перехода ССВР в сепсис в выборке. В проведенном исследовании наиболее высокие коэффициенты корреляции и регрессии выявлены для показателя МА тромбоэластограммы. Это вполне закономерный факт потому, что данный параметр является интегральным отображением функционирования всей системы гемостаза. Формирование рыхлого сгустка, являющееся суммарным следствием и дефицита факторов свертывания, и тромбоцитопении, и компенсаторного гиперфибринолиза [17], наиболее четко коррелировало с прогрессированием ССВР в сепсис. Таким образом, тромбоэластография является оперативным и удобным методом прогнозирования прогрессирования ССВР в сепсис, что может способствовать ранней упреждающей и целенаправленной терапии воспалительных осложнений. Также прогностически ценен показатель биохимической коагулограммы ПТВ, отображающий нарастающий при развитии сепсиса дефицит факторов свертывания. Прогностическими гемостазиологическими маркерами прогрессирования ССВР в сепсис являются параметр ТЭГ МА, который характеризует плотность образующегося сгустка, а также ПТВ, указывающее на напряжение внешнего пути свертывания крови.

About the authors

Grigorii Artemovich Penjoyan

The Kuban state medical university; The Krai hospital No. 2 of Minzdrav of Krasnodar krai

350063, Krasnodar, Russia

Irina Nikolaevna Prokhorova

The Kuban state medical university; The Krai hospital No. 2 of Minzdrav of Krasnodar krai

350063, Krasnodar, Russia

Valerey Petrovich Muzytchenko

The Kuban state medical university; The Krai hospital No. 2 of Minzdrav of Krasnodar krai

350063, Krasnodar, Russia

Sergey Vasilyevich Sinkov

The Kuban state medical university; The Krai hospital No. 2 of Minzdrav of Krasnodar krai

350063, Krasnodar, Russia

Igor Borisovich Zabolotskih

The Kuban state medical university; The Krai hospital No. 2 of Minzdrav of Krasnodar krai

Email: pobeda_zib@mail.ru
350063, Krasnodar, Russia

References

Supplementary files