The technique of local negative pressure in treatment of purulent septic complications of endocorrection of scoliosis

Full Text

Сколиоз — одно из весьма распространенных и социально значимых заболеваний, частота его встречаемости колеблется от 1,2 до 20%, в среднем по России составляет 7,2% [1—6]. Гиппократ применял деревянные шины для исправления сколиоза, а Амбруаз Паре предлагал использовать железный аппарат [7]. Хирургические методики лечения сколиоза стали применяться с 1839 г. (миотомия Герена), в 1924 г. был впервые выполнен задний спондилодез, а в течение последних более чем 50 лет предложено множество различных металлических эндокорректоров, на сегодняшний день насчитывающих уже 3 поколения [5, 8]. Процент гнойно-септических осложнений (ГСО) хирургического лечения сколиоза в Северной Америке и Европе довольно значителен — от 0,5 до 11,9% по данным различных авторов [9, 14]. В России процент осложнений хирургического лечения сколиоза по данным А.И. Кис-лова и соавт. [15] составляет 11,8—57%, при применении пластинчатых эндокорректоров — 2,3% [5]. Повторные вмешательства, заключающиеся в дебрид-менте, санации, вторичном закрытии раны не всегда эффективны: рецидив гнойно-воспалительного процесса возникал у 60—66% пациентов [9, 11]. Большинство авторов операцией выбора в случае развития поздних ГСО считают удаление эндокорректора [10, 11, 14, 16, 17]. Ряд авторов из США описывают высокую эффективность применения метода вакуум-ассистированных повязок (Vacuum-assisted closure, VAC®-therapy) в лечении ГСО эндокоррекции сколиоза без удаления эндокорректора [18—20]: отсутствие рецидива гнойно-воспалительного процесса у всех пациентов в сроки от 6 до 12 мес. Этот метод, называемый в Европе методом лечения ран отрицательным давлением (Negative pressure wound therapy, NPWT), заключается в использовании в ране локального отрицательного давления — ЛОД (Topical negative pressure, TNP). ЛОД улучшает течение всех стадий раневого процесса, что приводит к ускорению заживления раны [21, 22]. В литературных источниках нами обнаружены следующие механизмы воздействия ЛОД на рану: — активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе биологически активных веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксных металлопротеаз и продуктов их распада); — сохранение и поддержание влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибрино-лиз и способствующей нормальному функционированию факторов роста [23]; — ускорение бактериальной деконтаминации тканей раны [24—26]; — снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта; — усиление местного кровообращения [25, 27]; — деформация раневого ложа и уменьшение площади раны [23, 28—30]; — раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, однако это стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани [31]; в итоге улучшается тканевая оксигенация. В литературе можно найти упоминания о применении ЛОД при самой различной патологии: при острой травме, ранах различного генеза, термических поражениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, диабетической сто 30 Российский медицинский журнал Рис. 1. Клинический пример 1. Пациентка У, 30 лет, свищ, связанный с блоком крепления конструкции. а, б — этапы иссечения свища; в, г — этапы наложения вакуум-ассистированной повязки; д, е — ушивание раны после снятия вакуум-ассистированной повязки; отсутствие рецидива в течение 6 мес. пе, лимфостазе; ЛОД применяют в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несосто ятельности кишечных анастомозов и абсцессах малого таза [22, 32—34]. В качестве компонентов современной повязки для ЛОД используют одноразовые стерильные расходные № 1, 2014 31 Рис. 2. Клинический пример 2. Пациентка М., 21 год, тотальная перипротезная флегмона, связанная с металлоконструкцией. а — рана после удаления конструкции; б, в — этапы наложения ваку-ум-ассистированной повязки; г, д — ушивание раны после снятия ва-куум-ассистированной повязки; е — отдаленный результат через 3 мес; отсутствие рецидива в течение 14 мес. материалы. К ним относятся биосовместимая пенополиуретановая губка, адгезивное пленочное покрытие и дренажный порт специальной конструкции, непосредственно связанный с системой дренажей и емкостью для сбора раневого отделяемого. В качестве источника вакуума используются аспираторы, обеспечивающие создание и поддержание отрицательного давления в широких пределах — от 0 до 250 мм рт. ст. В настоящее время такие аппараты способны поддерживать как постоянный, так и прерывистый режим воздействия отрицательного давления на рану посредством электронной системы контроля и обеспечивают высокий уровень безопасности проводимого лечения как у лежачих так и у активных пациентов. Целью настоящего исследования является изучение клинической эффективности метода ЛОД в лечении ГСО эндокоррекции сколиоза. За период с 2005 по 2012 г. в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗ г. Москвы было пролечено 48 пациентов с ГСО после коррекции сколиоза. Мужчин было 10, женщин — 38. Возраст больных составил варьировал от 16 до 43 лет (средний возраст составил 22,9 ± 0,9 года), сроки после коррекции сколиоза — от 1 мес до 7 лет, характер осложнений — от единичного свища, свя 32 Российский медицинский журнал занного с одним блоком крепления, до тотального нагноения по всей длине конструкции с тяжелым сепсисом и вторичным менингитом. При выборе хирургической тактики ориентировались на объем гнойного очага, выраженность системной воспалительной реакции и сроки после коррекции сколиоза. При единичных свищах, связанных с одним блоком крепления, прибегали к иссечению свища и удалению причинного блока с наложением первичного шва. При наличии нескольких несвязанных мест нагноения, локальном флегмонозном процессе производилось вскрытие очага, дебридмент и наложение вакуум-ассисти-рованных повязок с последующей их сменой через каждые 3—5 дней; при сокращении объема раны и закрытии металлоконструкций грануляционной тканью накладывались вторичные швы. При наличии множественных свищей и при тотальном нагноении производилось удаляли все металлоконструкции, выполняли тщательный дебридмент, устанавливали двойную встречную дренажно-промывную систему по обе стороны от остистых отростков в ложа конструкции, производили пластику раневого дефекта поэтажными швами. У 29 пациентов произведено удаление конструкции с пластикой раневого дефекта, у одного после удаления устанавливалась вакуум-ассистированная повязка; у 11 пациентов — удаление причинного блока, в том числе у двух после удаления применялся метод ЛОД; у 6 больных после иссечения свища применялся метод ЛОД с сохранением всех элементов эндокорректора; двое больных отказались от оперативного вмешательства. Ни в одном случае при удалении конструкции с пластикой раневого дефекта не было отмечено несостоятельности швов или нагноения ран; при удалении блока крепления у больных без применения ЛОД у 3 из них наблюдалось повторное нагноение в сроки от 1 мес до 1 года; во всех применения ЛОД (9 пациентов) удалось добиться купирования гнойно-воспалительного процесса и закрытия раневого дефекта и в 8 случаях — сохранения конструкции, рецидивов не было выявлено в сроки от 6 мес до 5 лет. Клинические примеры (1 и 2) применения ЛОД в лечении ГСО эндокоррекции сколиоза представлены на рис. 1 и 2. Сделать вывод об эффективности использования ЛОД в лечении ГСО эндокоррекции сколиоза можно, оценив частоту рецидива среди всех наблюдавшихся пациентов: ни одного рецидива после ЛОД в сроки от 6 мес до 5 лет и 33,3% повторных гнойно-воспалительных процессов в сроки от 1 мес без применения метода. Обсуждая значимость сохранения эндокорректора в течение длительного периода, чтобы состоялся спондило-дез и не произошло потери коррекции, развития болевого синдрома и снижения качества жизни пациента, и в то же время необходимость купирования гнойно-воспалительного процесса, следует отметить эффективность такого метода лечения, как ЛОД. Что касается экономического эффекта ЛОД, то он очевиден, так как вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок. Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала [32—36]. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала снижает риск контаминации раны госпитальными штаммами микроорганизмов [26], что является дополнительной профилактикой внутрибольничных инфекций. Полученный опыт позволил нам сделать следующие выводы о целесообразной тактике лечения больных с ГСО эндокоррекции сколиоза: — при стабильности эндокорректора — использование методов лечения, направленных на его сохранение и ликвидацию гнойно-воспалительного процесса; — при нестабильности эндокорректора, переломе пластин — его удаление, использование методов лечения, направленных на ликвидацию гнойно-воспалительного процесса, и замещение дефектов и пластика мягких тканей; — в комплексе методов лечения ГСО эндокоррекции сколиоза наибольшего внимания заслуживает метод локального отрицательного давления.

About the authors

V. N Obolenskiy

Email: gkb13@mail.ru

References

Supplementary files