Роль вегетативной дисфункции в патогенезе различных форм синдрома диабетической стопы

Полный текст

Лечение осложнений сахарного диабета требует значительных финансовых затрат и имеет большую медико-социальную значимость [1—6]. Поражение нижних конечностей (нейропатия, ангиопатия) диагностируется до 60% случаев у больных сахарным диабетом [7—9]. Одним из наиболее грозных осложнений является синдром диабетической стопы. В Международном соглашении по диабетической стопе принято определение синдрома диабетической стопы как комплекса анатомофункциональных изменений стопы у больного сахарным диабетом, связанного с диабетической нейропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются гнойно-некротические процессы [10]. Ведущими в патогенезе диабетической стопы являются нарушения иннервации и микроциркуляции, которые легли в основу классификации с выделением нейропатической, ишемической и смешанной форм заболевания. Для нейропатической формы характерны костно-суставные поражения (уплощение сводов стопы, формирование молоткообразных, клювовидных пальцев, стопы Шарко, развитие остеомиелита различных отделов и т.д.). Развитие же патологического процесса по ишемическому типу приводит к необходимости выполнения высокой ампутации с последующей инвалидизацией [11]. Соответственно, и медико-социальная реабилитация включает различные составляющие части. Объемный кровоток зависит от вегетативного тонуса стенки сосуда и коллоидно-осмолярных свойств крови [12]. Сосудистый тонус формирует симпатическая система. В поддержке коллоидно-осмолярного равновесия в большей степени участвует парасимпатическое звено вегетативной нервной системы. Формирование капилляро-трофических нарушений зависит от вегетативного дисбаланса. Одним из информативных критериев выявления активности считают спектральный анализ кардиограммы. Показатель вагосимпа-тического баланса позволяет определить не только тип вегетативной дисфункции, но и патогенетическую форму синдрома диабетической стопы. Целью исследования является установление корреляционной зависимости между типом вегетативной дисфункции и формой синдрома диабетической стопы. Материалы и методы Спектральный анализ кардиограммы проводили у 46 лиц в возрасте 36—74 лет. Диагноз синдрома диабетической стопы диабета устанавливали на основании клинических данных и лабораторных показателей (гликемия, глюкозурия, гликозилиро-ванный гемоглобин, С-пептид). Ишемический компонент определяли как совокупность субъективных и объективных данных (боли, усиливающиеся при ходьбе, похолодание нижних конечностей, местные изменения, ультразвуковая допплерография с определением плече-лодыжечного индекса). Неврологическую составляющую, кроме клинической картины, оценивали по шкале нейропатического дисфункционального счета (НДС). Коллоидно-осмолярное равновесие оценивали с помощью метода изучения реологических свойств крови, определения поверхностного натяжения ее сыворотки. Установлено, что данный параметр зависит от вязкости и состава крови [13, 14]. Значения нормы устанавливали на 14 пациентах с компенсированным углеводным обменом без установленного диагноза «сахарный диабет», из которых сформирована первая (контрольная) группа. Во вторую группу были включены 15 больных сахарным диабетом с проявлениями ишемии без выраженной нейропатии. Третья группа состоявшая из 17 пациентов с превалирующей неврологической симптоматикой, была разделена на две подгруппы. В подгруппе «А» наряду с нейропатией отмечена умеренная ише-мизация нижних конечностей, в связи с чем эта форма патологии была определена как нейроишемическая (смешанная). У пациентов подгруппы «Б» признаков ишемии не выявлено (табл. 1). Изучение поверхностного натяжения сыворотки крови было выполнено с помощью метода максимального давления в пузырьке, реализованном в компьютерных тензиометрах МРТ-1 и МРТ-2 (Lauda, Германия) [15]. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводили с помощью компьютерного электрокардиографа «ANS- 34 Российский медицинский журнал Таблица 1 . Клинико-инструментальные показатели у больных с различными формами синдрома диабетической стопы Показатели Контрольная группа (без сахарного диабета) Вторая группа (ишемическая форма) Третья группа (нейропатическая форма) А (смешанная) Б (нейропатическая) Возраст (лет) 36—65 Плече-лодыжечный индекс 0,85—1,0 Расчет шкалы нейропатического 1—8 дисфункционального счета Температура кожных покровов Нормальная нижних конечностей Pro» на пятиминутных последовательностях RR-интервалов ЭКГ. На ритмокардиограммах определяли мощности LF (Low Frequency) и HF (High Frequency), а также индекс вагосимпати-ческого баланса (LF/HF). Все полученные результаты обрабатывали с помощью методов математической статистики с определением ошибки среднего значения и достоверности изменений изученных показателей по критерию Стьюдента, а также корреляционной зависимости с расчётом коэффициентов корреляции и детерминации. Результаты и обсуждение Показатели спектрального анализа ритма сердца у больных синдромом диабетической стопы отражали состояние их вегетативного тонуса. В контрольной группе эти значения позволяли оценить сбалансированное влияние на компенсированный капиллярный кровоток без выраженных нарушений гемолимфодинамики. Мощность LF составила 23,9±2.6%, HF — 14,1±1,2%, соотношение LF/HF = 1,7. Показатели существенно не отличались от данных других авторов [16—19], что свидетельствовало в пользу стандартизации исследований. Выраженность и разнонаправленность изменений параметров вегетативной нервной системы у больных с синдромом диабетической стопы послужило основанием для их разделения на два типа нарушения микроциркуляции, определяемых типом дисфункции. Третья группа оказалась неоднородной по клинико-лабораторным показателям, что подтвердило обоснованность ее разделения на две подгруппы — с нейропатической и нейроишемиче-ской формами. Разнонаправленность изменений соотносилась с особенностями патогенеза форм синдрома диабетической стопы. В основу распределения был положен уровень вагосимпатического баланса (значения LF/HF и его среднеквадратические отклонения). За точку отсчета принимали средние значения этого показатели у здоровых лиц (табл. 2). Результаты исследования поверхностного натяжения подаются в виде тензиограмм — кривых зависимости ПН от времени (t), на которых отмечаются точки, которые соответствуют t = 0,01 c (ПН^ и t = 1 с (ПН2), а также равновесным ПН (ПН3 и ПН4), который соответствует t ~ œ. Кроме этого вычисляются угол наклона кривой (УНК) в координатах t-1/2 и модуль вязко-эла-стичности (Е). Аналогично индексу вегетативного равновесия показательны однонаправленные изменения данных поверхностного натяжения в различных исследуемых группах. Эти показатели соотносятся с клинической картиной и также позволяют соотносить нарушения реологии крови с определёнными видами синдрома диабетической стопы (табл. 3). Индекс вагосимпатического баланса оказался важным диагностическим критерием, определяющим тип патологической сосудистой реакции и форму синдрома диабетической стопы. Его значения свыше 1,7±0,19 бо- 54—74 42—74 0,45—0,69 1,15—1,35 0,75—1,05 6—12 9—17 12—18 Снижена Нормальная или повышена Таблица 2. Показатели спектрального анализа ритма Показатели Контрольная группа (без сахарного диабета) Вторая группа (ишемическая форма) Третья группа (с нейропатией) А (нейро-ишемическая) Б (нейро-пати-ческая) VLF (%) 61,1±3,1 25,8±1,1 26,0±1,2 26,1±1,9 LF (%) 23,9±2,6 31,1±1,2 22,7±1,8 21,2±1,3 HF (%) 14,1±1,2 12,6±1,4 19,7±1,5 19,4±1,6 LF/HF 1,7±0,19 2,46±0,15 1,15±0,11 1,09±0,24 Примечание. По всем показателям р<0,05. лее чем в два раза при ишемической форме обуславливают смещение в сторону активации симпатической системы. Это указывает на спастический компонент развития ка-пилляро-трофического синдрома и требует соответственной терапии. Падение соотношения LF/HF ниже уровня 1,7±0,19 отражало усиление влияния парасимпатической системы. Причём снижение индекса вагосимпатического баланса более чем на 64% не сопровождалось ишемическим компонентом. При повышении показателя до 67% от нормы определялись спастические явления. Важно заметить, что сдвиг вагосимпатического баланса соотносился с формами синдрома диабетической стопы. Разнонаправ-ленность отражает патогенетическую схожесть формирования данного осложнения сахарного диабета. Корреляционная зависимость при исследовании ишемической формы (2-я группа) высокая (прямая R = 0,87), что указывает в пользу однородности группы. В группе 3 (с нейропатией) зависимость оказалась более низкой (R = 0,45). Разделение данной группы на две подгруппы позволило повысить корреляционную зависимость до более высоких значений (R = 0,68). Таблица 3. Показатели поверхностного натяжения сыворотки крови у больных с различными формами синдрома диабетической стопы (М±т) Показатели Контрольная группа (без сахарного Вторая группа (ишемическая Третья группа (с нейропатией) диабета) форма) А (нейроише-мическая) Б (нейропатическая) ПН 1 (мН/м) 72,03±0,11 72,89±0,10 70,44±0,12 69,32±0,16 ПН 2 (мН/м) 68,62±0,14 70,84±0,19 68,02±0,22 67,28±0,12 ПН 3 (мН/м) 59,04±0,06 59,81±0,25 58,77±0,08 57,41±0,25 ПН 4 (мН/м) 46,51±0,12 47,58±0,12 45,19±0,14 44,89±0,10 УНК(мНм-1с1/2) 122,18±0,88 123,18±0,90 121,26±0,55 120,67±1,04 Модуль вязкоэластичности 27,55±0,09 29,73±0,14 27,14±0,12 26,97±0,11 (Е) Примечание. По всем показателям р<0,05. № 6, 2013 35 Морфологическая классификация не полностью отражает механизм развития ангиопатии, что является причиной недостаточно эффективного лечения [11]. Возникает необходимость патогенетического подхода, обуславливающего течение раневого процесса и других осложнений. При повышении симпатической активности доминируют спастические явления, что приводит к выраженным деструктивным изменениям в стопе за счёт нарушения притока крови [12, 20]. У ваготоников, напротив, доминируют отёчно-индуративные изменения в тканях с аллергическим компонентом, отражающие венозно-лимфатическую недостаточность. В результате микроциркуляция нарушается за счёт затруднённого оттока [12, 20]. Различные механизмы формирования синдрома диабетической стопы могут бать положены в основу классификации (симпато-спастическая и ваго-отёчная), что позволит не только улучшить качество диагностики сосудистой недостаточности, но и позволит разработать новые дифференцированные подходы в лечении с учётом вегетативной дисфункции. Выводы 1. Различные типы вегетативной дисфункции обуславливают неодинаковые по механизму нарушения микроциркуляции, лежащие в основе формирования синдрома диабетической стопы. 2. Проведение спектрального анализа кардиограммы с вычислением индекса вагосимпатического баланса в сочетании с определением поверхностного натяжения сыворотки крови являются значимыми диагностическими критериями в обследовании больных с осложнениями сахарного диабета. 3. Патогенетический подход к лечению пациентов с синдромом диабетической стопы при учёте направленности вегетативной дисфункции позволит дифференцировано использовать имеющиеся возможности и индивидуализировать лечение.

Об авторах

Валерий Николаевич Сокрут

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Email: kaffizio@ukr.net
кафедра физической реабилитации, физиотерапии, спортивной и нетрадиционной медицины

Сергей Владимирович Баркалов

Центральная городская больница

Email: barksergey@yandex.ru
83096, Донецк, Украина

Список литературы

Дополнительные файлы