The educational program for patients with prosthetic cardiac valve

Full Text

Основной целью здравоохранения России на современном этапе является повышение качества медицинской помощи, осуществление которого возможно посредством создания школ здоровья. Известны обучающие программы для пациентов с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий [1—4]. Создана школа больных после прямой реваскуляризации миокарда [5]. Внедряются в практику обучающие программы по применению антикоагулянтной терапии [6—8]. Пациенты с протезированными клапанами сердца заслуживают особого внимания, так как нуждаются в длительной или даже пожизненной антикоагулянтной терапии, имеют высокий риск развития тромботических и геморрагических осложнений, возникновения протезного инфекционного эндокардита [9—12]. Создание обучающей программы для пациентов с протезированными клапанами сердца весьма актуально на настоящий момент, поскольку национальные рекомендации по ведению такого рода больных отсутствуют, врачи российских кардиохирургических клиник используют рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2006, 2008) [13]. Обучающая программа "школа для пациентов с протезированными клапанами сердца" разработана и внедрена на базе ФГБУ НИИ КПССЗ СО РАМН с апреля 2010 г. Цель настоящего исследования — оценить эффективность обучающей программы для больных, подвергшихся протезированию клапанов сердца. В исследовании приняли участие 194 пациента с протезированными клапанами сердца, средний возраст кото рых составил 54,2 ± 4,5 года. В основную группу включены 144 пациента, занимавшиеся в школе больных с протезированными клапанами, в контрольную — 50 больных, не участвующих в обучающих программах. Пациентам обеих исследуемых групп проводилась стандартная медикаментозная терапия. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образования, а также основному заболеванию, ставшему причиной порока сердца. Пациенты характеризовались одинаковой степенью выраженности хронической сердечной недостаточности и частотой нарушений ритма, не различались по наличию протезированных клапанов сердца. Проявления дисфункции искусственных клапанов сердца отсутствовали на протяжении всего периода наблюдения. Обучающая программа для пациентов с протезированными клапанами сердца основана на принципе единого замкнутого цикла обучения — преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения больных. Первый урок обучения проводился в стационаре за 3—5 дней до предстоящей операции с целью повышения мотивации пациентов к хирургическому лечению и обучения правилам поведения в раннем послеоперационном периоде. Целью проведения второго урока, который проводился после операции в условиях кардиохирургического отделения, являлась мотивация пациентов к последующему динамическому наблюдению и выполнению врачебных рекомендаций. Последующие три урока проводились на амбулаторном этапе. Через 1 и 3 мес после операции в рамках обучающей программы определялась тактика дальнейшего № 1, 2014 39 ведения пациентов, продолжалось обучение правилам назначения антикоагулянтной терапии, профилактики протезного эндокардита и проводилась коррекция психологического статуса пациентов с использованием методов мышечной релаксации и точечного массажа. На заключительном уроке через 6 мес после выписки из стационара оценивался уровень знаний больных с протезированными клапанами сердца, вручался диплом об окончании школы. Для оценки эффективности обучения была разработана анкета, позволяющая оценивать уровень знаний пациентов, включающая 14 вопросов. Первый блок содержал вопросы по антикоагулянтной терапии, второй блок — по профилактике протезного инфекционного эндокардита, третий и четвертый блоки — вопросы по физической и психологической реабилитации. При интерпретации данных правильному ответу присваивались 2 балла, неполному ответу — 1 балл, неправильному — 0 баллов. По суммарному количеству баллов оценивался уровень знаний пациентов. Приверженность к лечению оценивалась по опроснику С.В. Давыдова [14], в котором по количеству баллов определялся интегральный показатель приверженности к лечению. Качество жизни оценивалось по опроснику SF—36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) [15, 16]. Пациентам проводилось анкетирование в основной группе до проведения обучения и после окончания школы, в контрольной — исходно и через 6 мес от начала динамического наблюдения. Анализ данных проводился при помощи пакета Statistica 6.0. При статистической обработке количественных показателей рассчитывались среднее значение и его стандартная ошибка. Внутригрупповые различия оценивались с помощью критерия Вилкоксона, межгрупповые различия — по критерию Манна—Уитни. При оценке различий качественных показателей использовался х2 Пирсона. Для исследования связи между количественными показателями использовался ранговый корреляционный анализ Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости были 95% (p < 0,05). При анализе клинических данных в группах сравнения выявлено уменьшение функционального класса хронической сердечной недостаточности. При этом более значимые положительные результаты достигнуты на фоне обучения по программе (p < 0,01). Исходно при анализе уровня знаний пациентов в группах сравнения не было выявлено различий (p > 0,05). Средний уровень знаний в контрольной группе составил 10,0 ± 5,3 балла и был сопоставимым с уровнем знаний пациентов основной группы до проведения обучающей программы, а именно 9,8 ± 6,8 балла. По завершении занятий в школе больных с протезированными клапанами сердца данный показатель увеличился в 2 раза, составив 23 ± 6,5 балла. На фоне обучения выявлено статистически значимое повышение информированности пациентов в вопросах антикоагулянтной терапии на 70%, профилактики протезного эндокардита — на 75%, физической и психологической реабилитации — на 48 и 62% соответственно (p < 0,05). При анализе качества жизни по опроснику SF-36 пациенты с протезированными клапанами сердца исходно, до кардиохирургического лечения, характеризовались низкими показателями физического здоровья как в контрольной группе, где не проводилось обучение, так и основной группе на фоне обучения: 40,5 ± 3.5 и 38,9 ± 4,6 балла соответственно. Через 6 мес динамического наблюдения физический компонент здоровья увеличился на 24% в контрольной группе и на 27% в основной группе (p < 0,05). Следует отметить, что через 6 мес от начала наблюдения регистрировалось и увеличение психологического компонента здоровья: на 18% в контрольной (p < 0,05) и на 43% в основной (p < 0,001) группе. Через 6 мес показатель психологического компонента здоровья у пациентов, посещавших занятия, оказался на 24% выше, чем у пациентов контрольной группы (p < 0,05). При анализе значений каждой шкалы опросника получены достоверные результаты в обследуемых группах через 6 мес после кардиохирургического лечения (p < 0,05), свидетельствующие об улучшении качества жизни (см. таблицу). Обучающая программа способствовала улучшению качества жизни пациентов с протезированными клапанами сердца преимущественно за счет улучшения психологического компонента здоровья. При оценке эффективности обучающей программы оценивалась приверженность к лечению по методике С.В. Давыдова. Ведущими причинами снижения приверженности к лечению у пациентов с протезированными клапанами сердца являются недостаточный уровень медико-социальной информированности, неудовлетворенность режимом назначенной терапии. На фоне нашего обучения в 3 раза уменьшилась встречаемость негативных факторов формирования приверженности, в 1.5 раза увеличилась распространенность позитивных факторов. Статистически значимо на 37% увеличилась удовлетворенность результатами проводимой терапии, на 45,8% — медико-социальная информированность и удовлетворенность режимом назначенной терапии (p < 0,05). Интегральный показатель приверженности к лечению пациентов с протезированными клапанами сердца до проведения обучения составил +4,35 ± 0,05 балла, по завершении обучения статистически значимо увеличилась приверженность к лечению, ее интегральный показатель составил +8,15 ± 1,15 балла (p < 0,05). При проведении корреляционного анализа в основной группе по завершении обучения выявлена положительная, средняя по силе связь среднего уровня знаний больных с интегральным показателем приверженности к лечению (r = 0,56; p < 0,05). Кроме того, установлена положительная статистически значимая связь среднего уровня знаний больных после окончания школы с физическим (r = 0,25; p < 0,05) и психологическим (r = 0,86; p < 0,01) компонентами здоровья. Изменения показателей шкал опросника качества жизни SF-36 Шкала Контрольная группа (n = 50) Основная группа (n = 75) p исходно через 6 мес исходно через 6 мес PF 46,2 ± 2,8 58,6 ± 3,9 45,8 ± 3,3 62,5 ± 3,2 > 0,05 RP 35,4 ± 5,3 59,8 ± 7,8 34,9 ± 2,2 60,8 ± 3,5 > 0,05 BP 39,3 ± 4,1 52,3 ± 3,1 38,5 ± 3,1 54,8 ± 2,9 > 0,05 GH 43,5 ± 2,9 58,3 ± 2,9 42,2 ± 4,5 62,6 ± 3,2 > 0,05 VT 44,2 ± 2,4 58,9 ± 2,3 44,7 ± 2,9 71,2 ± 4,1 = 0,01 SF 53,6 ± 2,5 61,3 ± 2,9 54,1 ± 3,2 75,4 ± 2,6 < 0,01 RE 42,8 ± 2,0 59,5 ± 2,6 43,2 ± 2,4 72,3 ± 3,6 < 0,01 MH 39,3 ± 3,2 58,6 ± 3,6 38,8 ± 2,7 73,8 ± 1,8 < 0,01 Примечание. PF — физическое функционирование; RP — ролевое функционирование; BP — интенсивность боли; GH — общее состояние здоровья; VT — жизненная активность; SF — социальное функционирование; RE — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH — психическое здоровье; p — статистически значимые различия через 6 мес между группами. 40 Российский медицинский журнал Таким образом, повышение приверженности к лечению, качества жизни и информированности пациентов в вопросах назначения антикоагулянтной терапии и профилактики протезного инфекционного эндокардита, физической и психологической реабилитации при проведении школы больных с протезированными клапанами сердца свидетельствует об эффективности обучающей программы для данной категории пациентов.

About the authors

E. V Gorbunova

Email: e.v.gorbunova@yandex.ru

N. G Kudriyavtseva

T. V Gorshkova

M. P Romanova

S. A Marsimov

S. A Makarov

O. L Barbarash

References

Supplementary files