The mode of neurorrhaphy excluding kinking and disorientation of fascicles in zone of anastomosis in patients with old trauma

Full Text

П роблема несостоятельности шва является актуальной в связи с тем, что прорастание аксонов происходит со скоростью около 1 мм в сутки и результаты проведенной операции можно оценить через несколько лет [1]. Результаты сшивания нерва зависят от сохранения возможности регенерации, степени последующего рубцевания, натяжения зоны анастомоза, точности сопоставления пучков [2]. Основным условием для полноценной регенерации поврежденного нерва является восстановление анатомической непрерывности нервного ствола или освобождение нерва от компрессии в фиброзных каналах хирургическим путем [3, 4]. Внедрение микрохирургии в клиническую практику травматологических стационаров качественно повысило уровень специализированной хирургической помощи, позволило сократить время медицинской реабилитации [5-9]. Используются различные микрохирургические приемы, что зависит от характера повреждения, фуникулярной архитектоники нервного ствола, его размеров, функции, степени атрофии дистального отрезка и особенностей вмешательства на других анатомических образованиях [10]. Хирургическое лечение при травме нервов в основном направлено на точное соединение концов перерезанного нерва с целью улучшения регенераторного процесса освобождения нерва из спаек и рубцов и удаления посттравматических невром при отсутствии возбудимости периферического отрезка фарадическим током [11]. Положительные результаты хирургического лечения в этих случаях наблюдаются с частотой от 27 до 75% [12]. До настоящего времени существует проблема оценки качества шва в ближайший послеоперационный период, потому что для появления первых признаков восстановления необходимо прорастание аксонов, восстановление нервно-мышечной передачи. Все это требует длительного промежутка времени, в течение которого происходят трофические изменения в мышцах, иннервируемых пораженным нервом, развиваются дистрофические изменения в суставах, что в ряде случаев приводит к необратимым последствиям. При неэффективности выполненной операции прибегают к повторным операциям и в этой ситуации важно не упустить время [13]. Функциональное восстановление нерва, оперированного по поводу анатомического разрыва, редко бывает полным [14]. При отсрочке нейрорафии более года периферический отрезок нерва часто оказывается тоньше центрального за счет атрофии всех элементов нервного ствола, в связи с чем отмечается несоответствие размеров срезов. Качественное освежение концов нерва - важнейшее условие, обеспечивающее последующую идентификацию его пучков и их шов с точным сопоставлением [15]. Поврежденные участки нерва необходимо резецировать так, чтобы после наложения шва концы прилежали интактны- ми пучками и на линии шва было как можно меньше рубцовой ткани [16]. Существует масса методик микрохирургического восстановления поврежденного нервного ствола, включающих эпинев- ральный, эпи-периневральный, периневральный шов с использованием для более точной коаптации пучковых групп провизорного трансмурального ситуационного шва [17-19]. Однако трансневральный провизорный шов накладывают после освежения торцов поврежденного нерва, что не исключает размозжения пинцетом уже освеженных, готовых для нейрорафии концов нерва. Рис. 1. Проведение временного трансневрального шва. Рис. 2. После завершения нейрорафии с имплантацией эпинев- ральных электродов. С последнее время все шире используются различные варианты стимуляции аксонального роста, такие как прямая комбинированная электростимуляция периферических нервов в сочетании с механотерапией и введением антихолинэстеразных препаратов. В ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова разработаны и внедрены различные варианты электростимуляции периферических нервов (удостоверение на рационализаторское предложение № 62/2007, № 6/2009, № 7/2009, № 26/2012, № 27/2012). Целью демонстрации оптимальной оперативной техники выполнения нейрорафии, исключающей скручивание и дезориентацию пучков в зоне анастомоза для улучшения регенерации и восстановления проводимости в сшитом нерве. Актуальность предлагаемой методики связана с важностью вопроса ранней посттравматической реконструкции поврежденного периферического нерва с последующим полноценным восстановлением функции и чувствительности иннервируемых им тканей. Рис. 3. Больная И., 32 года. Функция кисти в процессе лечения. Сущность предлагаемого способа нейрорафии заключается в следующем. С помощью микрохирургической техники из окружающих тканей выделяют поврежденные концы нерва, перед сшиванием нерва под операционным микроскопом производят тщательную подготовку его концов. При наличии не- вриномы осуществляют невролиз. Шовный атравматический материал подбирают с учетом размера нерва. Перед освежением концов нерва согласно расположению эпиневрального сосуда, сопровождающего пучковые группы, накладывают временный трансневральный шов. Отступя от края выделенного конца нерва на величину невромы, атравматическую иглу с нитью проводят через проксимальный конец нерва между пучковыми группами и выводят наружу, затем аналогичным способом проводят атравматическую иглу уже с дистальным концом нерва в обратном направлении. Сближая временный трансневральный шов, хирург обращает внимание на натяжение сшиваемого нерва и отсутствие скручивания периферического нерва. При возможности адекватного сопоставления пучковых групп нерва, ослабив трансневральный временный шов, производят освежение торцов нерва под оптическим увеличением острым лезвием. Затем затягивают временный трансневральный шов, нить подтягивают до сближения концов освеженного нерва и завязывают, нитки трансневрального шва оставляют несрезанными. Далее под оптическим увеличением выполняют эпи-периневральный шов с захватом эпиневрия и периневрия передней, а затем задней полуокружности, используя трансневральный шов как держалку. По окончании выполнения нейрорафии временный трансневральный шов убирают. Оперативное вмешательство завершают имплантацией временных электродов в эпиневральную оболочку в проксимальном и дистальном направлении от зоны нейрорафии, для ускорения аксонального роста и скорейшего восстановления функции поврежденного нерва (удостоверение на рационализаторское предложение № 38/2009. Оформлена заявка на изобретение). Показания к применению нейрорафии при наличии анатомического перерыва периферического нерва основываются на данных ЭМГ и МРТ [20]. В ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова при травматическом перерыве нервного ствола отдается предпочтение эпи-периневральному шву под оптическим увеличением с использованием ультразвукового скальпеля для освежения торцов поврежденного нервного ствола (удостоверение на рационализаторское предложение № 54/2001). В случаях дефекта нервного ствола применяется эпи-периневральный шов нерва конец в конец с устранением диастаза по разработанному способу возмещения дефекта нервного ствола конечности (патент на изобретение № 2264181). При одновременном повреждении артерий и вен, в том числе сосуда диаметром менее 3 мм, используется способ сшивания поврежденного микрососуда, разработанный в ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г. А. Илизарова. Оформлена заявка на изобретение. При переломах длинных трубчатых костей остеосинтез костных отломков производят аппаратом Илизарова по разработанным ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова методикам. В послеоперационном периоде пациенты получают курс комплексного консервативного лечения, включающий сосудистые препараты, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства, антихолинэстеразные препараты, анальгетики, массаж верхних или нижних конечностей, поверхностную стимуляцию мышц верхних или нижних конечностей (используя данные электромиографии) и электростимуляцию по эпинев- ральным электродам (аппаратом «Нейроэлект»), индивидуальную программу ЛФК, "Артромот", рефлексотерапию. Курсы эпиневральной электростимуляции низкоинтенсивным переменным электрическим током по установленным электродам проводятся ежедневно в течение 14 дней 2 раза в день по 15 мин (частота 8 в 1 с, амплитуда 20-40 мА). Электроды удаляют в условиях перевязочного кабинета после окончания курса электростимуляции. Демонтаж аппарата Илизарова осуществляют при консолидации костных структур согласно рентгенографическому обследованию. Контрольные осмотры проводят в течение первого года после выписки 1 раз в полгода, затем 1 раз в год. Клинический пример Пациентка И ., 32 года, находилась на лечении с диагнозом: травматическая нейропатия лучевого и срединного нервов справа. Синдром полного нарушения проводимости с уровня верхней трети предплечья. Жалобы при поступлении на ограничение функций правой верхней конечности, невозможность отведения I пальца и тыльной флексии, резкое ограничение сгибания II-III пальца кисти. Отсутствие чувствительности в зоне иннервации лучевого и срединного нервов справа с уровня верхней трети предплечья. В анамнезе травма в быту. Первичная химическая обработка по месту жительства. Больная госпитализирована в плановом порядке для обследования и оперативного лечения. Неврологический статус: рубец до 1,5 см, в области верхней трети предплечья по наружной поверхности. Отсутствует отведение I пальца и тыльная флексия правой кисти, резко ограничено сгибание II-III пальца кисти. Анестезия кожи в зоне иннервации лучевого и срединного нервов справа с уровня верхней трети предплечья. Под проводниковой анестезией выполнено оперативное лечение в плановом порядке: невролиз, нейрорафия лучевого и срединного нервов на уровне верхней трети правого предплечья (рис. 1), имплантация эпиневральных электродов (рис. 2). Послеоперационные швы сняты на 12-е сутки. В послеоперационном периоде производилась электростимуляция по электродам, проведен курс консервативного лечения, включающий: глиатилин, кавинтон, трентал, мексидол, милдронат, прозерин, пирацетам, дибазол, цефазолин, метрагил, трамадол, кетродол, димедрол, фенозепам, витамины группы В, массаж правой верхней конечности, электростимуляция по эпи- нервальным электродам, ЛФК, артромот локтевого сустава. После проведенного лечения отмечается положительная динамика: появилось активное разгибание кисти справа, минимальное отведение I пальца правой кисти, сила схвата кисти до 1-1,5 балла (рис. 3). Гипестезия в зоне иннервации лучевого, срединного нервов справа. Курс лечения 20 дней (рис. 4), рекомендовано: наблюдение и лечение у невролога по месту жительства, проведение курсов консервативного лечения 2 раза в год, включающего накожную элетромиостимуляцию (ДДТ или амплипульс), иглорефлексотерапию, массаж правой верхней конечности, кавинтон (актовегин), пирацетам (нейромедин, фено- тропил), мовалис, санаторно-курортное лечение. Предлагаемый способ нейрорафии при микрохирургических реконструктивных вмешательствах на поврежденных периферических нервах обладает преимуществом, способствующим точной коаптации пучковых групп, эффективному аксональному росту и в сочетании с проведением электростимуляции приводит к восстановлению неврологического дефицита.

About the authors

I. A Mescheriyagina

The academician G.A. Ilizarov Russian research center “The restorative traumatology and orthopedic” of Minzdrav of Russia

Email: ivalme@yandex.ru
640015, Kurgan, Russia

References

Supplementary files