The endobiliary laser irradiation in patients with cholangitis

Full Text

Х олангит остается одной из наиболее актуальных проблем хирургии желчевыделительной системы. В последние годы с развитием современных медицинских технологий возросло количество оперативных вмешательств у пациентов с различной патологией гепатопан- креатобилиарной зоны. Данное обстоятельство привело и к увеличению числа больных, послеоперационный период которых в 15-30% случаев усугубляется таким грозным осложнением, как холангит. Летальность при этом, по данным разных авторов, составляет от 4,7 до 68% и имеет тенденцию к росту с увеличением возраста пациентов [1, 2]. Основной причиной холангита является доброкачественная патология желчевыделительной системы, чаще она развивается на фоне механической желтухи из-за холедохолитиаза [3, 4]. Устранения билиарной гипертензии как первого фактора в структуре причин возникновения холангита порой бывает недостаточно для купирования воспаления внепеченочных желчных путей, при этом декомпрессия билиарного тракта непосредственно на инфекционный агент не влияет [5]. После проведения оперативного вмешательства или использования минимально инвазивных методов декомпрессии билиарного тракта в целях купирования воспалительного процесса в желчных протоках и санации микробного агента применяют антибактериальную терапию и промывание желчных протоков антисептиками через наружные дренажи. В последнее время наряду с общепринятыми методами лечения воспалительных заболеваний желчных протоков активно используется лазеротерапия. Данный метод регионарного воздействия благоприятно влияет на функциональное состояние печени и уровень эндогенной интоксикации, активирует фагоцитарный, гуморальные и клеточные звенья иммунитета, нормализует физико-химические параметры желчи, способствует уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде почти в 2 раза [6-8]. Целью нашего исследования является разработка способа лечения холангита с помощью воздействия лазерного излучения на эндотелий желчных протоков посредством оптико-волоконного световода, введенного в протоки через транспеченочный дренаж, без травматичного оперативного вмешательства. Материал и методы. Транспеченочное дренирование при холангите использовали на кафедре общей хирургии РМАПО на базе хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина у 103 пациентов. Больные ранее были прооперированы по поводу внутрипротоковой патологии, включающей холедохолитиаз и стеноз терминального отдела холедоха. У 34 больных ранее была выполнена супрадуоденальная продольная холедохотомия с ревизией желчных путей, 49 пациентам была произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с удалением камней холедоха и у 20 пациентов были некорректно сформированные билиодигестивные анастомозы и ранее установленные эндобилиарные стенты. На первом этапе этим пациентам производили транспеченочное дренирование холедоха под контролем ультразвука. Эн- добилиарное лазерное облучение и антибактериальную терапию использовали при лечении 58 больных с воспалительными заболеваниями желчевыделительных протоков: 43 женщин и 15 мужчин в возрасте от 56 до 83 лет. Контрольную группу составили 45 пациентов с транспеченочным дренажом, которым проводили только антибактериальную терапию. Всем больным назначали комбинированную антибактериальную терапию в стандартных дозах: амино- гликозид (амикацин по 0,5 г 2 раза в день внутривенно) + ампициллин (по 1 г 4 раза в день внутримышечно) + метронидазол (по 0,5 г 3 раза в день внутривенно). Применяемая в основной группе (58 человек) новая технология [8] предусматривала подведение лазерного световода в желчные протоки через ранее установленный под контролем ультразвука транспеченочный дренаж в правом подреберье и применение лазерного излучения непосредственно на эндотелий протоков. Воздействие осуществляли лазерным излучением длиной волны 750 нм, при котором в клетках запускается каскад процессов, направленных на активизацию антиокси- дантной системы и бактерицидное воздействие на саму инфицированную желчь (патент РФ № 2491968). Для определения изменений реологических свойств желчи, происходящих при воздействии на нее лазерного излучения, нами было произведено измерение вязкости и поверхностного натяжения желчи до и после ее облучения. Всего исследовано 10 образцов желчи. Все исследования проведены на кафедре коллоидной химии химического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова (проф. З.Н. Скворцова). Измерение кинематической вязкости образцов желчи проводилось с помощью капиллярного вискозиметра Освальда методом определения времени истечения (см. рисунок). Измерялось время перетекания жидкости через капилляр К из левого колена в правое. В качестве эталонной жидкости использовали воду. Определялось время истечения воды при 20°С, по известному значению кинематической вязкости воды (П = 1,004 сСт) рассчитывалась константа прибора. Затем измеряли время истечения (t) исследуемой жидкости (желчь), по усредненному значению t (вычисленному по результатам 6-7 измерений) рассчитывалась кинематическая вязкость. При анализе полученных показателей выявлено, что заметного изменения кинематической вязкости желчи (в пределах ошибки измерений) после обработки лазером не происходит. Измерение поверхностного натяжения желчи до и после лазерного облучения проведено методом определения максимального давления в пузырьке. Метод основан на измерении максимального значения капиллярного давления, возникающего при образовании на срезе капилляра пузырька сферической формы с помощью прибора МП-1. Поверхностное натяжение исследуемой жидкости определяется из отношения значений максимальных давлений исследуемой и эталонной жидкостей. В качестве эталонной жидкости была взята дистиллированная вода. Перед определением поверхностного натяжения желчи оценивали ее свойства: цвет, вязкость, наличие осадка, пенится ли она при взбалтывании. Результаты и обсуждение. Поверхностное натяжение желчи оказалось значительно ниже поверхностного натяжения воды, что, несомненно, обусловлено присутствием желчных кислот (монокарбоновые гидроксикис- лоты в силу своего строения являются поверхностноактивными веществами). Во всех 10 образцах желчи, взятых у больных после лазерного облучения, отмечено умеренное снижение поверхностного натяжения. К моменту начала лечения у 41 (80,4%) пациента наблюдалась гипертермия, у 5 (9,8%) - желтушный синдром. При исследовании клинического анализа крови умеренный лейкоцитоз (от 9109/л до 12 109/л) отмечен у 22 больных, выраженный лейкоцитоз (более 12 109/л) - у 29 (56,8%). У 6 (11,8%) больных была выявлена легкая гипербилирубинемия (до 30 мкмоль/л) и у 3 (5,9%) - умеренная гипербилирубинемия (от 30 до 60 мкмоль/л). При УЗИ холедохоэктазия более 7 мм была выявлена у 41 (82,4%) пациента. В посеве желчи до лечения выявлена смешанная микрофлора, в основном эшерихия коли, реже стафилококки, иногда попадался хеликобак- тер, микробное число составило 108 КОЕ/мл. В посеве желчи, взятой после лечения, микробное число составило 102 КОЕ/мл. При микроскопическом исследовании желчи, взятой в первый день, число лейкоцитов и эпителиальных клеток составило 30 и 20 в поле зрения соответственно, после лечения на 5-е сутки в желчи обнаруживали лишь единичные лейкоциты и эпителиоциты. После операции в основной группе уже на 3-и сутки происходила нормализация температуры тела и количества лейкоцитов в клиническом анализе крови, гипер- билирубинемия исчезала обычно на 5-е сутки. При контрольном УЗИ на 5-е сутки холедохоэктазия была только у 1 (2,7%) больного, который был в дальнейшем прооперирован. У 9 (25%) больных после нормализации состояния, обычно на 7-е сутки, произвели эндоскопическую папиллосфинктеротомию. В контрольной группе нормализация температуры тела и числа лейкоцитов происходила только на 5-6-е сутки от начала лечения, холедохоэктазия на 5-е сутки сохранялась у 2 (13,3%) больных. У 4 (26,6%) больных после нормализации состояния произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Больные основной группы были выписаны из стационара через 11,3 ± 0,21-е сут после начала лечения, больные контрольной группы были выписаны через 15 ± 0,34-е сут. Таким образом, при воздействии лазерного излучения на желчь происходят изменения ее реологических свойств, характеризующиеся уменьшением поверхностного натяжения желчи, хотя значимого изменения вязкости желчи не происходит. С учетом данных обстоятельств можно говорить об улучшении реологических свойств желчи, что способствует лучшему ее дренированию в просвет кишечника и через наружный дренаж холедоха. Метод эндобилиарного облучения лазером является малоинвазивным и легко переносится пациентами. Применение метода позволило улучшить результаты лечения больных с холангитами, получить более стойкий и быстрый эффект регрессии воспалительного процесса в желчных протоках с нормализацией их функции, уменьшить возможность нежелательных осложнений, сопровождающих традиционные методы лечения данной категории больных.

About the authors

Georgiy G. Melkonyan

The Russian medical academy of post-graduate education of Minzdrav of Russia

Email: xirurgiya1@rambler.ru
123995, Moscow, Russia

R. B Mumladze

The Russian medical academy of post-graduate education of Minzdrav of Russia

123995, Moscow, Russia

Z. N Skvortsova

The M.V. Lomonosov Moscow state university

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files