The endoscopic hemostasis in patients with ulcer gastro-duodenal bleedings

Full Text

Н а сегодняшний день целесообразность использования эндоскопической гастродуоденоскопии (ЭГДС) для выявления причины и локализации источника гастродуоденального кровотечения, его интенсивности и окончательного или временного гемостаза общепризнанна. [1-4]. Несмотря на несомненный успех в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, в настоящее время послеоперационная летальность в группе больных с тяжелыми кровотечениями составляет от 15 до 50% [5, 6], а при рецидиве кровотечения достигает 30-80% [7-9]. На сегодняшний день существуют различные варианты эндоскопического гемостаза, различающиеся по своим физическим характеристикам, доступности, экономичности, эффективности, безопасности, но вместе с тем остается нерешенным вопрос о клинической эффективности применяемых способов как для остановки кровотечения, так и для профилактики его рецидива. Одни авторы считают оптимальным вариантом гемостаза аргоноплазменную коагуляцию (АПК) [10, 11], другие отдают предпочтение различным вариантам инъекционного [12, 13] или радиоволнового эндоскопического ге- мостаза[14, 15]. В последнее время все чаще используют комбинированный эндоскопический гемостаз (КЭГ). Наиболее частой комбинацией при комбинированном гемостазе является последовательное применение инъекционного (сосудосуживающие препараты или этанол) и термических методов [2, 4, 16]. Инъекционный гемостаз приводит к остановке кровотечения вследствие вазокон- стрикции поврежденного сосуда, что впоследствии обеспечивает врачу четкую визуализацию язвенного дефекта и в дальнейшем более прицельное и дозированное воздействие АПК, что делает возможным уменьшить зону коагуляционного некроза, снижает риск перфорации и делает АПК более прицельной и дозированной. В настоящее время отсутствует единое мнение о преимуществе того или иного способа эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. При всем многообразии эндоскопических вмешательств ни одно из них не лишено недостатков и ограничений. Сомнения в преимуществах какого-либо способа эндоскопического гемостаза выражают многие хирурги, считающие, что по основным показателям эффективности все эндоскопические методы обладают равными возможностями в отношении остановки и профилактики рецидивов язвенного кровотечения, а также равной степенью безопасности [3, 17-19]. Целью данной работы явилось проведение сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных методов эндоскопического гемостаза. Материал и методы Работа основана на изучении результатов лечения 1261 больного с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, поступившего в ГКБ № 64 г. Москвы в период с 2001 г. по январь 2013 г. Возраст больных варьировал от 14 до 97 лет (средний возраст 59,5±17,2 года). Соотношение мужчин и женщин 2:1 (819:442). Показания к эндоскопическому гемостазу были выставлены у 706 (55,9%) больных из 1261 поступившего. С признаками продолжающегося кровотечения (Forrest I) госпитализировано 276 (21,9%) больных, с признаками состоявшейся геморрагии (Forrest II А и В) 430 (34,1%). У 555 больных показаний к проведению эндоскопического гемостаза не выявили. Провести эндоскопический гемостаз не удалось 8 больным, в связи с массивностью кровотечения. Таким образом, успешно выполнить первичный гемостаз с целью остановки кровотечения или в качестве его профилактики первичным эндоскопическим гемостазам удалось в 98,9% случаев (698 больных). Таблица 1 Распределение частоты рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest* Forrest Способ гемостаза Всего инъекционный АПК радиоволновая коагуляция комбинированный n количество рецидивов (%) n количество рецидивов(%) n количество рецидивов(%) n количество рецидивов(%) n количество рецидивов(%) 1 А и В 69 19 (27,6) 130 37 (28,5) 8 3 (37,5) 61 13 (21,3) 268 72 (26,9) 2 А и В 140 23 (16,4) 188 39 (20,7) 12 5 (41,6) 61 8(13,1) 401 75 (18,7) 2 С 9 0 (0) 17 1 (6) 2 0 (0) 1 0 (0) 29 1 (3,4) Всего ... 218 42 (19,2) 335 77 (23) 22 8 (36,4) 123 21 (17) 698 148 (21,2) Примечание. * - 0,2 < p < 0,4; здесь и в табл. 2: в скобках - проценты; n - число больных. Источник кровотечения у больных с показанием к эндоскопическому гемостазу в 371 (52,5%) наблюдении локализовался в двенадцатиперстной кишке, в 324 (46%) случаях - в желудке. Кровотечения из язв в области гастроэнтероанастомоза и культи желудка выявлены у 11 (1,5%) больных. Из 698 больных с выполненным эндоскопическим гемостазам старше 60 лет были 345 (49,4%) пациентов. Соотношение больных с хроническими и острыми язвами 2:1 (458:240). Всем больным, имеющим картину гастродуоденального кровотечения, в течение первого часа от момента поступления в стационар проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Изучение особенностей эндоскопической картины показало, что кровотечения могут возникать из язв любых размеров, диаметр которых у наблюдавшихся нами больных колебался от 0,2 до 7 см. Для проведения инъекционного гемостаза использовали различные виды склерозантов (раствор адреналина, этоксисклерол, 96% раствор этилового спирта). Для осуществления радиоволнового гемостаза использовали радиохирургический аппарат, работающий при частоте радиоволн в диапазоне FM - 3,8-4 МГЦ. Для проведения АПК использовали аппарат J^ 300 "ERBE" с гибким зондом-аппликатором. Комбинированный гемостаз осуществляли путем первоначальной инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон введением склерозантов в подслизистый и мышечный слои стенки органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии, с последующей дополнительной обработкой источника кровотечения АПК. Таблица 2 Распределение частоты рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения по СПРК * Балл СПРК Способ гемостаза Всего инъекционный АПК радиоволновая коагуляция комбинированный n кроичество рецидиов(%) n количество рецидиов(%) n количество рецидивов(%) n количество рецидивов(%) n количество рецидивов(%) До 10 - - 2 - - - - - 2 0 11-18 187 28 (15) 231 34 (14,7) 8 3 (37,5) 100 13 (13) 526 78 (14,8) 19 и более 31 14 (45,1) 102 43 (42,2) 14 5 (35,7) 23 8 (34,7) 170 70 (41,2) Всего ... 218 42 (19,2) 335 77 (23) 22 8 (36,4) 123 21 (17) 698 148 (21,2) Примечание. * - 0,2 < p < 0,5; n - число больных. Определение вероятности рецидива кровотечения у больных с гастродуоденальным язвенным кровотечением проводили по системе прогноза рецидива кровотечения (СПРК), разработанной на кафедре факультетской хирургии РУДН [3]. Тактику лечения определяли исходя из вероятности рецидива и тяжести состояния больного. После успешно выполненного эндоскопического гемостаза больным проводили восполнение кровопотери, комплекс медикаментозной противоязвенной, гемоста- тической и эрадикационной терапии, динамическую ЭГДС. В качестве антисекреторной терапии использовали ингибиторы протонной помпы, вводимые в дозе 80 мг болюсно с последующей постоянной инфузией 8 мг/ч в течение как минимум 3 сут. Результаты и обсуждение Установить источник кровотечения из-за его массивности при первичной ЭГДС не удалось 3 больным (в 1,1% случаев) из 276 с кровотечением типа Forrest I. Еще у 5 (1,8%) больных не удалось осуществить эндоскопический гемостаз в связи с массивностью кровотечения. При этом в 3 случаях использовали инъекционный метод и по 1 случаю радиоволновую коагуляцию и АПК. Все 8 больных были экстренно оперированы и в исследуемые группы не вошли. Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза возник у 148 (21,2%) больных. Распределение частоты рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и классификации по Forrest представлено в табл. 1. Как видно из табл. 1, при сравнении группы Forrest 1 (A и B) с группой Forrest 2 (A и B) по общему количеству рецидивов при всех видах гемостаза (72 из 268 и 75 из 401 соответственно) количество рецидивов при Forrest 1 A и B статистически высокозначимо выше, чем при Forrest 2 A и B (p приближается к 0, точный критерий Фишера). Вместе с тем при сравнении частоты возникновения рецидивов кровотечения после АПК (37 из 130), инъекционного гемостаза (19 из 69) и после КЭГ (13 из 61) в группе Forrest 1 A и B, можно сделать вывод, что статистической разницы между ними нет (p = 0,1925 точный критерий Фишера). Аналогичные результаты получены и при сравнении различных способов эндоскопического гемостаза при кровотечении типа Forrest 1 A и B. Таким образом, использование КЭГ статистически не является наиболее эффективным при всех видах язвенного кровотечения. При анализе эффективности предупреждения рецидива кровотечения в зависимости от его прогноза видно, что при вероятности возникновения рецидива меньше 19 баллов (менее 40%) эффективность комбинированного гемостаза составляет 87%, что в незначительной степени превышает эффективность инъекционного метода, АПК и радиоволновой коагуляции (разница статистически не значима). При вероятности рецидива кровотечения свыше 40% (19 баллов и выше по СПРК) эффективность комбинированного гемостаза составляет 65,3%, АПК - 58,7%, инъекционного - 54,9% (р > 3, точный критерий Фишера), что свидетельствует о том, что ни один из способов эндоскопического гемостаза преимуществом по профилактике рецидива не обладает, что, вероятно, связано с выраженными деструктивными процессами в стенке желудка, продолжающими усугубляться после любого варианта эндоскопической остановки кровотечения. Кроме того, при геморрагическом шоке во всех структурах поврежденного организма продолжительное время сохраняются метаболические нарушения, что является еще одной причиной рецидивов кровотечений. По нашему мнению, добиться окончательного гемостаза различными видами коагуляции дна язвы, инфильтрацией периульцеральной зоны или их сочетанием невозможно. Распределение частоты рецидивов кровотечения в зависимости от способа эндоскопического гемостаза и вероятности рецидива кровотечения по СПРК представлено в табл. 2. Аналогичные результаты получены и при сравнении эффективности различных способов эндоскопического гемостаза в зависимости от возраста больных, размера и характера язвы (язвенная болезнь, острая язва). Таким образом, сравнительный анализ результатов профилактики рецидивов язвенного кровотечения в зависимости от специфической техники эндогемостаза (электрокоагуляция, радиоволновая коагуляция, АПК) не выявил статистически значимого преимущества какого-либо способа. Все методики являются эквивалентными альтернативами.

About the authors

N. V Lebedev

The peoples' friendship university of Russia

117198 Moscow, Russia

A. E Klimov

The peoples' friendship university of Russia; The municipal clinical hospital № 64

117198 Moscow, Russia

Vyacheslav A. Petukhov

The municipal clinical hospital № 64

Email: slava73ul@mail.ru
physician endoscopist 117292 Moscow, Russia

References

Supplementary files