Сравнительный анализ методов оценки когнитивной дисфункции в периоперационном периоде у пациентов пожилого возраста после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов

Полный текст

У пациентов пожилого возраста когнитивные функции часто ухудшаются после операции и анестезии и проявляются в виде делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) [1, 2]. Эти нарушения увеличивают риск инвалидизации и смертности. Как следствие пациенты могут потерять работу и независимость, что значительно снижает качество их жизни [2, 3]. Несмотря на то, что ПОКД не является официальным психиатрическим диагнозом, термин широко используется в литературе с целью описания развившегося после операции когнитивного дефицита [1, 2, 4]. По мнению разных авторов, ПОКД развивается от 6,8 до 71% (в среднем 25%) в первые дни после операции (ранняя ПОКД). Стойкую ПОКД отмечают от 6,2 до 56% (в среднем около 10%) в первые 3 мес после операции и до 10% через год [5, 6]. Чаще когнитивные расстройства возникают после длительных высокотравматичных операций. К таким операциям относится эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, после которых когнитивный дефицит отмечается в 16-45% случаев [5, 7]. Важно отличать ПОКД от послеоперационного делирия (ПД), синдрома умеренных когнитивных нарушений (MCI - mild cognitive impairment) и деменции. ПД и ПОКД представляют собой ухудшение познавательных функций после хирургических операций, имеют общие факторы риска и зачастую описываются как разновидности одного процесса [1, 2]. ПД имеет острое начало и связан с изменением уровня сознания. Как правило, состояние имеет волнообразное течение с периодами спутанного сознания и дезориентации. Послеоперационный делирий чаще всего манифестирует в течение первых трех дней после операции [8]. Деменция означает наиболее тяжелые когнитивные нарушения, которые приводят к возникновению дезадаптации в повседневной жизни, не сопровождается нарушением сознания и имеют прогредиентное течение [9]. В то время как ПОКД, по крайней мере у некоторых пациентов, носит обратимый характер, многие авторы рассматривают связь между ПОКД и развитием деменции в пожилом возрасте [10]. С целью описания уровня снижения когнитивных функций ниже возрастной нормы, но не достигающего уровня деменции принято использовать термин "умеренные когнитивные нарушения". MCI является предиктором слабоумия у пожилых пациентов [9, 11]. Диагностика ПОКД затруднена тем, что часто пожилые больные до операции уже имеют когнитивный дефицит (MCI), и тем, что когнитивные нарушения обычно не достигают уровня деменции и зачастую носят едва различимый характер. Поэтому диагностика ПОКД основана на оценке до- и послеоперационного нейропсихологи- ческого тестирования. К сожалению, выбор тестов для оценки когнитивных нарушений сложен [1, 6, 10]. В крупных многоцентровых исследованиях ПОКД для оценки динамики когнитивного статуса используют 5 тестов и более, оценивающих различные когнитивные функции [5, 12]. Такое исследование занимает длительное время (зачастую более часа), что затрудняет использование такой методики в повседневной практике. Более того, исследуя когнитивные функции у пожилых людей, исследователи сталкиваются с высокой долей отказов, аргументированных утомлением во время длительного опроса, что в свою очередь снижает репрезентативность выборки в исследованиях. В связи с вышеперечисленным актуально использовать шкалы быстрой оценки когнитивных функций. В связи с этим цель настоящего исследования - изучить валидность методов быстрой оценки когнитивного статуса (шкалы MoCA и MMSE) в диагностике ПОКД у больных после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Материал и методы В исследование был включен 41 пациент в возрасте от 65 до 90 лет (средний возраст 76±11 лет), из них 28 женщин, 13 мужчин, которым проводилось эндопротезирование крупных суставов нижней конечности под спинально-эпидуральной анестезией и послеоперационной эпидуральной анальгезией. 30 больным было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава, 11 - коленного. Критериями включения в исследования были: показания для эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, возраст больше 65 лет, согласие больного на участие в исследовании. Критерии невключения: наличие психических заболеваний, деменция, выраженная тревога и депрессия (оценивалась с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии), черепно-мозговая травма, прием психотропных препаратов, гемодинамические значимые заболевания сердца, онкологические, аутоиммунные заболевания, анемия (гемоглобин менее 90 г/л), гнойно-септические заболевания. Критерии исключения: развитие гнойно-септических осложнений и большая интраопе- рационная кровопотеря повлекшая острую постгемор- рагическую анемию (гемоглобин менее 90 г/л). У больных, включенных в исследование, были выявлены следующие сопутствующие заболевания: у 31 пациента гипертоническая болезнь I-II степени, у 27 - ишемическая болезнь сердца (стенокардия II ФК, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения I-II ФК по NYHA, пароксизмальная мерцательная аритмия), у 2 - хроническая обструктивная болезнь легких; у 3 - сахарный диабет, компенсированный на момент включения в исследование. Всем больным оперативное лечение проводилось в условиях комбинированной спинально-эпидураль- ной анестезией: в асептических условиях иглой Туохи пунктировалось эпидуральное пространство на уровне LII-LIII, после чего с помощью одноразового набора (Браун Б., Германия) устанавливался катетер, затем вводилась тест-доза лидокаина (80 мг) и катетер фиксировался к коже пластырем. Далее в асептических условиях с помощью иглы типа Квинке (диаметром 18-22 G) пунктировалось субарахноидальное пространство на уровне LIII-LIV, после чего интрате- кально вводился 0,5% раствор бупивокаина (маркаин спинал) в дозе 8-10 мг. В дальнейшем при необходимости эпидуральный компонент анестезии достигался дробным введением 0,75% раствора ропивокаина (на- ропина) дробно по 2-3 мл с интервалами 25-30 мин (максимальная доза 60 мг). Препарат вводился через бактериальный фильтр. Седация во время операции достигалась внутривенным введением мидазолама 2,5-5 мг/ч (дробно) и/или пропофола 1,0-1,5 мг/мин (постоянная инфузия). Всем больным проводилась комбинированная послеоперационная анальгезия: эпидуральное введение 0,2% раствора ропивакаина (наропина) со скоростью 3-5 мл/ч под контролем гемодинамики (первые сутки после операции) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением НПВС (кеторолак внутривенно 30 мг 3 раза/сут), при наличии противопоказаний к введению НПВС назначали анальгетик центрального действия нефопам (внутримышечно 20 мг 2-4 раза/сут). До операции и через 5-7 дней после операции с целью оценки когнитивного статуса больным проводилось нейропсихологическое тестирование с помощью: ♦ универсальных тестов оценки когнитивных функций: a) монреальская шкала оценки когнитивных функций [13] (МоСА, рис. 1) - батарея тестов, разработанная для быстрой оценки умеренных когнитивных нарушений. Тест оценивает память, "лобные" функции (зрительно-конструктивные навыки, беглость речи, абстракция и др.), номинативную функцию речи, зрительно-пространственный праксис. Длительность оценки у пожилых в среднем составляла 15-20 мин. В послеоперационном периоде для оценки по шкале МоСА использовались альтернативные варианты теста (например, в тесте на запоминание использовались другие слова, а в тесте копирования - другая фигура), показавшие свою надежность и взаимозаменяемость в зарубежных исследованиях [14, 15]. b) Короткая шкала оценки психического статуса [16] (MMSE, рис. 2) - методика широко применяемая с целью диагностики деменции. Исследуются ориентировка, память, внимание, речь, исполнительные функции и Рис. 1. Монреальская шкала оценки когнитивных функций. Рис. 3. Доля пациентов, прошедших полноценное обследование когнитивных функций. Характеристика Оценка, баллы 1. Ориентирование во времени: Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года) 0-5 2. Ориентирование в месте: Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, комната) 0-5 3. Восприятие: Повторите три слова (например, дом, дерево, стол) 0-3 4. Концентрация внимания: Серийный счет («от 100 отнять 7») 5 раз 0-5 5, Память: Припомните 3 слова (см. п. 3} 0-3 б. Речь: 6.1. Называние предметов (например, ручка, часы и т. п.) 0-2 6.2. Повторение фразы «Никаких если, и, или, но» 0-1 6.3. 3-этапная команда: «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол» 0-3 6.4. Чтение, Прочтите и выполните команду: (например, «закройте глаза») 0-1 6.5. Письмо (написать предложение) 0-1 6,6. Срисуйте рисунок 0-1 Рис. 2. Краткая шкала оценки психического статуса. конструктивный праксис. Длительность опроса у пожилых людей обычно не превышала 15 мин. ♦ полноценное исследование разных когнитивных функций: тест запоминания слов [17], тест рисования связей [18], теста Струпа [19], тест шифрования слов [20], шкала лобной дисфункции (FAB) [21]. В ходе исследования на разных этапах (до и после операции) было получено много отказов пациентов от прохождения исследования, аргументированных утомлением в связи с длительным опросом. Этим пациентам была предложена лишь быстрая оценка с использованием универсальных тестов МоСА и MMSE. Критерием диагностики ПОКД являлись снижение результатов тестирования на 10% и более при полноценном исследовании в двух тестах и более и снижение на 2 балла и более в тестах МоСА и MMSE. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistika 7.0. В качестве средней величины использовалась средняя арифметическая, в качестве показателя разброса - стандартное отклонение. Статистическая значимость различий Пациенты, прошедшие полноценное Пациенты, обследоеание отказавшиеся 1 1 ’ от прохождения длительного тестирования 63,4% показателей в двух группах анализировалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, корреляционный анализ проводился с помощью критерия Спирмена. Различия считались значимыми при р < 0,05. Результаты В предоперационном периоде по результатам исследования МоСА 27 (65,8%) больных показали уровень умеренных когнитивных нарушений MCI (18-25 баллов). Только 15 (36,6%) пациентов прошли полноценное исследование когнитивных функций, остальные (63.4%) отказались от длительной оценки в ходе исследования и были оценены скрининговыми шкалами оценки когнитивных функций МоСА и MMSE (рис. 3). При этом на полноценное исследование согласились пациенты с изначально более высоким уровнем когнитивной функциональности по шкале МоСА (р < 0,05) (рис. 4). По результатам исследования ПОКД развилась у 7 (17%) больных, при этом у 2 больных ПОКД была диагностирована по результатам полноценного исследования, остальные больные были среди тех, кто отказался от длительного исследования. У них ПОКД была диагностирована по шкале МоСА. Результаты полноценного исследования были сопоставимы с результатами короткой оценки по шкале МоСА (г = 0,84;р < 0,05) (рис. 5). Если принять полноценное исследование за золотой стандарт диагностики ПОКД, то шкалу МоСА можно расценивать как метод быстрой оценки с высокой чувствительностью и специфичностью. Результаты периоперационной оценки когнитивных функций отображены в таблице. Среди больных с ПОКД по результатам МоСА и полноценного исследования лишь у 2 пациентов наблюдалось снижение оценки ММSE, соответствующее выбранному диагностическому критерию (на 2 балла и Результаты периоперационной оценки когнитивных функций Шкала оценки До оперативного лечения На 5-7-е сутки после оперативного лечения MoCA 21,63 ± 2,1 20,18 ± 2,6 MMSE 27,82 ± 1,6 27,03 ± 1,9 Тест запоминания 15 слов: первое повторение 6,24 ± 0,8 5,22 ± 0,9 второе повторение 6,72 ± 0,8 5,91 ± 0,8 третье повторение 6,76 ± 0,8 6,26 ± 0,9 отсроченное повторение (через 20-25 мин) 4,12 ± 0,6 3,81 ± 0,7 Тест рисования связей: время теста, с 70,31 ± 12,4 74,12 ± 13,2 количество ошибок 0,82 ± 0,2 0,91 ± 0,2 Тест Струпа: время выполнения, с 154,32 ± 18,4 171,10 ± 19,2 количество ошибок 3,45 ± 0,4 4,16 ± 0,6 Тест шифрования слов, количество зашифрованных символов за 1 мин 16,31 ± 3,4 14,22 ± 4,2 FAB 15,12 ± 0,4 14,31 ± 0,5 30 -I 2520 - 1510 - 50- “Г ~г Болычые прошедшие полноценное обследование Больные прошедшие оценку когнитивного статуса скрининговыми шкалами Отсутствие ПОКД Больные с изначальными умеренными когнитивными нарушениями Больные без изначального когнитивного дефицита Развитие ПОКД Рис. 4. Влияние изначального когнитивного дефицита на развитие ПОКД и способность пройти длительное обследование когнитивных функций. более). То есть этот метод обладает низкой чувствительностью (28,6%) при высокой специфичности (87,2%). Большинство (85,7%) больных среди тех, у кого развился ПОКД, имели умеренные когнитивные расстройства в предоперационном периоде. Обсуждение Стандартом диагностики ПОКД, используемым в крупных многоцентровых исследованиях, является пе- риоперационная оценка когнитивных функций с использованием 5 шкал и более, отдельно анализирующих ту или иную когнитивную область [5, 12]. Но изучая вопрос послеоперационной когнитивной дисфункции, мы столкнулись с проблемой большого количества отказов от исследования, связанных с утомлением пациентов во время длительных опросов. Одной из задач нашего исследования являлась выработка практических рекомендаций по профилактике ПОКД, выявлению групп риска. В связи с этим, с целью повышения репрезентативности выборки, встал вопрос о возможности применения менее продол- Сравнение результатов оценки когнитивных функций при полноценном исследовании по шкале МоСа Рис. 5. Сопоставимость результатов полноценного исследования с результатами короткой оценки по шкале МоСА. жительных нейропсихологических опросов для оценки когнитивного статуса. В этой ситуации перед нами стояли три задачи: 1) выбор батареи тестов для быстрой оценки когнитивной функции; 2) определение критериев диагностики ПОКД для выбранной шкалы; 3) анализ валидности данного метода диагностики (то есть сравнение результатов использования этого метода с длительной оценкой); Нет четкого согласия, какие структуры головного мозга и когнитивные функции страдают вследствие операции и анестезии и какие нейропсихологические тесты использовать [12]. Согласно теории системной динамической локализации высших мозговых функций А.Р. Лу- рия [9], нет строгой связи когнитивных функций с кон - кретными структурами головного мозга и они обеспечиваются взаимодействием различных областей. В систематическом обзоре I. Hovens и соавт. [22] рассматривали когнитивные функции страдают при ПОКД. Они отметили, что основные когнитивные домены, ко - торые исследуются, это память, внимание и обработка информации, в заключение авторы заметили, что механизмы, лежащие в основе ПОКД (нейровоспаление) воздействуют на мозг в целом, а не ограничиваются определенной областью, что приводит к нарушению нескольких познавательных функций. Таким образом, в выборе батарей тестов мы руководствовались тем, что шкалы быстрой оценки должны анализировать все основные когнитивные домены, а также должны иметь русскоязычный перевод и быть легко применимыми для анестезиолога. Проанализировав несколько шкал, мы остановили выбор на MMSE [16] и МоСА [13]. Преимуществом MMSE является то, что она давно и широко применяется врачами неврологического профиля, используется во многих исследованиях по оценке ПОКД, а в некоторых даже рекомендуется как самостоятельный метод диагностики ПОКД [15]. Преимуществами МоСА является большая чувствительность к умеренным когнитивным расстройствам [11], а также наличие надежных альтернативных вариантов, позволяющих снизить эффект практики и увеличить чувствительность метода в повторяющихся (динамических) исследованиях [12, 15]. После выбора метода оценки когнитивных функций, встал вопрос диагностических критериев ПОКД: какую степень снижения познавательных способностей считать дефицитом, а какую внутрииндивидуальной вариабельностью. Так, в крупных многоцентровых исследованиях критерием ПОКД являлось Z-оценка > 1,96 по результатам в двух и более из семи тестов [5, 12]. Такое значение Z часто используется в психологических исследованиях при определении конечных точек критической области для принятия нулевой гипотезы и является приближенным значением 97,5 процентилей точки нормального распределения, что отвечает задаче этих исследований: доказать влияние операции на развитие когнитивного дефицита. Тем не менее, когда доказано пагубное влияние оперативного лечения на высшие мозговые функции, в качестве критерия ПОКД можно рассматривать менее выраженный когнитивный дефицит. Так, в различных исследованиях критерием ПОКД являлось снижение результатов тестирования на 0,5, 1,0 стандартного отклонения и более (т. е. Z > 0,5 и Z > 1,0) . Недостатком такой оценки является то, что она требуют проведения статистического анализа и поэтому является ретроспективной. Поэтому во многих исследованиях использовались критерии, не зависящие от данных статистического анализа: снижение результатов послеоперационного тестирования на 20% в 20% тестов, значимое снижение в различных тестах или снижение на 1 балл и более в батарее оценки когнитивных функций MMSE [5]. В нашем исследовании критерием оценки ПОКД явилось послеоперационное ухудшение по шкале МоСА на 2 балла и более. Критерий был выбран ретроспективно, он соответствует 1SD выборки пациентов на основе предоперационного тестирования (т. е. Z > 1,0). Критерием диагностики по шкале MMSE также было выбрано ухудшение на 2 балла и более, так как критерий снижения на 1 (из 30 возможных) балл больше соответствует внутрииндивидуальной вариабельности и мог бы привести к большому количеству ложноположительных результатов. Выбрав батареи тестов быстрой оценки когнитивных функций и определив критерии ПОКД, встала задача оценить надежность выбранного метода диагностики, т.е. сравнить результаты быстрого исследования с полноценным исследованием различных когнитивных функций. Для расширенной оценки было выбрано 5 тестов, рекомендованных российскими неврологами, изучающими проблему послеоперационных нарушений [4] и максимально приближенных к тестам, использованным в крупных многоцентровых исследованиях ПОКД [5, 12]. Выводы 1. ПОКД развилось преимущественно у больных с изначальным когнитивным дефицитом по шкале МоСА. То есть можно рассматривать умеренные когнитивные нарушения как фактор риска послеоперационной когнитивной дисфункции. 2. Полноценное исследование прошли пациенты с изначально более высоким уровнем когнитивных функций. Поэтому использование длительного опроса сопряжено с высоким процентом отказов, что может искусственно занижать заболеваемость ПОКД. 3. Шкала МоСА показала сопоставимые с полноценным исследованием когнитивных функций результаты в оценке ПОКД и может быть рекомендована в качестве метода быстрого и удобного механизма диагностики послеоперационных когнитивных расстройств. При этом в качестве критерия ПОКД в этой группе больных следует использовать критерий снижения когнитивных функций на 2 балла и более по шкале МоСА. Широко используемая шкала ММБЕ, показала низкую чувствительность к когнитивным изменениям в периоперационном периоде и по этой причине не может быть рекомендована как самостоятельный метод оценки ПОКД.

Об авторах

Михаил Евгеньевич Политов

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Email: politov.mikhail@gmail.com
ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета 119991, г. Москва

А. А Штайнмец

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

119991, г. Москва

М. Я Красносельский

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

119991, г. Москва

С. Ю Бастрикин

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

119991, г. Москва

Е. Л Буланова

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

119991, г. Москва

А. М Овечкин

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

119991, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы