The role of multi-detector computer tomography in diagnostic of venous thromboembolism

Full Text

В енозная тромбоэмболия остается одной из главных проблем современной медицины, она включает тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию ветвей легочной артерии (ТЭЛА) [1]. Случайно выявленная ТЭЛА была впервые описана при проведении пошаговой компьютерной томографии органов грудной клетки по поводу другого заболевания. Первое клиническое наблюдение ТЭЛА, выявленной с помощью компьютерной томографии (КТ), было опубликовано в 1978 г. [2], а в 1982 г. W. Sinner [3] опубликовал работу, в которой представил серию пациентов с ТЭЛА, выявленной на основании данной методики. КТ использовалась для оценки степени ТЭЛА у пациентов с уже установленным диагнозом, но не применялась как метод первичной диагностики до тех пор, пока не появились спиральные компьютерные томографы. В 1992 г. M. Remy-Jardin и соавт. [4] опубликовали первое проспективное исследование, в котором сравнили возможности однодетекторной спиральной КТ с коллимацией 5 мм в выявлении ТЭЛА (42 пациента с локализацией патологического процесса в главных ветвях легочной артерии), использовав селективную легочную ангиографию в качестве референтной методики. Результаты данного исследования - 100% чувствительность и 96% специфичность методики - показали перспективность применения данной методики в диагностике ТЭЛА. Наиболее эффективным методом диагностики ТЭЛА является мультидетекторная КТ (МДКТ) - ангиопульмонография, которая при необходимости может быть дополнена непрямой МДКТ- венографией вен таза и брюшной полости (визуализация которых может быть затруднена при ультразвуковом исследовании - УЗИ), а также (при необходимости) нижних конечностей [5-7]. При том что специфичность МДКТ-ангиопульмонографии в диагностике ТЭЛА весьма высокая, необходимо определить чувствительность данной методики в выявлении субсегментар- ных эмболов. К примеру, в исследовании L. Goodman и соавт. [8] была показана чувствительность методики 86% при оценке крупных ветвей легочной артерии у 20 пациентов и чувствительность методики 63% при оценке субсегментарных сосудов у тех же больных. В последнее время достижения технического прогресса позволяют создавать компьютерные томографы с большим количеством детекторов, что значительно улучшает визуализацию мелких ветвей легочной артерии и повышает чувствительность методики в детекции субсегментарных эмболов. Также была реализована идея двухэнергетической КТ, которая заключается в построении диагностических изображений из двух серий "сырых" данных, полученных с различным напряжением на рентгеновской трубке (80 и 140 кВ). В результате получают серию реконструированных изображений (так называемая йодная карта), с помощью которой можно оценить распределение молекул йода в области сканирования, что, в свою очередь, отражает перфузию тканей. Таким образом, с помощью данной методики можно оценить не только состояние сосудистого русла, но и перфузию тканей. Показана ценность данной методики в диагностике и оценке результатов лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии [9]. На данном этапе в большинстве медицинских учреждений МДКТ-ангиопульмонография заменяет вентилляционно-перфу- зионное сканирование для диагностики ТЭЛА. Ошибки и ограничения при использовании КТ Для любой диагностической методики существуют ограничения в применении и ошибки в интерпретации полученных данных. Все ограничения МДКТ-ангиопульмонографии можно разделить на технические ошибки и неправильную интерпретацию. Наиболее значимыми техническими ошибками при проведении МДКТ-ангиографии являются: недостаточное контрастирование легочного артериального русла, неправильное соотношение дозы контрастного препарата и скорости его введения, двигательная активность пациента, использование неверных алгоритмов реконструкции изображений. К ошибкам интерпретации при проведении МДКТ- ангиопульмонографии может приводить неправильная интерпретация нормальных анатомических структур, а также патологически измененных анатомических структур, не относящихся к ветвям легочной артерии (к примеру, измененные бронхи), которые могут симулировать ТЭЛА. Плотно прилежащие к ветвям легочных артерий лимфатические узлы также можно принять за эмболы при невнимательном изучении изображений и при использовании слишком толстых срезов. Использование на данном этапе развития КТ тонких срезов и мультипланарных реконструкций позволяет избежать вышеописанных ошибок. Оценка венозного тромбоза глубоких вен Известно, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза может приводить к массивной ТЭЛА с фатальным исходом, а резидуальный тромбоз вен нижних конечностей - к повторным эпизодам ТЭЛА и развитию легочной гипертензии [10]. До 1980-х годов для диагностики тромбоза глубоких вен использовалась прямая венография [11]. В настоящее время наиболее доступной и неинвазивной методикой диагностики данного состояния является УЗИ [12]. Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике тромбоза вен нижней конечности (от подколенной вены и выше) сравнимы с таковыми прямой венографии и составляют 92-100 и 80-100% соответственно [13]. При исследовании вен голени чувствительность снижается до 11-92% [14]. Следует отметить, что УЗИ имеет ограничения в диагностике тромбоза вен таза и брюшной полости, при обследовании тучных пациентов и пациентов с анатомическими особенностями системы венозного оттока. Отличной методикой с высокими чувствительностью и специфичностью в диагностике венозного тромбоза является магнитно-резонансная томография. При этом следует отметить, что данный метод менее доступный и более дорогостоящий, чем УЗИ и МДКТ, и используется в основном у пациентов с нарушенной функцией почек, с аллергией на йодсодержащие контрастные препараты [15]. Прямая КТ-венография (введение контрастного препарата непосредственно в венозное русло) является методикой с высокими чувствительностью, специфичностью и с высокой мерой согласия при оценке несколькими специалистами, но она инвазивна [16]. Непрямая МДКТ-венография - неинвазивная методика, которая может выполняться совместно с МДКТ- ангиопульмонографией, что позволяет одновременно обследовать пациента на предмет ТЭЛА и тромбоза глубоких вен (см. рисунок) [17, 18]. Использование данной методики впервые предложили P. Loud и соавт. [19] в 1998 г. В большом научном исследовании, посвященном методике МДКТ-ангиопульмонографии и одномоментной МДКТ- венографии, было обследовано 650 пациентов, из которых у 58 была обнаружена ТЭЛА на фоне тромбоза глубоких вен, а у 31 пациента - изолированный (без ТЭЛА) тромбоз глубоких вен [20]. В аналогичном мультицентровом исследовании был обследован 541 пациент, из которых у 8% был обнаружен тромбоз глубоких вен. У четырех пациентов венозный тромбоз был обнаружен только по данным МДКТ и был пропущен при УЗИ. Ложноположительных результатов при использовании методики МДКТ не наблюдалось [21]. Большим преимуществом МДКТ перед УЗИ является хорошая визуализация вен таза и брюшной полости. КТ-венография выполняется после КТ-ангиопульмоногра- фии. Через 80 с после введения контрастного препарата производят сканирование от гребней крыльев тазовых костей до плато большеберцовой кости или от уровня диафрагмы до проксимальных отделов голеней (направление сканирования любое) [22]. Показано, что использование эластического бинтования нижних конечностей приводит к улучшению контрастирования вен нижних конечностей [23]. Технические сложности при проведении КТ-венографии Скорость венозного оттока вариабельна и зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Артефакты (помехи на изображениях) от потока крови могут приводить к формированию псевдодефектов наполнения в сосудах, если сканирование выполнено слишком рано. Получение оптимальной плотности венозных сосудов - наиболее значимая проблема, связанная с вариабельностью венозного оттока у различных пациентов. Ортопедические приспособления, кальцинаты в сосудах, большая концентрация контрастного препарата в мочевом пузыре могут приводить к формированию линейных артефактов, затрудняющих визуализацию прилежащих вен. При анализе венограмм необходимо учитывать возможные варианты строения подколенных и подкожных бедренных вен [24], а также оценивать со- Мультидетекторная компьютерная томография. Ангиопульмо- нография. а - с внутривенным болюсным введением контрастного препарата. Тромбоэмболия ветвей правой легочной артерии (стрелки) с развитием инфаркт-пневмонии; б - венозная фаза исследования; тромб в подвздошной и нижней полой венах (стрелка). путствующие патологические изменения нижних конечностей, таза и брюшной полости. Преимущества МДКТ Значительное преимущество МДКТ перед вентилляцион- но-перфузионным сканированием и прямой легочной ангиографией - в возможности визуализации других патологических состояний, которые по клинической картине похожи на ТЭЛА, таких как пневмония, абсцесс легкого, пневмоторакс, пневмо- медиастинум, плевральный или перикардиальный выпот, дис- секция аорты, медиастинит, медиастинальный абсцесс, повреждение пищевода, интерстициальные заболевания легких. Необходимо отметить, что при проведении МДКТ-ангиографии при подозрении на ТЭЛА сопутствующая патология выявляется в 11- 70% случаев [25]. Также было показано, что использование мультиспиральных сканеров с ЭКГ-синхронизацией при подозрении на ТЭЛА делает возможной параллельную визуализацию тромбоза коронарных артерий и дефектов контрастирования миокарда при подозрении на острый инфаркт миокарда [26], что весьма важно, так как клинические симптомы ТЭЛА и острого инфаркта миокарда могут перекрываться. Таким образом, МДКТ-ангиопульмонография является методом выбора в диагностике ТЭЛА, при необходимости может быть дополнена МДКТ-венографией, что в совокупности позволяет оценить не только проходимость легочных артерий, но и состояние глубоких вен таза и брюшной полости, а также выявить другие различные патологические состояния, по клинической картине похожие на тромбоз ветвей легочных артерий.

About the authors

A. L Yudin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

Andrey A. Uchevatkin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia; The central clinical hospital of the Russian academy of sciences

Email: uchevatkin@mail.ru
radiologist of CT and MRT department, post-graduate student of radiology department 117997 Moscow, Russia

N. I Afanasieva

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

E. A Yumatova

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia; The central clinical hospital of the Russian academy of sciences

117997 Moscow, Russia

A. L Kulagin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files