The gene diagnostics of thrombophilia conditions in women of reproductive age

Full Text

В настоящее время тромбофилические состояния признаются интегральным этиопатологическим фактором широкого спектра осложнений как в общеклинической практике, так и в акушерстве и гинекологии. Взгляды на патогенез тромбофи- лических состояний претерпели значительные изменения, что связано с открытием новых форм генетически обусловленных и приобретенных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозам. Выделяют генетически детерминированные нарушения в коагуляционном, фибринолитическом, антикоагуляци- онном, тромбоцитарно-сосудистом звеньях гемостаза [1-8]. Беременность является своеобразным тестом или экзаменом наличия скрытой тромбофилии и способствует ее фенотипическому проявлению. У беременных активируется свертывающая система, снижается фибринолитическая активность крови. Это вызывает характерное для беременности повышение риска тромбозов вен. Распространенность тромбозов и тромбоэмболий составляет 3-12 случаев на 1000 беременных (примерно в 6 раз чаще, чем у небеременных). После родов распространенность тромбозов и тромбоэмболий повышается до 30 на 1000 родильниц [9]. Невынашивание беременности занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве и составляет 20-25% от числа всех беременностей [10, 11]. По некоторым данным в структуре причин потери плода на тромбофилию приходится до 74,1- 75% [12-14]. Материнская смертность в России от тромбоэмболических осложнений колеблется в пределах 1,5-2,7 на 10 000 родов и в структуре материнской смертности составляет от 2,8 до 18,3% [15]. Тромбозы магистральных сосудов сопровождаются нарушением перфузии плаценты, ухудшают маточно-плацентарное кровообращение и внутриутробное состояние плода. Тромбофи- лия может быть причиной развития тромбозов не только у матери, но и у плода и может привести к снижению его жизненно важных функций, а в дальнейшем и к гибели [16-18]. Таким образом, тромботические осложнения создают реальную угрозу жизни и здоровью матери и плода и способствуют росту материнской и перинатальной смертности. Система гемостаза и тромбофилические состояния Система гемостаза реализуется взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: сосудистой стенкой, тромбоцитами, а также плазменными ферментными системами - коагуляционной, фибринолитической, системой физиологических антикоагулянтов. Активность разных компонентов системы гемостаза может изменяться в широких пределах из-за генетических особенностей или экзогенных воздействий на организм. При смещении гемостатического баланса за рамки физиологических норм возникают условия для патологических кровотечений или тромбозов [19]. Считается, что тромбозу предшествует и сопутствует тром- бофилия - состояние, объединяющее все наследственные (генетически обусловленные, постоянные) и приобретенные (вторичные, симптоматические, действующие в определенный промежуток времени) нарушения гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему проявлению и рецидивированию тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов [20]. А.П. Момот и соавт. [21] считают, что тромбофилия - это наследуемый или приобретенный клинический фенотип, определяющий предрасположенность или восприимчивость к тромбозу в более молодом, чем в популяции, возрасте при ряде известных дефектов заболеваний гемостаза и патологических состояний. Тромбофилия - полиэтиологическое состояние, которое фенотипически проявилось тромбозом или синдромом потери плода по данным индивидуального анамнеза. Полиморфизмы генов системы гемостаза, определяющие склонность к тромбофилическим состояниям Диагностика тромбофилических состояний состоит из трех этапов тестирования: коагулологического (функционального), иммунологического и молекулярного. Коагулологические и иммунологические исследования - это фенотипические тесты, с помощью которых исследуют активность факторов и уровень антигенов. Чувствительность и специфичность этих тестов зависит от различных состояний, таких как беременность, печеночная недостаточность, прием лекарственных препаратов, хирургическое вмешательство, стаз крови, чрезмерное стрессовое воздействие и другие факторы. При этом выявление ассоциативной связи молекулярно-генетического маркера с клинико-биохимическим фенотипом в рамках концепции ген-биохимический фенотип-клинический признак может свидетельствовать о наличии причинно-следственных связей между данным маркером и изучаемой патологией [22]. Молекулярно-генетическое исследование мутаций и полиморфизмов (явления одного порядка, суть которых составляет изменение структуры ДНК) - это определение генотипа. Методы, применяемые для идентификации аллельных вариантов (полиморфизмов генов), те же, что и используемые для поиска мутаций. Теоретически они самые точные, их чувствительность и специфичность не зависит от перечисленных выше факторов. Практически для поиска генов предрасположенности к мультифакторным заболеваниям применяют различные методы, в том числе анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов, ПЦР с использованием аллельспецифичных праймеров (ПЦР-АСП), ПЦР в реальном времени, секвенирование, пиро- секвенирование, анализ с использованием микрочипов, масс- спектрометрия и другие методы [23-28]. Применение современных диагностических технологий на основе генетического тестирования позволяют определять этиологию и патогенез мультифакторных заболеваний. Диагностические центры в нашей стране и за рубежом включают исследования на наследственную тромбофилию в протокол обследования пациенток с отягощенным акушерским анамнезом [28-31]. Сведения о распространенности и клинической значимости генетических полиморфизмов нередко противоречивы. Ряд авторов признают бесспорной значимость генетической предрасположенности к тромбообразованию в развитии осложнений беременности [11, 31-33]. При этом эксперты отмечают, что по- лигенный характер наследственной тромбофилии предполагает целесообразным проведение диагностики нескольких генетических дефектов одновременно. Наибольший риск тромботических осложнений имеют женщины с комбинированными вариантами тромбофилии [34-38]. Патогенетическая профилактика с применением низкомолекулярного гепарина, антиагрегантов, фолиевой кислоты, антиоксидантов начиная с фертильных циклов и в течение беременности, по мнению авторов, позволяет в абсолютном большинстве случаев предотвратить развитие акушерских осложнений и улучшить эффективность современных репродуктивных технологий [11, 38-40]. В отдельных регионах проведен ряд исследований для оценки риска развития тромботических осложнений. Так, А.П. Момот и соавт. [41] проанализировали частоту аллельных полиморфизмов, обусловливающих тромбогенность, которая составила 83,4%. Преобладающим было носительство отдельных гетерозиготных вариантов полиморфных маркеров в генах метилен- тетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) - 34,9% и ингибитора активатора плазминогена типа 1 (PAI-1) - 39,6%. Носительство нескольких протромбогенных аллелей обнаружены у 46,1% женщин, что в 10,2 раза выше, чем в контрольной группе. Комбинация двух мутаций выявлена у 36,5% обследованных (преимущественно MTHFR и PAI-1), трех - у 9,6% обследованных. При этом комбинации протромбина (FII), MTHFR и PAI-1 - 36,3% случаев, FII, Лейденовской мутации V фактора (F5) и PAI-1 - также 36,3% наблюдений. Авторы считают, что связь генетических факторов риска с тромбозом объективна и обоснованна, но ее необходимо оценивать при наличии у пациента не одного фактора риска, а их комбинации, в том числе сочетания врожденных (постоянных) и временных (преходящих) факторов риска. По данным К.А. Акоповой [43] у 350 женщин беременность сочеталась с тромбофилическими состояниями различного гене- за. Полиморфизм гена FII выявлен у 24,7% женщин, Лейденов- ская мутация гена F5 - у 14,6%, ген Р-фибриногена (FGB)-F1 (-455) - у 0,7%, гена MTHFR - в 36,7%, гена ингибитора активатора плазминогена - PAI-1 - в 10% случаев. И.О. Маринкиным и Т.В. Белоусовой [44] установлены различные сочетания полиморфных вариантов генов системы гемостаза и фолатного цикла как у матерей, так и у их новорожденных, способствовавших развитию тромбогенных осложнений в перинатальном периоде. Тромбогенные полиморфные варианты гена MTHFR(677C/T) определены у 45 (73,8%) матерей, при этом гетерозиготное состояние гена было выявлено у 34 (55,7%) женщин, гомозиготное - у 11 (18%). Наличие полиморфных вариантов гена тромбоцитарного рецептора фибриногена - ITGB3(1565T/C) - установлено у 13 (21,3%) женщин и только в гетерозиготном состоянии. Полиморфные варианты гена PAI-1 (-675 4G/5G) выявлены у 56 (91,8%) матерей, в том числе в гомозиготном варианте 4G/5G - у 10 (16,4%). Изолированный "дефект" одного из исследуемых генов выявлен лишь у 14 (23%) женщин. Сочетание двух мутаций обнаружено у 37 (60,7%) женщин, сочетание трех мутаций - у 10 (16,4%). Отсутствие мутаций среди 5 исследуемых генов системы гемостаза обнаружено только у 3 (4,7%) матерей. Н.В. Путиловой и Н.В. Башмаковой [45] было показано, что у пациенток из группы с высоким риском развития перинатальных осложнений в 14,5% случаев диагностирована гипер- гомоцистеинемия (MTHFR-C677); в 11,6% - мутация в гене Р-фибриногена (FGB-455), в 9,3% - мутация в гене ингибитора активатора плазминогена - PAI-1, в 5,5% - полиморфизм гена FII (rs20210), в 4,6% - мутация в гене тромбоцитарного рецептора фибриногена ITGB3, в 1,2% - Лейденовская мутация гена F5. Антифосфолипидный синдром при отсутствии генетических полиморфизмов диагностирован в 26,4% случаев. Сочетание антифосфолипидного синдрома с наследственными формами тромбофилии установлено в 27% случаев. М.С. Зайнулина и соавт. [32] выявили высокую частоту мультигенной тромбофилии у беременных с невынашиванием - 74,1%. Наиболее часто выявлялись тромбофилические полиморфизмы, ответственные за нарушения в системе фибри- нолиза: в гене PAI-1 - 73,26%, в гене PLAT - 48,15% и в гене MTHFR - 59,41%. Лейденовская мутация гена F5 выявлена в 8,91% случаев. Полиморфизм А1/А2 в гене рецептора тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3) определялся в 33,66% случаев. Наиболее редкой находкой при генетическом исследовании был полиморфизм в гене FII - 2,97%. Сочетание четырех неблагоприятных аллей разных генов встречалось достоверно чаще у беременных с невынашиванием: в 13,86%случаев по сравнению с 3,45% в контрольной группе (р < 0,05). В отличие от контрольной группы у женщин с невынашиванием выявлялись комбинации из пяти и шести полиморфизмов (4,95 и 0,9% соответственно). Сочетание Лейденовской мутации гена F5 с четырьмя и пятью другими патологическими аллелями имелось только в группе с невынашиванием и невыявлено в контрольной группе (частота составила соответственно 0,99 и 1,98%). Эти данные подчеркивают значимость мультигенной тромбофилии при возникновении осложнений беременности. По мнению авторов, установленный высокий риск развития тромбогеморрагических и акушерских осложнений свидетельствует о необходимости проведения скрининга на наследственную тромбофилию. В.Ф. Долгушиной и Н.К. Вереиной [46] выявлены генетические тромбофилии в 102 (97%) случаях, из них комбинированные - в 85%. Наиболее часто встречались мутации в генах PAI-1 - 70,6%, MTHFR - 57,8, наиболее редко - Лейденов- ская мутация гена F5 - 7,8%. Генетические полиморфизмы тромбофилии при исследовании шести генов обнаружены в 97% случаев, при этом в 85% случаев в комбинированной форме. Выявление более чем у трети пациенток сочетаний приобретенных факторов риска, хронических экстрагенитальных заболеваний, по мнению авторов, обусловливает необходимость индивидуального прогнозирования и разработки единого междисциплинарного подхода к антикоагулянтной и антитромботической профилактике в данной группе. По результатам исследований С.С. Мондоевой [47] установлено, что при разных формах тромбофилии частота и структура репродуктивных потерь неодинаковы: при антифосфолипидном синдроме (АФС) преобладали ранние самопроизвольные выкидыши до 12 нед (68,7% случаев); при нарушениях в системе физиологических антикоагулянтов - ранние самопроизвольные выкидыши (56,4%) и поздние самопроизвольные выкидыши (23,1%); при ГГЦ - неразвивающаяся беременность (53,9%), при генетической тромбофилии с наличием полиморфизма генов свертывания крови - ранние потери беременностей до 12 нед (100% случаев). В структуре тромбофилий преобладали: первичный АФС (34,7% случаев), полиморфизмы генов свертывания крови (24,0%), ГГЦ (23,3%), нарушения в системе физиологических антикоагулянтов (17,3%) и преимущественно комбинация этих нарушений (86,7%). Скрининг на предмет генетических и приобретенных форм тромбофилии у пациенток с тромбозами и акушерскими осложнениями в личном и семейном анамнезе является оправданным, считает С.В. Акиньшина [34]. Тромбофилические состояния этим автором выявлены у большинства обследованных пациенток, в том числе у 94,1% женщин с перенесенными венозными тромбозами и у 88,2% женщин с артериальными тромбозами в анамнезе. Наиболее неблагоприятными формами тромбо- филии представляются мультигенные формы, обусловленные ген-генными взаимодействиями, и сочетанные формы, при которых в условиях беременности реализуется протромботический фенотип. По результатам этого исследования С.В. Акиньшина заключает: скрининг должен включать определение феномена волчаночного антикоагулянта, уровней антифосфолипидных антител и всех их кофакторов, гомоцистеина, генетических форм тромбофилии, в том числе мутаций F5, FII, MTHFR, полиморфных генов, контролирующих фибринолиз, а также полиморфизмов генов тромбоцитарных рецепторов и генов, контролирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, в особенности у пациенток с артериальными тромбозами. По мнению автора, это обеспечивает дифференцированный подход к проведению вторичной профилактики тромбозов и позволяет определить тактику ведения последующей беременности. Raheleh Torabi и соавт. [37] исследовали 11 генетических маркеров тромбофилии: Лейденовскую мутацию, полиморфизмы (4070 A/G) и (5279 A/G) в гене F5, фактора-FXIII (103 G/T), фактора-FXIII (614 A/T), фактора-FXIII (1694 C/T), PAI-1 (-675 4G/5G), ITGB3(1565 T/C), Р-фибриногена (FGB)-455/A), MTHFR (677C/T), MTHFR (1298A/C) у 100 женщин с невынашиванием беременности. Авторами установлена прямая связь между невынашиванием беременности с шестью из 11 изученных полиморфизмов: фактора Leiden FV(1691C/A), фактора FV (5279A/G), фактора FXIII (614A/T), Р-фибриногена FGB-FI(- 455G/A), ITGB3 (1565T/C) и MTHFR (1298A/C). Уникальность работы, по мнению авторов, в том, что они применили несколько моделей регрессионного анализа одновременно по отношению к 11 полиморфизмам для оценки риска тромбофилических осложнений при невынашивании беременности. Авторы считают, что у женщин с невынашиванием беременности необходимо проводить молекулярно-генетический скрининг тромбофилии, используя шесть из 11 полиморфизмов генов системы гемостаза. Однако далеко не во всех работах получены статистически значимые результаты исследований. Ряд авторов отрицают значимость генетических отклонений, аргументируя это не всегда видимой связью между этими явлениями. Возможно, это связано, с одной стороны, с различиями в общепопуляционной частоте тромбофилических полиморфизмов в разных географических регионах, с другой - с взаимовлиянием в конкретной клинической ситуации других врожденных и приобретенных факторов риска тромбозов и патологических состояний, а также разным объемом молекулярно-генетического исследования [цит. по 47]. Так, C. Coulam и соавт. [48] провели молекулярно-генетическое тестирование 150 женщин с невынашиванием беременности по 10 полиморфизмам: фактора Leiden-FV (1691G/A), фактора FV (1299H/R), фактора FV (1702 Y/C0), FII (2210G/A), фактора FXIII (V34L), FGB (-455G/A), PAI-1 (-675 4G/5G), HPA1 a/b (L33P), MTHFR (677 C/T), MTHFR (1298 A/C). Ни один из рассмотренных генетических вариантов изолированно не был ассоциирован с невынашиванием беременности. У 68% женщин с невынашиванием беременности наблюдалась комбинация из трех генетических полиморфизмов среди 10 изученных, в контрольной группе комбинация из трех генов встречалась у 21% женщин (RR = 0,4073; p < 0,001). В исследованиях, проведенных в Иране [48], у пациенток с неудачами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в анамнезе не обнаружено существенных различий FV Leiden, FII протромбина и MTHFR в основной группе по сравнению с контрольной. Полученные результаты позволили авторам предположить, что тромбофилия не имеет значительного влияния на неудачи ЭКО. Лейденовская мутация гена F5 была обнаружена у 5,9% (2 из 34) женщин в основной группе по сравнению с 2,8% (1 из 36) женщин в контрольной группе (p = 0,6). Полиморфизм гена MTHFR был обнаружен в 35,3% (12 случаев) по сравнению с 50% (18 случаев) в контроле (35,3% против 50%; р = 0,23). Полиморфизм гена протромбинаИ2 был обнаружен только в контрольной группе - 5,6% мутаций (p = 0,49). Несмотря на признание роли генетических маркеров в реализации тромбогенного риска при осложнениях беременности пропорционально количеству сопутствующих факторов [49], по-прежнему существует множество вопросов относительно их участия в патогенезе различных клинических проявлений тром- бофилии и целесообразности диагностики этих мутаций в практических целях. Часть экспертов придерживается идеи обследования на наследственную тромбофилию только выборочно, отдельных групп пациентов, и только по двум генетическим позициям: мутации FV Leiden и FII протромбина с дополнительным включением трех функциональных исследований - антитромбина III, протеина С и протеина S [51]. В практических клинических рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей по антитромботической и тромболитической терапии (АССР), опубликованных в июне 2008 г. [52], тромбофилию определяют как наличие одного или более следующих признаков: дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, резистентность к активированному протеину С, Лейденовская мутация гена F5, мутация FII (G20210A), гипергомоцистеинемия, гомозиготное носительство термолабильного варианта MTHFR, антифосфолипидных антител (ВА или антикардиолипиновые антитела), повышение активности фактора VIII или сниженный уровень протеина Z. Так, и в работах Gillian Norrie и соавт. [53], и M. Rodger и соавт. [54] признается спорной ассоциация наследственной тромбофилии и осложнений беременности. По мнению авторов, патогенная роль наследственной тромбофилии не настолько явная, а количество проведенных исследований недостаточное, критерии включения в рандомизированные исследования разнородные, соответственно нет необходимости в тестировании на наследственную тромбофилию при невынашивании беременности и в проведении антитромботической терапии. Это контрастирует с данными о приобретенной тромбофилии - АФС; более твердо установлена причинная связь с невынашиванием беременности. Мнения экспертов расходятся, а исследования продолжаются [28, 55]. Необходимо отметить, что сложившаяся ситуация во многом объясняется многофакторной природой тромбофилии и сложным характером взаимодействия генетических и экзогенных факторов риска, лежащих в основе патологических сдвигов в системе гемостаза или провоцирующих их развитие. Более низкая частота фонового полиморфизма может ограничивать достаточность объема выборки для выявления значимой ассоциации. Частота встречаемости различных вариантов полиморфизма меняется от одной популяции к другой, отражая древнюю адаптацию к специфическим условиям среды [35]. Молекулярно-генетическое тестирование - генодиагностика позволяет определять значимые факторы, оказывающие влияние на развитие патологического процесса, выявлять патологию на стадии предболезни, проводить поиск патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения и тем самым снижать риск тромботических осложнений. Понимание врачом возможностей использования данных генетического анализа для выяснения механизмов развития наследственной тромбофилии является залогом эффективной диагностики и лечения тром- бофилических осложнений. По-видимому, необходим поиск группы генов с потенциально наибольшим вкладом в патогенез тромбофилии для более точной оценки роли генетического полиморфизма и использование системного подхода, заключающегося в выборе и анализе генов, продукты которых находятся в биохимически последовательно связанных реакциях.

About the authors

Dar'ya M. Munkoeva

The research center of problems of family health and human reproduction of the Siberian branch of the Russian academy ofmedical sciences

Email: dmunkoeva@mail.ru
МD, PhD. 664003 Irkutsk, Russia

L. I Kolesnikova

The research center of problems of family health and human reproduction of the Siberian branch of the Russian academy ofmedical sciences

664003 Irkutsk, Russia

L. V Suturina

The research center of problems of family health and human reproduction of the Siberian branch of the Russian academy ofmedical sciences

664003 Irkutsk, Russia

T. A Bairova

The research center of problems of family health and human reproduction of the Siberian branch of the Russian academy ofmedical sciences

664003 Irkutsk, Russia

References

Supplementary files