The condition of large intestine under constipation in children

Full Text

Х ронический запор (ХЗ) - частая причина обращения к педиатру. По данным некоторых авторов, до 25% детей являются пациентами детского гастроэнтеролога в связи с задержкой стула. Большинство случаев расценивается как функциональный (идиопатический) запор; органическая причина выявляется редко [1]. В своей практике при обследовании больных, госпитализируемых по поводу ХЗ, мы обратили внимание на наличие у них пороков развития толстой кишки. Проведен анализ наблюдений 21 ребенка, поступавшего по поводу запоров в гастроэнтерологическое отделение Морозовской городской детской клинической больницы за период с 2011 по 2014 г. Цель настоящего исследования - определить состояние толстой кишки при запорах у детей. Материал и методы Помимо изучения анамнеза, клинической картины заболевания и общеклинических анализов, выборочно по показаниям проводились лабораторные исследования для выявления целиакии, копрологический анализ, анализ мочи на диастазу. Всем больным выполнялись УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопия. Средний возраст больных на момент госпитализации был 6,3 года (10-17 лет). Средний возраст, в котором появились симптомы ХЗ, - 2,5 года (0,1-15 лет). Средний возраст от начала симптомов до клинического диагноза в стационаре 2,7 года (2 мес-13 лет). Подавляющее число больных было первого года жизни, раннего и дошкольного возраста. Видимо, возрастным фактором можно объяснить то, что на боли в животе жаловались только 3 ребенка - 2,5, 5 и 16 лет. У детей до года чаще отмечался симптом натуживания. У одного больного четырех лет наряду с запором отмечалось каломазанье, у одного ребенка шести лет - энкопрез. Выпадение прямой кишки было в анамнезе у одного ребенка; в отделении на фоне лечения случаев выпадения кишки не было. Результаты и обсуждение Из 21 ребенка, госпитализированного по поводу жалоб на задержку стула на 2-3 дня и больше, органическая причина ХЗ выявлена у 18. У ребенка 6,5 мес с введением прикорма появилось натуживание при дефекации. Отмечалось пятно алой крови на подгузнике. Применяли дюфалак и креон по рекомендации гастроэнтеролога. Эффекта не было. Обследован в стационаре в сентябре 2014 г. При УЗИ структурные изменения в органах брюшной полости не выявлены. При эзофагогастродуоденоскопии патологии в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта также не выявлено. При рентгеноконтрастном исследовании отмечено сужение нисходящего отдела толстой кишки, удлинение сигмовидной кишки. Через месяц ребенок повторно госпитализируется в связи с отсутствием стула в течение четырех дней. При УЗИ выявлены признаки копростаза, сделано заключение, что «эхографически нельзя исключить долихосигму». При ирригоскопии же данных, свидетельствующих о наличии долихосигмы, нет. Отмечены нестойко спаз- мированные участки толстой кишки в поперечном и нисходящем отделах. Перистальтика в этих участках сохранена, при заполнении контрастным веществом кишка расправляется, при эвакуации контраста участок кишки снова резко сужается. Сделано заключение, что имеются рентгенологические признаки раздражения толстой кишки. В двух других наблюдениях - дети в возрасте 6 и 17 лет - поводом для госпитализации были жалобы на боли в животе и задержку стула до 5 дней у первого из больных и стул по типу овечьего - у второго. При ир- ригографии и ректороманоскопии у 6-летнего ребенка Рис. 2. Каловая пробка, выявленная при ирригографии. б в Рис. 1. Варианты (а, б, в) долихосигмы, выявленные при ирригографии. патологии не выявлено, у 12-летнего не было показаний для проведения подобных исследований. У остальных 18 больных с ХЗ были выявлены рентгенологические признаки долихосигмы или «мегаколона». Среди них некоторые страдали запорами с рождения (по данным анамнеза жизни), а органические причины ХЗ были выявлены в 13 лет. У большей части детей запоры начались в грудном и раннем детском возрасте, органические изменения толстой кишки был выявлены спустя 1,5-2 года. В литературе немного данных о рентгенологических находках при ХЗ у детей. Чаще можно найти данные о применении пальцевого исследования прямой кишки [1], при этом более чем в 60% случаев была выявлена каловая пробка (fecalimpaction). По-видимому, авторы считают это исследование наиболее эффективным для диагностики причины ХЗ, но, к сожалению, редко применяемому. В то же время авторы отмечают, что этот способ исследования выявляет не все органические причины болезни, и предлагают продолжить поиск в случае отрицательного результата исследования. Когда ректальное исследование не может быть выполнено или его результаты «не совпадают с клинической картиной», предлагается рентгенологическое исследование для уточнения локализации задержки каловых масс и степени дилатации толстой кишки. Органическую причину болезни они выявили только у трех больных. Роль рентгенологического исследования неоднозначно оценивается в диагностике причины ХЗ. Так, L. Reuchlin-Vroklage и соавт. [2] нашли, что клинический диагноз ХЗ не намного чаще подтверждается при рентгенологическом исследовании, как и наличие запора при отсутствии рентгенологического подтверждения. Поэтому авторы ставят под сомнение рекомендации Северо-Американского общества детской гастроэнтерологии питания (NASPN) проводить рентгенологическое исследование «в случае сомнения о наличии запора, в случае отказа ребенка от исследования per rectum или если оно считается травматичным». Наш опыт диагностики причин ХЗ показал неожиданно большое число органических нарушений в состоянии толстой кишки, выявленных при рентгенологическом исследовании: у 18 из 21 больного. Практически у всех больных с такими нарушениями была выявлена картина, трактуемая рентгенологами как долихосигма (рис. 1). У части детей раннего и дошкольного возраста эти находки можно расценить как врожденный порок толстой кишки. У детей подросткового возраста при длительности запоров 1,5-2 года скорее имело место приобретенное состояние. У всех детей был получен положительный клинический эффект при медикаментозной терапии и соответствующей диете. В отечественной практике ректальное пальцевое исследование у детей с клинической картиной ХЗ не получило распространения. В нашем исследовании при ирригографии у одного больного было выявлено нечто похожее на каловую пробку (рис. 2). Возможно, в этом можно было бы убедиться при ректальном исследовании. Оценить протяженность такой пробки этим способом было бы сомнительно. В литературе встречается термин "мегаректум" [3]. Однако он был выявлен у детей с аутизмом, обозначен как приобретенный и, по-видимому, является функциональным. Такое предположение подтверждает сообщение в литературе о ХЗ у детей при отказе их пользоваться горшком [4]. Рентгенологическое исследование, на наш взгляд, представляется решающим методом диагностики органических причин ХЗ у детей. Эти причины могут быть выявлены таким исследованием при длительности запоров более 2-3 лет у детей раннего и дошкольного возраста. Вследствие этого мы считаем, что при этой длительности запоров показано рентгеноконтрастное исследование толстой кишки, даже если отмечался временный эффект от медикаментозной терапии и диетотерапии. Есть исследования, в которых самое ранее начало ХЗ отмечено в 61% случаев с периода новорожденности и в 39% - в возрасте 1-5 мес [5]. Несмотря на достижение эффекта от медикаментозного и диетического лечения, не исключаются показания к хирургическому вмешательству.

About the authors

Rudol’f G. Artamonov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: gartamonov@yahoo.com
MD.PhD, DSc, prof. 117997 Moscow, Russia

R. G Glazunova

The Morozovskaia children municipal clinical hospital

119490 Moscow, Russia

E. N Gammel

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

M. V Polyakov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files