The approaches to diagnostic and treatment of anxiety and depressive disorders in oncological patients

Full Text

П о данным эпидемиологических исследований почти у половины онкологических больных обнаруживаются соматогенные, психогенные или сочетанные психические нарушения [1-3]. Такие сочетанные формы заболеваний требуют комплексного подхода к диагностике и лечению с привлечением психиатра, психотерапевта. На практике консультация психиатра в онкологической клинике сводится к оказанию неотложной помощи пациентам с очевидными психотическими состояниями - соматогенными, реактивными. Пограничные расстройства обычно не диагностируются и остаются без внимания [4]. Чаще всего у больных со злокачественными новообразованиями встречаются пограничные тревожные и депрессивные нарушения [3, 5-7]. Депрессии различной степени тяжести выявляются в 20-30% случаев (диапазон 1-77%) [6, 8]. Тревожная симптоматика присутствует, по данным разных авторов, у 24-38% пациентов [9, 10]. Кроме того, тревога и депрессия обнаруживают высокий уровень коморбидности, формируя смешанные состояния, процент которых при разных типах рака составляет от 9,3 до 20,2 [7]. Сопутствующие тревожные и депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на течение и прогноз основного заболевания - снижают комплаент- ность к лечению, уменьшают эффективность химиотерапии, тормозят обратное развитие опухолевого процесса, препятствуют восстановлению доморбидного уровня социальной адаптации и увеличивают вероятность суицида и ранней смерти [11, 12]. Несмотря на широкую распространенность тревоги и депрессии при онкозаболеваниях, вопросы, связанные с их выявлением и терапией, пока далеки от разрешения. Эта проблема в значительной мере обусловлена тем, что онкологические центры не имеют разработанных алгоритмов верификации пограничных психических заболеваний и сервисной модели оказания психиатрической и психологической помощи пациентам [13-15]. Вероятность распознавания онкологами эмоциональных расстройств низкая, в связи с этим только малая часть пациентов получают квалифицированную помощь [16]. Многие интернисты, в том числе и врачи-онкологи, рассматривают тревогу, депрессивное настроение и суицидальные высказывания пациентов как "нормальную" психологическую реакцию личности на факт установления диагноза [17]. Выявление аффективной патологии осложняется тем, что некоторые симптомы рака и депрессии перекрываются потерей массы тела, снижением аппетита, анергией, астеническими симптомами. Кроме того, в качестве диагностических инструментов чаще всего используются стандартизованные критерии большого депрессивного эпизода (по классификациям DSM-IV, МКБ-10), что ограничивает возможности диагностики пограничных аффективных расстройств [18]. Более подходящими для скрининга депрессии и тревоги в условиях медицинских учреждений являются короткие или ультракороткие психометрические шкалы, не требующие специально обученного персонала и ком - пьютерной обработки. По результатам метаанализа публикаций с 2008 по 2013 г., представленных в электронных базах PubMed, MEDLINE и CINACLH, наиболее популярными шкалами были Profile of Mood States-Short Form (POMS-SF), Distress Thermometer (DT), Hospital Anxiety and Depression (HADS) [19]. Самыми адекватными, сенситивными ультракороткими инструментами для скрининга и мониторинга тревожно-депрессивных нарушений у больных раком признаны шкалы Center For Epidemiologic Studies-Depression Scale и HADS [20, 21]. Анализ дискриминантной валидности HADS продемонстрировал ее преимущество перед другими психометрическими шкалами [20]. HADS, или госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД), содержит две подшкалы для оценки симптомов тревоги и депрессии, каждая из которых включает 7 пунктов. Суммарные оценки выраженности симптомов составляют от 0 до 21 балла. Индикатором наличия пограничных проявлений тревоги или депрессии считается суммарный балл (по подшка- лам) от 8 до 10; о клинически значимых тревоге и депрессии свидетельствуют баллы свыше 10. HADS является наиболее удобным самоопросником для скрининга аффективных и тревожных нарушений у соматических пациентов [22]. Включение этой шкалы в рутинные обследования онкологических пациентов может оказать помощь в диагностике эмоциональных расстройств в амбулаторной практике и стационаре [23]. Причиной недооценки тревожно-депрессивных состояний у больных раком также является слабая информированность пациентов и членов их семей о симптомах психических расстройств и повышенном риске их возникновения при онкологической патологии [24, 25]. Наряду с этим сами онкологи редко назначают психотропные препараты. В основном их используют как антимиметические и анальгезирующие средства [4, 26]. В литературе имеются сведения о положительном опыте применения антипсихотиков галоперидола и оланзапина у неоперабельных больных для контроля гастроинтестинальных симптомов - тошноты, рвоты, обусловленных химиотерапией. При добавлении к лечению галоперидола эффект отмечен в 47% случаев, а при добавлении оланзапина - в 70% [27, 28]. С этой же целью используются и транквилизаторы бензодиа- зепинового ряда. Альпразолам, назначенный в низких дозах (0,5-2 мг в день) женщинам, страдающим раком груди на ранней стадии, обеспечивал снижение частоты таких осложнений, как тошнота, а также потребности в приеме снотворных препаратов [29]. Авторы установили, что подобный эффект связан с подавлением эмоций тревоги и страха перед проведением больным химиотерапии. Использование другого транквилизатора лоразе- пама аналогично позволяет сократить частоту побочных явлений химиопрепаратов [30]. Наряду с позитивным противотревожным и вегетостабилизирующим действием бензодиазепины способны вызывать амнестические нарушения, выраженную седацию, что ограничивает возможность их применения особенно у пожилых больных. Для ослабления болевого синдрома в онкологической практике нередко применяются антидепрессанты. В качестве адъювантных анальгетиков исследовались трици- клические антидепрессанты (ТЦА), отдельные представители семейств селективных ингибиторов захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). В ходе этих исследований, отмечено, что наиболее высокой эффективностью в лечении нейропатических болей характеризуются амитриптилин, дезипрамин, ду- локсетин и венлафаксин [31-34]. Последние два препарата - представители класса СИОЗСН. Анальгезиру- ющее действие амитриптилина проявлялось в суточных дозах от 25 до 100 мг, венлафаксина - в дозе 37,5 мг в сутки. В частности, показано, что венлафаксин существенно редуцирует боль после частичной и тотальной мастэктомии, а также хронический болевой синдром у женщин в послеоперационном периоде [34]. Выраженный антиболевой эффект недавно был выявлен у цита- лопрама из группы СИОЗС [35]. В последние годы обнаружены новые свойства ТЦА, делающие их выбор целесообразным для включения в комплексное лечение отдельных форм рака. Установлено, что ТЦА способны оказывать цитотоксическое дозозависимое действие на клетки человеческой карциномы кишечника, некоторых нейроэндокринных опухолей [36, 37]. Кломипрамин проявил антинеопластические свойства в отношении клеток анапластической астро- цитомы IPSB-18, подавляя митохондриальное дыхание [38]. Антипролиферативную активность продемонстрировали и некоторые представители СИОЗС. При тестировании различных препаратов этой фармакологической группы наиболее выраженный эффект выявлен у пароксетина и сертралина. Оба антидепрессанта вызывали дозозависимое ограничение роста клеток человеческой колоректальной карциномы [39]. Полученные в эксперименте факты позволяют наметить ближайшие перспективы изучения антиопухолевых свойств антидепрессантов в онкологической клинике. Данные о применении антидепрессантов для терапии депрессивных и тревожных расстройств у больных раком пока малочисленны и неоднозначны [40]. В отечественной практике изучалась эффективность сер- тралина (стимулотона) и циталопрама (ципрамила) при лечении депрессии, коморбидной с онкологическими заболеваниями гинекологической сферы и желудочно-кишечного тракта. Сертралин (стимулотон) в суточной дозе от 25 до 100 мг/сут в течение 56 нед терапии оказался эффективным средством купирования депрессивного эпизода легкой и умеренной тяжести у больных раком матки и придатков. Клинический эффект проявлялся редукцией гипотимии, анксиозных расстройств и веге- тостабилизирующим действием. К концу 8-недельного исследования доля респондеров составила 86,2%. При этом отмечены хорошая переносимость препарата и отсутствие нежелательных признаков взаимодействия с противоопухолевыми средствами [41]. Положительные результаты получены и при назначении другого антидепрессанта из группы СИОЗС циталопрама (ципрамила). Препарат назначался в дозе 20 мг в течение 10 нед больным со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта и депрессивным эпизодом (F32.1 по МКБ-10). Заметное облегчение состояния наблюдалось после 10 дней терапии. К середине 3-го месяца лечения циталопрамом регистрировали выраженное улучшение или полную редукцию депрессивной симптоматики у большинства больных [42]. По мнению авторов, назначение циталопрама предпочтительно на ранних этапах опухолевого процесса, при успешном оперативном лечении или химиотерапии, в случаях сочетания депрессии с тревожной симптоматикой, ипохондрией и астенией. Количество рандомизированных плацебо-контроли- руемых исследований эффективности и безопасности использования антидепрессантов при злокачественных новообразованиях и коморбидной депрессии пока невелико, их всего 6 [12]. Четыре исследования посвящено изучению эффективности и безопасности СИОЗС, одно из них - пароксетину, три - флуоксетину и два - три- циклическому антидепрессанту миансерину. Показано, что пароксетин эффективен в лечении большой депрессии у пациентов с меланомой, получавших высокие дозы альфа-интерферона [43]. Только 5% пациентов, получавших пароксетин, по сравнению с 35% из группы плацебо прекратили лечение альфа-интерфероном из-за тяжести депрессии. Существенное ослабление симптомов большой депрессии при раке молочной железы наблюдалось при использовании трициклического антидепрессанта миансерина [44, 45]. Флуоксетин оказался неэффективным средством лечения коморбидной большой депрессии у больных раком молочной железы, гинекологической сферы и крови. Редукция суммарного балла по ГШТД после 5 нед терапии в основной группе не отличалась от таковой в контрольной [46]. В то же время другие два исследования продолжительностью более 5 нед с использованием более высоких доз препарата (более 20 мг/сут), подтвердили эффективность флуоксетина в лечении депрессии у больных раком легких, молочной железы, крови, желудочно-кишечного тракта, матки [47, 48]. В отдельных публикациях приводятся результаты сравнительного анализа эффективности антидепрессантов различных фармакологических групп при лечении эмоциональных расстройств у онкологических пациентов. По данным J. Holland и соавт. [31], трициклический антидепрессант дезипрамин и представитель группы СИОЗС флуоксетин обеспечивали сопоставимую редукцию депрессивных симптомов у больных раком молочной железы. G. Pezella и соавт. (2001) также не обнаружили значимой разницы между эффектами ами- триптилина (ТЦА) и пароксетина (СИОЗС) при назначении препаратов 185 пациенткам, больным раком груди. Вместе с тем E. Cancurtaran (2008) отметил явное превосходство норадренергического и специфического се- ротонинергического антидепрессанта миртазапина над имипрамином (ТЦА) в редукции симптомов депрессии и тревоги у 53 больных раком. При использовании в онкологической практике антидепрессантов следует иметь в виду их побочные эффекты и лекарственные взаимодействия с адъювантной терапией. Тошнота является частым побочным эффектом химиотерапии и может усугубляться препаратами СИОЗС. Антидепрессанты, такие как пароксетин и ду- локсетин, способны ингибировать цитохром CYP2D6 и увеличивать образование активных метаболитов тамок- сифена, который назначается в онкогинекологии. На фоне применения ТЦА необходимо учитывать вероятность усиления когнитивных нарушений и обострение психотических расстройств, связанных с антихолинергиче- скими побочными эффектами препаратов. Сведения о показаниях к применению психотерапевтических методов лечения тревоги и депрессии у онкологических больных пока малочисленны и противоречивы. Из 129 опубликованных статей, посвященных изучению эффектов психотерапии при эмоциональных нарушениях и раке, только 24 подтвердили целесообразность и пользу их применения у больных с коморбидны- ми тревожно-депрессивными состояниями [49]. Многие из этих результатов трудно сравнивать ввиду использования различных психотерапевтических методик и процедур. Тем не менее наиболее эффективной признается когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Ее преимущества отмечены при лечении депрессии у больных раком молочной железы, желудочно-кишечного тракта, мозга, легких, простаты, лимфомой, получавших и не получавших лучевую терапию [50, 51]. Метаанализ шести релевантных исследований эффекта поддерживающей, когнитивно-бихевиоральной и адаптированной проблемно-направленной терапии у больных с верифицированным раком показал существенное снижение выраженности депрессивных симптомов [52]. Имеются отдельные ссылки на успешное применение семейной, групповой, индивидуальной психотерапии, гипноза [14, 53]. Психотерапевтические методы способствуют не только релаксации, снятию напряжения, но и выработке адаптирующих копинг-стратегий, улучшению качества жизни. Впервые эффект повышения качества жизни был описан Давидом Шпигелем в 1989 г. [54], когда он проводил групповую психотерапию с недельным курсом гипноза у женщин, больных раком молочной железы. Цель терапии заключалась в снижении болевых ощущений и достижении возможного комфортного состояния. Автор сравнил группу пациенток, получавших психотерапию, с аналогичной группой больных (сопоставимой по разным параметрам, включая противоопухолевое лечение), не участвующих в психотерапевтической сессии. Были получены поразительные результаты: у пациенток испытуемой группы не только повысилось качество жизни, но и увеличились сроки выживания. Некоторые дальнейшие исследования подтвердили тот факт, что посещение больными групп психологической поддержки необходимо для улучшения отдаленного прогноза. Так, десятилетнее наблюдение 271 пациента, оперированного по поводу рака желудка, печени, поджелудочной железы и толстой кишки, выявило лучшую выживаемость больных, которые наряду с рутинной терапией в клинике регулярно получали психотерапевтическую поддержку [55]. Значимый лечебный эффект дает рациональная психотерапия, например в виде регулярного обсуждения возникающих у больных проблем, индивидуально или в группе пациентов со сходным диагнозом. Особенностью содержательной части занятий является фиксация внимания на достижениях современной медицины и значении активной роли больного в достижении эффекта любого вида лечения [56]. Достаточно широко применяется отвлекающая терапия - музыкотерапия, трудовая терапия [57]. Метаанализ 30 рандомизированных контролируемых исследований влияния музыкотерапии на психологическое состояние пациентов свидетельствует о снижении интенсивности боли, уровня тревоги, улучшении настроения (но не редукции депрессивных симптомов), а также о положительном влиянии на показатели качества жизни [58]. Недавно получены обнадеживающие данные о пользе комплексной терапевтической программы, сочетающей психотерапевтические методики с физическими упражнениями, диетой и образовательными сессиями. Реализация этой программы в рамках психосоциальной поддержки женщин с первичным раком груди обеспечила значимое улучшение, регистрируемое по шкале депрессии Бека, а также по шкале оценки тревоги STAI (State Triat Anxiety Inventory) к концу 15-недельного курса [59]. Наиболее устойчивый эффект достигается при осуществлении комплексного лечения, включающего терапию психотропными препаратами и психотерапевтическое воздействие [49, 60]. Прием психотропных средств облегчает контакт с психотерапевтом, создавая условия для максимальной восприимчивости пациента психокоррекционной работы. Выбор конкретных способов и психотерапевтических стратегий диктуется особенностями личности пациента, характеристиками онкологического заболевания, клиническими психопатологическими проявлениями. Общей тенденцией в проведении психотерапевтического лечения онкологических больных является его регулярный, пожизненный режим [41, 55]. Таким образом, диагностика тревожных и депрессивных расстройств является важным аспектом организации помощи больным раком ввиду высокого риска суицида, негативного влияния на течение и прогноз основного заболевания. Доступным и простым инструментом скрининга тревожных и депрессивных симптомов может служить самоопросник ГШТД. Такое обследование не заменяет клиническое, но может мотивировать онкологов на выявление эмоциональных нарушений у пациентов и привлечение специалистов - психиатров, психотерапевтов. Подходы к лечению тревожных и депрессивных нарушений при онкологических заболеваниях находятся в стадии разработки. Вместе с тем рекомендации по использованию психофармакологических средств должны базироваться на выводах рандомизированных, плацебо- контролируемых, двойных слепых исследований эффективности и безопасности препаратов. Дефицит такого рода исследований при онкопатологии пока не позволяет разработать соответствующие алгоритмы лечения. Недостаточно изучены возможности психотерапевтических методик для ограничения и профилактики тревожных и депрессивных симптомов у больных раком. В значительной мере это обусловлено отсутствием психотерапии как самостоятельной функции в структуре организации медицинской помощи онкологическим пациентам. Очевидно, что решение актуальной проблемы диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств у больных раком будет возможно при условии интеграции научной и практической деятельности онкологов, психиатров и психотерапевтов.

About the authors

I. V Scherbakova

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Email: irinash26@mail.ru
127473 Moscow, Russia

L. M Bardenshtein

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

127473 Moscow, Russia

S. V Averianova

The road clinical hospital on Saratov-II station of JSCo "RZD"

410004 Saratov, Russia

References

Supplementary files