The optimization of diagnostic of cervix cancer

Full Text

Р ак шейки матки является третьим по частоте злокачественным заболеванием и четвертым по частоте раком, приводящим к смерти женщин. Введение Рар- теста стало поворотным событием в диагностике рака шейки матки и позволило значительно снизить смертность от этого заболевания [1]. Однако заболеваемость и смертность от рака шейки матки остаются высокими, несмотря на контроль с помощью Рар-теста. Это дает основания считать, что диагностические возможности этой процедуры ограничены. Так, при предраковых состояниях ложнонегативная реакция регистрируется в 15-50% случаев, а ложноположительная - приблизительно в 30% [2]. Действительно, гиперплазия клеток, воспалительная атипия и сквамозная метаплазия часто являются причинами ложных результатов при Рар-тесте. Это приводит к необходимости повторных исследований или проведению более травматичных процедур [3]. Рак шейки матки вызывается 14 типами вируса папилломы человека (ВПЧ), а типы 16 и 18 являются причиной заболевания в 70% случаев. Известно, что ВПЧ-инфекция определяет развитие рака шейки матки, однако иммунная система в большинстве случаев обеспечивает элиминацию вируса в течение одного или двух лет [4, 5]. В настоящее время многие программы скрининга основаны на жидкостной цитологии, включающей забор пробы маленькой пластиковой щеткой в питательную жидкую среду для приготовления мазков. Цервикальная цитология зависит от получения хороших образцов и экспертной интерпретации микроскопической картины, что практически невыполнимо без соответствующего оборудования и подготовки. Одним из наиболее перспективных тестов диагностики дисплазии и рака шейки матки является иммуно- цитохимическое определение повышенной экспрессии гена-супрессора p16INK4a. В норме кодируемый этим геном белок p16INK4a блокирует вызываемую фактором роста стимуляцию деления клетки за счет угнетения ци- клинзависимой киназы, что приводит к нарушению фос- форилирования белка ретинобластомы (БРБ). В этих условиях БРБ связывается с фактором транскрипции E2F, блокирует его митотическую активность и останавливает деление клетки. Однако при ВПЧ-инфекции встроенная в геном хозяина ДНК вируса начинает синтезировать два онкогена, Е6 и Е7. Онкоген Е7 связывается с белком ретинобластомы, препятствуя ингибированию E2F. Это приводит к неконтролируемому делению клетки и повышенному синтезу белка p16INK4a, что может быть зафиксировано с помощью цитоиммунохимической реакции [6] . Определение онкобелка p16INK4a позволяет выявить ранние стадии возникновения предрака и рака шейки матки. По эффективности этот тест является более релевантным, чем генотипирование ВПЧ или кольпоскопия. Материал и методы В сети медицинских клиник MedSwiss с 2012 г. программой ДМС предусмотрено скрининговое исследование ранних пролиферативных процессов шейки матки. Эта программа включает: ♦ анализ данных жидкостной цитологии с поверхности шейки матки в режиме реального времени с применением компьютеризированной программы BD Focal Point и определение онкопротеина p16INK4a; Рис. 1. Взаимосвязь между выраженностью дисплазии шейки матки и наличием онкопротеина р16. Частота определения онкопротеина р16 120 и 100 804 6040200 NILM CIN1 CIN2 CIN3 Рис. 2. Тактика ведения пациенток с патологией шейки матки. Лечение - медикаментозные методы лечения; ИМТ - иммуномодулирующая терапия; ПВТ - противовирусная терапия; ХДШМ - хирургическая деструкция шейки матки; ЖЦ - жидкостная цитология. ♦ ПЦР - тест на выявление основных 14 типов ВПЧ при первичном обследовании пациентки. ♦ расширенное кольпоскопическое исследование на приеме у гинеколога. В рамках этой программы при первичном осмотре у гинеколога пациенткам проводится Рар-тест в современной модификации, основанной на жидкостной цитологии. С этой целью одновременно из трех зон (поверхность шейки матки, цервикальный канал и зона трансформации) берется биологический материал и помещается в виалу. Клеточный состав пробы обогащается, окрашивается на двух стеклах и анализируется (на первом этапе одна проба) с помощью линейки приборов BD PreMate, BD SurePath, BD Focal Point. Результаты исследования, степень дисплазии клеток, представляются по Цитологической классификации ВОЗ (CIN1, CIN2 и CIN3) и Цитологической классификации Бетес- да (ASCUS, LSIL и HSIL). В случае обнаружения патологических изменений проводится исследование второй пробы на экспрессию белка p16INK4a. Одновременно всем пациенткам проводится анализ на выявление ВПЧ методом ПЦР-диагностики (14 типов вируса). Неотъемлемым компонентом первичного обследования гинеколога является расширенная кольпоскопия. Результаты и обсуждение В клиниках MedSwiss с 2012 г. были обследованы 4876 женщин в возрасте от 21 года до 60 лет (средний возраст 37,4 ±7,1 года). Регулярный менструальный цикл при первичном обращении был у 81,2% женщин. У 7,3% женщин обнаружены нарушения менструальной функции, в менопаузе и постменомаузе находились 11,5% женщин. Все женщины имели сексуальный опыт. Разработан алгоритм наблюдения и ведения пациенток в зависимости от полученных результатов исследования. Важным компонентом алгоритма является интегрированная оценка анализа жидкостной цитологии, наличия ВПЧ в анализе ПЦР и данных кольпоскопии. Действительно, часто интегративный анализ всех трех компонентов - положительная ПЦР, результаты жидкостной цитологии и кольпоскопии - является определяющим при дальнейшем обследовании и ведении таких пациенток. Так, при положительном результате ПЦР- диагностики на наличие вируса высокого онкогенного риска (типы 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 Анализ данных многофакторного скрининга по результатам обследования пациенток ВПЧ Жидкостная цитология Кольпоскопия Р16 - NILM N - - HSIL Цитология изменена + + ASCUS, LSIL + ASCUS, LSIL Цитология изменена + + HSIL (CIN II-III) + и особенно 16 и 18) и характерных изменениях данных жидкостной цитологии возможно отсутствие визуальных изменений при кольпокопии. Анализ результатов наблюдений пациенток за 2 года позволил выявить комбинации диагностических параметров (см. таблицу). Представленный комбинаторный полиморфизм признаков требу - ет разработки алгоритмов ведения и лечения пациенток. Среди тех, у кого определен позитивный сигнал на p16INK4a в клетках, около 63% составляют пациентки с CIN1. Пациентки с более выраженными изменениями, стадии CIN2 - CIN3, встречаются реже, соответственно в 27 и 10% случаев. Эти данные свидетельствуют о том, что этот белок рШ1443 обнаруживается уже на ранних стадиях интраэпителиального поражения шейки матки. По нашим данным, наличие онкопротеина p 16INK4a достоверно связано со степенью дисплазии шейки матки. Часто инвазивный рак шейки матки развивается у женщин с нормальным результатом цитологического исследования. Как видно на рис. 1, у 16% пациенток с цитологическим заключением NILM определяется белок p16INK4a. Частота обнаружения онкобелка увеличивается пропорционально степени дисплазии, достигая 61% при CIN1, 83% при CIN2 и 100% при CIN3. В зависимости от инфицированности ВПЧ, результатов цитологического исследования и наличия белка p16INK4a нами разработаны «дорожные карты» ведения пациенток (рис. 2), предусматривающие схемы от наблюдения до медикаментозного лечения и хирургической деструкции шейки матки [7]. Рар-тест является одним из самых успешных цитологических тестов на злокачественные опухоли среди всех медицинских тестов в гинекологии. Тем не менее, несмотря на успехи, достигнутые в последнее десятилетие, до сих пор отсутствует общепринятая точка зрения на оптимальное ведение женщин с патологией в мазках. Действительно, часть женщин с LSIL может иметь HSIL, также нередко женщины с цитологией HSIL могут иметь CIN1 или даже нормальные результаты гистологического исследования. Наконец, женщины с ASCUS в цитологии могут иметь те же проблемы. Неудивительно, что предпринимались многочисленные попытки использовать различные биомаркеры для дифференциации Pар-тестов с отклонениями от нормы. Использованные методы были либо очень чувствительные, либо очень специфичные, но не было метода, сочетающего оба этих признака одновременно. Этот диссонанс может привести к гипердиагностике. Многие нерожавшие женщины могут ощутить на себе физические и физиологические последствия неоправданного радикального хирургического лечения шейки матки, проявляющиеся перинатальными расстройствами у женщин в репродуктивном возрасте. С другой стороны, повторные цитологические исследования - это дополнительные психологические нагрузки на пациенток и увеличение финансовых затрат [8]. Применение теста на белок p16INK4a позволяет повысить и специфичность, и чувствительность диагностики при дисплазии шейки матки, обеспечивая адекватное ведение пациенток с этой патологией [9]. Таким образом, разработанная нами программа обследования женщин, включающая определение типа вируса, цитологической и клинической картины, обеспечивает комплексный контроль пациенток, составляющих группу риска.

About the authors

Ol’ga S. Alyautdina

The medical center MedSwiss

Email: olasa@list.ru
MD, PhD, DSc, prof. Moscow, Russia

O. V Sinitsina

The Moscow municipal oncological hospital № 62

Moscow, Russia

References

Supplementary files