The remote results of laser destruction of proliferating colloidal goiter

Full Text

В последние годы ведется активная разработка новых методов лечения узлового зоба. Применение точных методов дооперационной и интраоперационной диагностики обусловило появление высокотехнологичных малоинвазивных методик лечения этой группы больных [1] . Наряду с видеоэндоскопическими методиками перспективным методом лечения узлового зоба является чрескожная лазерная деструкция (ЧЛД) под контролем УЗИ [2]. Данные об эффективности ЧЛД неоднозначны и базируются на различных критериях [3-5]. Для определения эффективности методики лечения наибольший интерес представляют изменения размера и объема узловых образований на протяжении длительного промежутка времени, а также происходящие в них в отдаленные сроки структурные изменения. Целью настоящего Received 23.06.15 Accepted 29.09.15 исследования явилось изучение клинических результатов лечения больных узловым пролиферирующим коллоидным зобом методом ЧЛД и структурных изменений в узловых образованиях, происходящих в отдаленные сроки после интерстициальной лазерной фотокоагуляции (ИЛФ). Материал и методы В клинике Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» за 2008-2013 гг. методом ЧЛД, в основе которого лежит ИЛФ, были пролечены 456 пациентов с узловым эутиреоидным зобом в возрасте от 17 до 67 лет. Отдаленные результаты (1 год и более) применения ЧЛД в лечении узлового зоба проанализированы у 164 (36%) пациентов. Показания к Таблица 1 Динамика размеров узловых образований щитовидной железы в течение года после ЧЛД (M ± sd) Размеры и объем узлового образования Исходные данные (n = 456) Период наблюдения, мес 1 (n = 144) 3 (n =197) 6 (n = 125) 12 (n = 164) Толщина, мм 13,5 ± 2,5 9,1 ± 3,2* 8,0 ± 2,7* 8,1 ± 3,5* 8,0 ± 3,2** Ширина, мм 12,0 ± 3,1 8,3 ± 2,9* 7,4 ± 2,4* 7,4 ± 2,4* 7,0 ± 2,7 * Длина, мм 17,1 ± 2,6 10,3 ± 2,6* 9,1 ± 3,3* 8,5 ± 2,8** 8,6 ± 3,4** Объем, см3 1,4 ± 0,5 0,79 ± 0,7** 0,62 ± 0,6** 0,57 ± 0,7** 0,65 ± 0,8** Примечание. *-p < 0,01, - p< 0,001 по сравнению с исходными данными. Clinical medicine ЧЛД определяли на основании данных ультразвукового и цитологического исследования. Диаметр узловых образований щитовидной железы по данным УЗИ варьировал от 7 до 30 мм, все имели солидное строение и не содержали кистозного компонента. ЧЛД выполняли пациентам только с пролиферирующим коллоидным зобом, верифицированным цитологически с помощью тонкоигольной аспирацион- ной пункционной биопсии (ТАПБ), при отрицательной динамике по данным УЗИ (увеличение размеров и объема узловых образований). Лечение проводилось с согласия этического комитета с оформлением информированного согласия больного на лечение. ЧЛД выполняли под ультразвуковым контролем с помощью диодного лазера «Ламеда» (GaAlAs) отечественного производства световодами длиной 2 м, диаметром 0,4 мм, с плоским торцом, используя в качестве проводника стандартную иглу 19G. Использованная мощность от 3,2 до 4,0 Вт, длина импульса 200 мс, длина волны 1064 нм. Длительность вмешательства составляла от 30 с до 12 мин и зависела от размеров узлового образования, самочувствия больного, динамики ультразвукового контроля во время проведения манипуляции. Количество ЧЛД у одного больного составило от 1 до 6 (со средним числом сеансов 1,8 ± 1,1 на одно узловое образование). Наиболее значимым показателем эффективности ЧЛД является изменение параметрических характеристик узловых образований щитовидной железы. Эффективность лечения оценивали по показателям (в абсолютных числах и в процентах) изменения каждого размера узлового образования (длина, ширина, толщина) и объема в динамике в сравнении с исходными по формуле: AV% = (V - V,) / V ■ 100%, v исх V исх где A V% - относительное уменьшение объема узлового образования щитовидной железы, V - объем узлового образования до ЧЛД, V1 - объем узлового образования после ЧЛД. Контрольные измерения проводили с интервалом в 3 мес, УЗИ выполняли через 3, 6, 12 мес после манипуляции с последующим ежегодным контролем. Большая часть пациентов находилась под наблюдением в течение длительного периода (максимальный срок наблюдения в исследовании составил 5 лет). Также произведена оценка структурно-морфологических изменений в узловых образованиях щитовидной железы у 7 больных, которые были оперированы по другим показаниям спустя 3-5 лет после выполнения ЧЛД. После удаления щитовидной железы вырезали кусочки ткани как из узловых образований, подвергнутых ЧЛД, так и из соседних участков. Для гистологического изучения кусочки ткани через 30 мин после операции фиксировали в 10% нейтральном формалине, готовили парафиновые блоки. Гистологическое и гистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах толщиной 5-7 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Результаты и обсуждение Показателем эффективности ЧЛД является степень регресса (уменьшение объема) узловых образований щитовидной железы согласно градациям лечебного эффекта при солидных опухолях комитета экспертов ВОЗ: полная регрессия соответствует исчезновению узлового образования либо его замещению рубцовой тканью; частичную регрессию определяли как уменьшение объема узлового образования более чем на 50% от исходного; сумму полных и частичных регрессий рассматривали как общий положительный ответ на лечение; отсутствие какой-либо динамики (стабилизация процесса) либо уменьшение узлового образования менее чем на 50% от первоначального объема расценивали как отсутствие эффекта. При ЧЛД узловых образований щитовидной железы положительный ответ наблюдался у 134 (81,7%) больных: у 16 (9,8%) - полное исчезновение узлового образования с замещением его рубцовой тканью, у 118 (71,9%) - уменьшение объема узлового образования более чем на 50% от исходного. Не отмечено положительной динамики у 30 (18,3%) пациентов. Основной тенденцией являлось достоверное уменьшение всех размеров и объема узлового образования в ранние сроки с продолжением регресса в течение последующего года. Показатели размеров и объема узлового образования после ЧЛД во все периоды наблюдения были ниже исходных с высокой статистической значимостью (табл. 1). При изучении динамики объема узловых образований в течение 2-2,5 лет отмечено уменьшение узловых образований диаметром менее 10 мм и 10-20 мм максимально через 3-6 мес после проведения ЧЛД (р < 0,01 на 3-й месяц после первого сеанса деструкции, р < 0,001 после 6 мес). Средний объем узловых образований с максимальным диаметром более 20 мм уменьшился более чем на 50% лишь к 12-му месяцу после ЧЛД. В последующем также отмечалось уменьшение объема узловых образований, но темпы регресса были незначительными. ЧЛД выполняется под контролем УЗИ, прямая визуальная оценка полноты разрушения ткани узлового образования, исходя из техники манипуляции, невозможна. В такой ситуации имеется вероятность сохранения жизнеспособной ткани, которая впоследствии может спровоцировать рост узлового образования. Так как после ЧЛД дополнительную гормональную терапию мы не проводили вследствие исходного эутиреоидного состояния у всех пациентов, а также не назначали йодсодержащие препараты, то фактически сохранялись условия, на фоне которых развился узловой зоб. Поэтому практический интерес представляет оценка узловых образований в более поздние сроки после ЧЛД. Клиническая медицина В связи с этим были изучены результаты лечения пациентов через 1,5-2,5 года, через 2,5-3,5 года и позже (табл. 2). При этом выявлено существенное уменьшение объема узловых образований через 12 мес после ЧЛД - с 1,4 ± 0,5 до 0,65 ± 0,8 см3. В группе пациентов, которые наблюдались до 2,5 лет, отмечено уменьшение объема узловых образований до 0,47 ± 0,31 см3, в сроки 2,5-3,5 года - до 0,33 ± 0,15 см3, более 3,5 лет - до 0,32 ± 0,14 см3. Установлено, что при достаточной полноте воздействия, когда разрушена большая часть ткани узлового образования, отмечается стойкий регресс размеров и объема как минимум на протяжении 3,5-5 лет. Морфологическое исследование, выполненное спустя несколько лет после ЧЛД, позволило нам понять суть процессов, происходящих в отдаленные сроки после лазерного воздействия на ткань узлового образования. Несмотря на использование малоинвазивных методик, у 7 больных в отдаленные сроки были выполнены операции на щитовидной железе: у 5 по поводу сформировавшейся опухоли в контрлатеральной доле, у 2 вследствие развития функциональной автономии. При поступлении в стационар из анамнеза было установлено, что ранее этим больным была выполнена ЧЛД по поводу узлового пролиферирующего коллоидного зоба. В связи с этим на дооперационном этапе мы провели маркировку узловых образований, подвергшихся ранее ЧЛД. При приготовлении препаратов для гистологического исследования также была проведена дополнительная маркировка. Таблица 2 Динамика объема узловых образований щитовидной железы в различные сроки после ЧЛД (см3; M ± sd) Исходный объем (n = 456) I 12 мес (n = 164) II 1,5-2,5 года (n = 79) III 2,5-3,5 года (n = 55) IV Более 3,5 лет (n = 45) 1,4 ± 0,5 0,65 ± 0,8 0,47 ± 0,31 0,33 ± 0,15 0,32 ± 0,14 Примечание. p< 0,001 во все сроки наблюдения по сравнению с исходным объемом; p = 0,01; p = 0,014; pIIV= 0,0041; p = 0,081; PII-IV = 0,076; PIII-IV = 0,87 Используемый нами метод лечения вызывает локальную деструкцию тиреоидной ткани с формированием зоны некроза, которая в последующем претерпевает изменения неспецифического характера с формированием рубца. При изучении гистологических препаратов отмечены особенности в строении узлового образования. После лазерной деструкции зоны «погибшей» и «живой» ткани имеют выраженную границу. Морфологическое исследование показало, что через 2-5 лет на месте очага лазерного воздействия определялся слабо васкуля- ризированный соединительнотканный рубец с большим количеством коллагена и клеточных элементов соединительной ткани. В зоне предполагаемого воздействия лазерного излучения выявлено достоверное увеличение соединительнотканных элементов, которые практически замещали все остальные клеточные элементы (рис. 1 на 2-й полосе обложки). В фиброзной ткани островки фолликулярного эпителия практически не определялись, т. е. отсутствуют условия для возможной регенерации железистой ткани. Это полностью исключает возможность регенерации ткани щитовидной железы на данном участке. В отдельных местах на фоне выраженного фиброза отмечалась инфильтрация ткани лимфоцитами, что, вероятно, являлось отражением локальной аутоиммунной реакции. Какие-либо специфические проявления, характеризующие воздействие лазерного излучения на ткань щитовидной железы, в эти сроки практически отсутствовали. К числу находок мы отнесли то, что часть фрагментов обугленной ткани не подвергалась рассасыванию. Они располагались среди элементов соединительной ткани без каких-либо признаков инкапсуляции (рис. 2 на 2-й полосе обложки). Волоконно-оптические световоды, используемые для ЧЛД, представляют собой тонкое кварцевое оптическое волокно диаметром 0,4 мм. Прочность кварцевого стекла на основании различных оценок величины межатомной связи атомов кремния и кислорода составляет 10 ГПа. Любое соприкосновение поверхности такого волокна с твердым предметом приводит к снижению прочности. Нанесение полимерного покрытия защищает поверхность световода от повреждений. При выполнении ЧЛД производится поэтапное разрушение различных участков узлового образования в результате перемещения световода в нем. Вследствие воздействия лазерной энергии происходит нагревание не только ткани узлового образования, но и самого световода. Полимерное покрытие обгорает и оптоволокно становится хрупким. Подтверждением этого является то, что среди элементов, не подвергшихся рассасыванию, мы обнаружили фрагменты обугленного покрытия и частицы кварцевого стекла (рис. 3, 4 на 2-й полосе обложки). Таким образом, проведенное исследование показало, что в отдаленные сроки после ЧЛД узлового пролиферирующего коллоидного зоба отмечается стойкий эффект, характеризующийся замещением фолликулярного эпителия соединительнотканными структурами с большим количеством коллагена. ЧЛД является малотравматичным и эффективным методом лечения узлового пролиферирующего коллоидного зоба с длительным прогнозируемым результатом.

About the authors

Yu. K Aleksandrov

The Yaroslavskii state medical university of Minzdrav of Russia

150000, Yaroslavl, Russia

Vasiliy I. Semikov

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

Email: E-semik61@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991, Moscow, Russia

V. A Kudachkov

The Yaroslavskii state medical university of Minzdrav of Russia

150000, Yaroslavl, Russia

E. I Sokolova

References

Supplementary files