The technical characteristics and immediate results of laparoscopy trans-peritoneal and total extra-peritoneal hernioplasty

Full Text

П аховая герниопластика является одним из самых распространенных хирургических вмешательств в арсенале хирургических операций [1]. В первой половине XX века все методы лечения паховых грыж были основаны на сопоставлении и ушивании краев дефекта апоневротических и мышечных структур (натяжная пластика), чаще путем реконструкции задней стенки пахового канала по Bassini (1887) [2]. Данные подходы к лечению паховых грыж в связи с натяжением тканей и захватом в шов нервных волокон паховой области все же сопровождались достаточно высокой частотой рецидивов, большим количеством осложнений и длительным болевым синдромом после операций [3]. На протяжении последнего времени в хирургическом лечении паховых грыж стали применять ненатяжную протезирующую паховую герниопластику по Лихтенштейну [4] и лапароскопические герниопластики, что способствовало значительному снижению интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде, частоты развития хронического болевого синдрома, быстрому восстановлению физической и психологической деятельности, а также к более ранним срокам возвращения к труду [5, 6]. На современном этапе только два лапароскопических метода лечения паховых грыж получили широкое распространение в хирургической практике: трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP) [7-9]. Применение лапароскопической паховой герниопла- стики в начале 1990-х годов в связи с высокой частотой рецидивов, достигающей 25% [10], оставалось спорным. Однако уже через 10 лет этот вид герниопласти- ки нашел широкое применение в специализированных клинических центрах и стал методом выбора в лечении паховых грыж [11, 12]. При сравнении лапароскопических методов TEP имеет преимущество перед TAPP, так как сохраняется целостность брюшины, снижается риск повреждения внутренних органов и развития спаечной болезни [13, 14]. Целью исследования явилась сравнительная оценка надежности и эффективности TEP и TAPP, основанная на изучении интра- и послеоперационных осложнений, а также частоты рецидива заболевания. Материал и методы За период с 2012 по 2015 г. в городской клинической больнице № 4 и Российском геронтологическом научно-клиническом центре г. Москвы были выполнены 12 герниопластик у 12 больных по методике TEP и 73 герниопластики у 65 больных по методике TAPP. Операции проводились у всех пациентов, поступивших с паховой грыжей в плановом порядке, а также у больных, поступивших в экстренном порядке в состоянии после ущемления паховой грыжи. Пациенты с ущемленными паховыми грыжами были исключены из исследования. Больные распределены по полу и возрасту. Проведена оценка физического состояния пациентов по шкале ASA (Американское общество анестезиологов), продолжительности операции, интраоперационных и после- операционнных осложнений, а также частоты рецидивов. Статистический анализ был основан на критериях X2 и критериях Стьюдента. Различия при p < 0,05 рассматривались как статистически достоверные. Особенности хирургической техники TEP выполнялась через 3 троакарных доступа. На 1 см ниже пупка проводился продольный либо поперечный разрез длиной 1,5 см с иссечением кожи и подкожной жировой клетчатки ниже дугообразной линии. После экспозиции переднего листка апоневроза прямой мышцы живота последний рассекался по средней линии длиной до 12 мм. Прямая мышца живота разделялась тупым путем, после чего в троакарную рану вводился указательный палец и тупо создавался канал между задней поверхностью прямой мышцы живота и брюшиной ниже дугообразной линии для введения первого троакара. После введения 10-миллиметрового троакара апоневроз и кожа раздельно ушивались герметично П-об- разным швом для герметизации. Через этот троакар в преперитонеальное пространство вводился лапароскоп с косой оптикой в 30°. Инсуфляция проводилась под давлением 12 мм рт. ст. Осторожными движениями с помощью лапароскопа создавалось рабочее пространство. На середине расстояния между лоном и пупком по средней линии вводился 5-миллиметровый троакар в созданное пространство. Второй манипулятор диаметром 5 мм устанавливался между троакаром для лапароскопа и первым манипулятором. Для определения границ анатомических структур отслойка брюшины начиналась на уровне лонной кости и в латеральном направлении отсепаровывались куперова связка, нижние эпигастральные сосуды и подвздошнолонный тракт. В краниальном направлении брюшина отделялась от задней поверхности прямых мышц живота. Каудально брюшина отсепаровывалась до наружных подвздошных сосудов и переднего края поясничной мышцы, а латерально - до гребня подвздошной кости. Через 10-миллиметровый троакар в преперитонеаль- ное пространство вводилась сетка 3DMaxLight размером 15,7 х 10 см либо полипропиленовая сетка SurgiproMesh размером 15 х 10 см, которая расправлялась в паховой области, закрывая все возможные выходы паховых или бедренных грыж. Герниостеплером Protack cетка фиксировалась тремя-четырьмя спиралевидными скрепками к куперовой связке, подвздошно-лонному тракту и к задней поверхности прямой мышцы живота. Кроме того, использовалась самофиксирующая- ся полипропиленовая сетка ParitexProgrip 15 х 13 cм. Фиксация к подлежащим тканям производилась за счет липучек из полимолочной кислоты на висцеральной поверхности сетки. При этом нет необходимости в дополнительной фиксации, которая может повышать риск повреждения нервов паховой области. Сетка расправлялась в паховой области с помощью манипуляторов, закрывая все слабые места. Десуфляция углекислоты проводилась под тщательным перманентным визуальным контролем правильного расположения сетки. Т а б л и ц а 1 Демографические показатели и характеристика паховых грыж Показатель TEP TAPP Число больных 12 65 Количество оперированных грыж 12 73 Возраст, годы 47±8 46±10 Пол, абс. (%): мужской 12 (100) 61 (93,8) женский 0 4 (6,2) Локализация грыжи, абс. (%): правосторонние 8 (66,7) 38 (52) левосторонние 4 (33,4) 27 (37) билатеральные 0 8 (11) Тип грыжи, абс. (%): прямые 6 (50) 34 (46,6) косые 5 (41,7) 39 (53,4) рецидивные 1 (8,4) 0 Клиническая медицина TAPP выполнялась при карбоксиперитонеуме до 12 мм рт. ст. посредством наложения трех троакарных доступов иглой Вереша. Выше пупка устанавливался первый троакар диаметром 10 мм для лапароскопа. Еще два троакара, каждый диаметром 5 мм, были установлены по латеральным краям прямых мышц живота в правом и левом мезогастрии на 1 см ниже уровня пупка. Проводилась диагностическая видеолапароскопия, включающая осмотр обеих паховых областей на предмет исключения билатеральных паховых либо бедренных грыж. Иссечение брюшины проводилось с помощью эндоскопических ножниц, начиная от проекции передне-верхней ости подвздошной кости с продолжением линии рассечения в медиальном направлении на 2 см выше верхнего угла грыжевого дефекта (медиальная или латеральная паховая ямка) до срединной пупочной складки. Мобилизация брюшины проводилась с помощью тупой или острой диссекции вниз по направлению каудально с максимальной осторожностью, чтобы исключить повреждение бедренной ветви генитофеморального нерва и латерального кожного нерва бедра, проходящих ниже подвздошно-лонного тракта. Диссекция брюшины завершалось, когда грыжевой мешок был полностью выведен в брюшную полость и все элементы семенного канатика скелетированы, а их обратное втягивание полностью отсутствовало. При прямой паховой грыже выделение грыжевого мешка от подлежащих тканей не создавало трудностей даже при паховых грыжах M3 по классификации Европейского общества герниологов и проводилось путем тракции брюшины. При косых паховых грыжах L1 и L2 по той же классификации также особых технических трудностей не отмечено. Сложным являлось выделение грыжевого мешка при косых паховых грыжах L3 в связи с большим его размером и адгезией к элементам семенного канатика. Несмотря на это, во всех случаях грыжевой мешок выделялся полностью без применения методики дистального рассечения мешка с оставлением проксимального отдела in situ. Следующим этапом выполнялась собственно гернио- пластика путем установки и фиксации сетчатого протеза над грыжевым дефектом. Установленный во всех случаях аллотрансплантат размером 10 х 15 см покрывал все слабые места в паховой области на стороне грыжи. Сетка перекрывала грыжевой дефект на 5 см по периметру и фиксировалась одноразовым многозарядным герниостеплером со спиралевидными скрепками к купе- ровой связке, задней поверхности прямой мышцы живота, поперечной фасции и подвздошно-лонному тракту в пяти точках. Брюшина ушивалась обвивным швом. Герниостеплер не использовался в связи с высоким риском повреждения нервов. Ни в одном случае сетчатый трансплантат не рассекался для прохождения элементов семенного канатика через сформированную щель, так как во время выделения грыжевого мешка все структуры семенного канатика были скелетированы и лежали свободно без натяжения, создавая благоприятные условия для наложения сетки над ними. Что касается билатеральных паховых грыж, то операции были выполнены аналогично таковым при односторонних грыжах поэтапно, с раздельным иссечением брюшины на каждой стороне и применением двух одинаковых полипропиленовых сеток размером 10 х 15 см. Результаты Демографические показатели оперированных больных и характеристика паховых грыж представлены в табл. 1. В группе ТЕР все паховые грыжи были односторонними. Все пациенты были мужского пола. Средний возраст составил 47±8 лет. Наиболее часто встречались прямые паховые грыжи. Правосторонние грыжи наблюдались чаще, чем левосторонние. Во всех случаях применялась методика TEP. Одна паховая грыжа была рецидивной после грыжесечения и пластики местными тканями. В группе TAPP в 65 случаях грыжи были односторонними и в 8 - билатеральными. Мужчин было 61, а женщин - 4. Средний возраст составил 46±10 лет. Наиболее часто встречались косые паховые грыжи. Правосторонние наблюдались чаще, чем левосторонние. Предоперационные и послеоперационные данные представлены в табл. 2. Предоперационная оценка физического состояния проводилась на основе шкалы ASA (Американское общество анестезиологов). Случаи интра- и послеоперационных осложнений представлены в табл. 3. Таких тяжелых интраоперационных осложнений, как повреждение нижних эпигастральных либо подвздошных сосудов, а также ранений внутренних органов не отмечено ни в одной из групп. В группе TEP эмфизема мошонки зафиксирована в одном случае, она купировалась в 1-й день после операции и не требовала дополнительных вмешательств. У одного больного отмечена перфорация париетальной брюшины до 2 мм в диаметре, что сопровождалось истечением СО2 в брюшную полость. Ушивание париетальной брюшины при этом не Т а б л и ц а 2 Предоперационные и послеоперационные данные Показатель TEP TAPP Оценка по шкале ASA 1,5±0,5 1,5±0,5 Продолжительность операции, мин: односторонние грыжи 62,53±2,3 58,56±2,1 билатеральные грыжи - 88,13±2,7 Продолжительность госпитализации, сут 3±1,88 5±2,19 Т а б л и ц а 3 Интраоперационные и послеоперационные осложнения Интраоперационные осложнения TEP TAPP Повреждения: эпигастральных сосудов 0 0 подвздошных сосудов 0 0 мочевого пузыря 0 0 тонкой кишки 0 0 ободочной кишки 0 0 перфорация париетальной брюшины 1 (8) 0 кровотечение из гонадных сосудов 0 2 (2,8) эмфизема мошонки 1 (8) 0 И т о г о ... 2 (16) 2 (2,8) Послеоперационные осложнения: гематома 1 (8) 3(4,1) серома надсетчатого пространства 0 1 (1,4) инфицирование сетки 0 0 Болевой синдром в зоне операции: легкой степени выраженности 1 (8) 7 (9,6) умеренной степени выраженности 0 4 (5,5) Послеоперационные грыжи 0 0 И т о г о . 2 (16) 15 (20,6) Рецидивы: ранние 0 0 поздние 0 1 (1,36) И т о г о . 0 1 (1,36) П р и м е ч а н и е. В скобках указан процент. потребовалось. Для эвакуации углекислоты через суб- умбиликальный доступ в брюшную полость устанавливалась игла Вереша. В группе TAFP интраоперационно были выявлены два случая кровотечения из гонадных сосудов. Гемостаз был достигнут с помощью электрокоагуляции. У одного больного в группе TEP и у троих больных в группе TAPP выявлены гематомы мошонки. Пункционное вмешательство потребовалось только в одном случае в группе TAPP. В остальных случаях гематомы рассосались самостоятельно. Острой задержки мочи не было отмечено у больных обеих групп. У всех больных обеих групп было самостоятельное мочеиспускание в течение короткого времени после операции. Пациенты в 1-й день после операции вставали с постели. В одном случае в группе TAPP наблюдалась серома надсетчатого пространства размером 2 х 2,5 см, выявленная при контрольном УЗИ. Эвакуация серомы пунк- ционной иглой не потребовалась, и рассасывание произошло самостоятельно на 5-й день после операции. Признаков инфицирования сетки не отмечено ни в одном случае. В группе TEP был выявлен один случай легкой невралгии паховой области, которая купировалась на протяжении первых суток с помощью внутримышечной (в/м) инъекции кеторола. Большинство больных основной группы были готовы к выписке на 2-й день после операции. Общее количество послеоперационных осложнений в группе TEP составило 16%. Эмфизема мошонки, гематома мошонки Clinical medicine и легкая невралгия паховой области были самыми часто встречаемыми осложнениями. Все осложнения купировались на фоне проведенной консервативной терапии и не требовали дополнительных вмешательств. В группе TEP через 12 мес после операции ни у одного больного не было рецидива, инфицирования сетки, хронического болевого синдрома и послеоперационных троакарных грыж. В группе TAPP легкая и умеренная боль в паховой области на стороне операции отмечалась в 11 случаях, что статистически значимо (р = 0,021) по сравнению с группой TEP. Боль была купирована в/м инъекциями кеторола на протяжении 2-3 дней. Общая частота послеоперационных осложнений в группе TAPP составила 20,6 %. В группе сравнения через 3 мес после операции отмечался 1 (1,36%) рецидив грыжи. От предложенной повторной герниопластики пациент отказался. Предполагаемая причина рецидива - недостаточная фиксация сетчатого протеза, так как фиксация проводилась только одной скрепкой к куперовой связке, что привело к подворачиванию либо миграции сетки через грыжевой дефект. Заключение Количество послеоперационных осложнений в группе TAPP больше, чем в группе TEP (20,6% против 16%; р < 0,01). Методы TAPP и TEP сопоставимы по результатам, однако TEE-герниопластика менее инвазивна из-за отсутствия необходимости карбоксиперитонеума, необходимости входа в брюшную полость и рассечения париетальной брюшины. Мы выявили, что TEP имеет менее выраженную послеоперационную боль и более низкую частоту послеоперационных осложнений. Выявлено также, что в группе TEP продолжительность пребывания больных в стационаре и потребность в аналь- гезирующих средствах меньше по сравнению с группой TAPP. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Aleksandr V. Sazhin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: sazhinav@mail.ru
doctor of medical sciences, professor, head of chair of general surgery and radiodiagnostics of pediatric faculty 117997, Moscow, Russia

A. D Klimiashvili

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

E. Kochiay

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russia

References

Supplementary files