The laparoscopic transabdominal preperitoneal and total extraperitoneal inguinal hernioplasty: advantages and shortcomings

Full Text

С ведения о грыжах появились более 3 тыс. лет назад. За длительный период времени хирургам удалось освоить огромный практический опыт лечения паховых грыж, разработать многочисленные варианты гернио- пластик, но идеальной операции для лечения паховых грыж на сегодня не существует. Многие хирурги, имеющие определенный опыт лечения паховых грыж лапароскопическим способом, отдают предпочтение преперитонеальной и тотальной экстраперитонеальной паховой герниопластике (TAPP и TEP) перед открытыми способами пластики пахового канала, так как эти операции отвечают всем требованиям мини-инвазивной хирургии, имеющей много преимуществ перед традиционными методами: хороший эстетический результат, низкая частота рецидива (0,8- 2,2%) [1, 2], небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов. Кроме того, TAPP обеспечивает обзорную лапароскопию органов брюшной полости и диагностику сопутствующей абдоминальной патологии [3-5]. Данные методики имеют и определенные недостатки: необходимость общей анестезии, высокая стоимость операций и сложность освоения техники [6]. Лечение паховых грыж методами TAPP и TEP обеспечивает ко - роткосрочное пребывание пациента в стационаре и более быстрое возвращение к трудовой деятельности, снижая таким образом общие расходы на лечение [7]. Показания и противопоказания к лапароскопической герниопластике Показания к проведению лапароскопической гер- ниопластики в настоящее время остаются предметом дискуссии, однако большинство хирургов считают, что лапароскопическим способом могут быть реконструированы следующие паховые грыжи по классификации Нихуса: тип 1 - косые паховые грыжи, встречающиеся у молодых людей, когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала; тип 2 - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце, когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области; тип ЗА - все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала. Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям. Следует воздержаться от лапароскопической коррекции пахово-мошоночных грыж 3B, когда имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала и значительно расширено внутреннее паховое кольцо. Операция является технически сложной, притом высок риск повреждения элементов семенного канатика [1, 8]. Противопоказания следует делить на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: непереносимость напряженного карбоперитонеума, беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию, любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции, флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости. Ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза считаются относительным противопоказанием [9]. Ожирение III - IV степени упоминавшееся ранее как относительное противопоказание, в настоящее время таковым не является [10]. Результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами способами TAPP и TEP в сравнительном аспекте В экономически развитых странах более 40% оперативных вмешательств по поводу паховых грыж выполняются лапароскопическим способом (TAPP 24%, TEP 18%) [8, 11]. Комплексная оценка эффективности лечения грыж паховой локализации лапароскопическими методами базируется на определенных показателях. Наиболее значимыми являются рецидив заболевания, надежность операции (интраоперационные и послеоперационные осложнения) и качество жизни (хронический болевой синдром, сроки трудовой и социальной реабилитации и физическая активность) [12, 13]. При сравнительном анализе результатов лечения больных (n=7661) с 10 053 грыжами, которые были ликвидированы в семи специализированных герниоло- гических центрах США (Center for Hernia Repair, St., Fresno; Medical Drive, Wentzville; Auburn St., Cincinnati; Minimally Invasive Surgery Training Institute, St. Joseph Medical Center, York Rd., Baltimore; Department of Endosurgery, Georgia Baptist Medical Center, Peachtree St. NE, Atlanta; Hospital Parkway, Bedford; Department of Surgery, Emory University, Vann, Marietta), E.Felix выявил рецидив у 24 (0,46%) больных после TAPP и у 11 (0,22%) после TEP [14]. По свидетельствам многих авторов, рецидив заболевания после видеолапароскопических операций ассоциирован непосредственно с опытом хирурга, с миграцией имплантата или подворачиванием нижнего края, а также с использованием сеток недостаточных размеров. Частота рецидива при обеих лапароскопических методиках сопоставима и составляет 0,77% при TAPP и 0,54% при TEP [11]. Общее количество осложнений после лапароскопической герниопластики зависит, безусловно, от навыков хирурга, правильно выбранных показаний к проведению вмешательства, соблюдения правил прецизионности техники, и, по данным различных авторов, оно составляет при TAPP от 0,8 до 12% и при TEP от 0,2 до 13,5% [15, 16]. Некоторые авторы сообщают о достаточно большом количестве осложнений TAPP и TEP, достигающем 32% в период освоения методик [17]. По данным отечественных авторов, осложнения лапароскопических герниопластик немногочисленны и встречаются в 0,2-5% наблюдений [12]. Все осложнения лечения паховых грыж видеолапа- роскопическими методами можно разделить на интра- операционные и послеоперационные, а также на незначительные и значительные. В качестве значительных рассматриваются осложнения, требующие конверсии (кровотечение после повреждения крупных сосудов, которое не удается остановить лапароскопически с помощью электрокоагуляции или наложения клипс) или повторного хирургического вмешательства (инфицирование сетки, хронический болевой синдром, не купируемый анальгетиками, спаечная кишечная непроходимость, рецидив заболевания). Из незначительных осложнений следует выделить гематомы и серомы паховой области, не требующие дополнительных вмешательств, а также умеренно выраженную невралгию и парестезию на стороне операции [11, 12, 18, 19]. Как правило, небольшие серомы и гематомы, образовавшиеся после лапароскопической герниопластики, рассасываются самостоятельно и не приводят к инфицированию и нагноению раны. Если они сохраняются более 6 нед, осложнение рассматривается как значительное и пункционное вмешательство становится необходимым [20]. Инфицирование сетки является серьезным послеоперационным осложнением. Оно происходит после продолжительных и травматичных эндовидеохирургических герниопластик и может стать причиной повторной операции для удаления имплантата [21, 22]. По данным R. Bittner и соавт., инфицирование сетки после эндовидеолапароскопических операций встречается в 0,09% случаев [13]. Другие авторы подобного осложнения после TAPP и TEP не наблюдали [18, 23]. По данным литературы, основной причиной хронической боли после ликвидации паховых грыж эндовидеохирургическими методами является повреждение нервов при фиксации скрепками сетчатого протеза, сопровождающееся периневральным воспалением, а также механическое воздействие на париетальную брюшину [24, 25]. Международная ассоциация по изучению боли (International Association of the Study of Pain - IASP) определила хроническую послеоперационную боль, как любую боль, возникшую после операции и продолжающуюся более 3 мес. Для исключения развития данного осложнения предлагается фиксировать протез с помощью клея (сульфакрилатного, фибринового) [26]. Другие авторы отрицательно относятся к применению клея из-за увеличения частоты ранних рецидивов (1,3% наблюдений) [27]. Г.М. Рутенбург и соавт. рекомендуют использовать полурассасывающийся самофокусирующийся синтетический имплантат Parietene ProGrip для предотвращения развития невралгии в послеоперационном периоде, однако данная методика может использоваться исключительно у пациентов с расширением внутреннего пахового кольца не более 3 см и без дислокации анатомических структур пахового канала (группы 1а, 1б и 2а по классификации С. И. Емельянова и соавт., 1998) [28]. По данным N. Khoury, хроническая боль не развивалась ни у одного из 115 больных, из которых 58 перенесли TAPP и 57 - TEP. В раннем послеоперационном периоде невралгия средней степени в паховой области отмечена в 12 наблюдениях в группе TAPP и в 1 наблюдении в группе TEP [21]. Низкий процент наблюдений хронической боли в паховой области приводят M. Lepre и соавт. - 0,6 при TAPP и 0,7 после TEP у 1972 больных, из которых 1290 перенесли TAPP и 682 - TEP [29]. При хроническом болевом синдроме, не поддающемся консервативной анальгезирующей терапии, также может потребоваться повторная лапароскопия для удаления скобок, захватывающих нервные волокна пахового региона [30]. Наиболее тяжелым интраоперационным осложнением являются кровотечения из нижних эпигастральных сосудов, которые наблюдаются при TAPP у 1,6% и при TEP у 0,47% [19, 22]. Ранение внутренних органов - тонкой и ободочной кишок - встречается редко и составляет 0,4% при TAPP и 0,8% при TEP. Редко встречается и ранение мочевого пузыря, не превышающее 0,4% при обеих методиках [19]. Переход на традиционный способ лечения паховых грыж при TAPP требуется реже, чем при TEP [18, 23, 31]. Другие авторы существенных различий в частоте конверсий между TAPP и TEP не отмечают [22]. Из наиболее часто наблюдаемых послеоперационных осложнений выделяют невралгию и парестезию в паховой области, причем при TAPP чаще, чем при TEP. Качество жизни после TAPP и TEP характеризуется практически одинаковыми показателями физических и психических компонентов здоровья [12]. Выводы 1. Трансабдоминальная преперитонеальная гернио- пластика (TAPP) технически проще выполняется и легче осваивается хирургами по сравнению с тотальной экстраперитонеальной герниопластикой (TEP), позволяет проводить полноценную ревизию и диагностику сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, симультанные операции при множественной патологии. 2. TEP требует больше времени для освоения техники операции, но значительно меньше ассоциирована с тяжелыми интраоперационными осложнениями, так как все основные манипуляции совершаются в преперито- неальном пространстве. 3. В настоящее время четко не сформулированы критерии выбора лапароскопической герниопластики, окончательно не определены показания и противопоказания к мини-инвазивным эндовидеохирургическим вмешательствам для коррекции паховых грыж и не указан наиболее прагматичный лапароскопический способ лечения больных с односторонними и билатеральными грыжами небольших размеров. 4. Данные, полученные при сравнительной оценке результатов хирургического лечения паховых грыж способами TAPP и TEP, свидетельствуют лишь о существовании различных мнений авторов о преимуществах и недостатках этих методик и не являются основой для выбора оптимального способа лапароскопической гер- ниопластики при плановом оперативном лечении паховых грыж.

About the authors

Aleksandr V. Sazhin

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: sazhin-av@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof. 117997 Moscow, Russia

A. D Klimiashvili

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

E. Kochiay

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997 Moscow, Russia

References

Supplementary files