The prognostic factors of unfavorable outcome of acute transient psychotic disorders

Full Text

Острые преходящие психотические расстройства нередко являются начальным этапом развития различных психических расстройств, при этом диагностику первого психотического приступа осложняет полиморфизм и динамичность клинической картины и, в ряде случаев, недостаток анамнестических сведений [1-3]. В современных классификациях психических болезней (МКБ- 10; DSM-IV) острые психотические состояния объединены в отдельную категорию на основании формальных критериев (острое начало, наличие разнообразной психотической симптоматики). Многие исследователи подчеркивают, что полезность диагностических категорий определяется долгосрочной стабильностью диагностической модели [4-8]. Современные диагностические системы содержат рубрики «Другие острые и преходящие психотические расстройства» (F23.8; МКБ-10) и «Острое и преходящее психотическое расстройство неуточненное» (F 23.9; МКБ-10); «Психотическое расстройство неопределенное иначе» - NOS (298) - DSM-IV [9-11]. При этом неу- точненные психотические состояния являются наименее подтверждаемой в процессе катамнеза диагностической категорией среди острых психотических расстройств [12, 13], что может быть связано с включением в эту группу случаев атипичных, полиморфных, клинически слабо дифференцированных дебютов различных заболеваний. В ряде работ указано, что изменение диагноза острого преходящего психотического расстройства на шизофрению варьирует в диапазоне 30-60% случаев в течение 1-5 лет [14-17]. Анализ публикаций последних лет выявил значительную неоднородность исследуемых выборок по количеству пациентов и длительности ка- тамнестического наблюдения. Признаками, характерными для острых транзиторных психотических расстройств, по данным различных исследований, являются внезапное начало, продолжительность психоза менее одного месяца и высокий уровень преморбидного функционирования [18-20]. Высказывались предположения, что шизофреноформное расстройство отличается от шизофрении типом течения и исходом. Вместе с тем в исследовании Zarate C.A.J., Tohen M., Land M.L. (2000) показано, что в случаях шизофреноформного расстройства чаще отмечалось острое развитие психоза по сравнению с шизофренией, но в плане исхода отличий от шизофренического процесса не выявлено. В течение двухлетнего периода наблюдения у всех больных (за исключением двух случаев) диагноз был изменен на шизофрению [21]. Целью исследования являлся анализ прогностических факторов неблагоприятного исхода острых преходящих психотических расстройств. Материал и методы Обследованы 168 больных (81 мужчина, 87 женщин), госпитализированных в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 15 Департамента здравоохранения города Москвы» в связи с острыми преходящими психотическими расстройствами (F 23; МКБ-10). 128 (76,2%) больных обследованы в 2010-2014 гг. в процессе первой госпитализации в психиатрический стационар; 40 (23,8%) пациентов, находились на лечении ранее и были стационированы повторно в связи с развитием второго психотического приступа. Длительность катам- нестического наблюдения в этих случаях составила 5 лет. В группу 1 (n = 77) отобраны пациенты с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении (F 23.0; F 23.3; F 23.8; F 23.9), средний возраст 31,2±11,1 года. Группу 2 (n = 91) составили больные с острыми преходящими психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (F 23.1; F 23.2), средний возраст 25,6±9,3 года. С целью поиска клинических прогностических критериев исхода острых преходящих психотических расстройств в каждой группе проводился сравнительный Clinical medicine анализ единичных психотических приступов и случаев, обнаруживших тенденцию к рецидивированию после редукции первого психотического эпизода. Критерии включения в исследование 1) Первое в жизни психотическое состояние, отвечавшее критериям F 23 Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для острых преходящих психотических расстройств - острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F 23.0); острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F 23.1); острое шизофреноформное (шизофреноподобное) психотическое расстройство (F 23.2); другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F 23.3); другие острые и преходящие психотические расстройства (F 23.8); острые и преходящие психотические расстройства неуточненные (F 23.9); 2) Отсутствие предшествующего диагноза шизофрении на амбулаторном или стационарном этапах наблюдения и лечения; 3) Наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: органическое поражение ЦНС; зависимость от психоактивных веществ; синдромы врожденного или приобретенного слабоумия; декомпенсация соматических и неврологических заболеваний. Применялись клинико-психопатологический, клини- ко-катамнестический, психометрический, статистический методы. Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов - Positive and Negative Sindrom Scale - PANSS [22]. Психометрическая оценка психического состояния проводилась при поступлении и через 4 нед пребывания в стационаре. Для статистической обработки данных использовался статистический пакет Microsoft Excel 7.0. и программа Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows. Результаты и обсуждение Психотические состояния в обеих группах характеризовались тенденцией к рецидивированию. Повторные психотические приступы в течение 5-летнего периода наблюдались у 31,2% больных (n = 24) группы 1 и у 34,1% пациентов (n = 31) в группе 2, но различия в частоте рецидивов не достигали статистической значимости. Группы 1 и 2 отличались по средней продолжительности ремиссии, 2,2±1,9 и 1,2±1,4 года соответственно (р > 0,05). Рецидив заболевания развивался после первого психотического приступа без симптомов шизофрении позже по сравнению с первыми психотическими эпизодами с шизофренической симптоматикой. Длительность ремиссии менее года в группе 1 и составила 37,5% (n = 9 из 24 пациентов, перенесших повторный приступ) и 61,3% (n = 19 из 31) соответственно. Развитие повторного приступа в более поздние сроки (3-5 лет после купирования первого психотического приступа) в группе 1 отмечалось в 2,3 раза чаще по сравнению с группой 2 (рис. 1). Среднее количество повторных психотических эпизодов за 5-летний катамнестический период оказалось сходным в обеих группах: 1,8±1,2 для группы 1 и 1,3±0,8 для группы 2. При этом один повторный психотический эпизод отмечался у 54,2% (13 из 24) пациентов группы 1, перенесших рецидив заболевания. Двукратное F 23.0 F 23.1 Клиническая медицина Рис. 1. Сроки развития повторного приступа после редукции острого преходящего психотического расстройства. обострение заболевания отмечалось в 29,1% случаев. У 16,7% больных данной группы зафиксировано от 3 до 5 психотических приступов. В группе острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении за указанный катамнестический период однократное обострение шизофренического процесса отмечалось в 87,1% (27 из 31 наблюдений с повторным психотическим эпизодом), и у 12,9% пациентов имели место от 2 до 4 психотических приступов. Все повторные психотические приступы в группе 1 соответствовали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F 20 МКБ-10). Анализ катамнестических данных выявил следующее соотношение вариантов повторного психотического эпизода (рис. 2). В группе 1 большинство повторных приступов (87,5%) характеризовалось усложнением психопатологической структуры по сравнению с первым психотическим эпизодом, что свидетельствует о прогре- диентном течении заболевания. Клиническая картина при повторных психозах расширялась за счет появления составляющих синдрома Кандинского-Клерамбо (вербальный псевдогаллюциноз, бред воздействия, явления ассоциативного, кинестетического, сенестопатического психического автоматизма) и приобретала черты классического шизофренического приступа. Вариант рецидива по типу «клише» достоверно чаще отмечался в группе 2 по сравнению с группой 1 - 9,7 и 90,3% случаев соответственно (р < 0,01). Усложнение симптоматики при повторных психотических эпизодах, развивавшихся после острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении, заключалось в нарастании степени выраженности всех элементов синдрома психического автоматизма, расширении фабулы бреда, присоединении субкататонических включений в виде отдельных речевых стереотипий, кратковременных «застываний», вычурности мимики. Острые преходящие психотические расстройства без симптомов шизофрении были в основном представлены параноидным (n = 48; 62,3%) и галлюцинаторнопараноидным синдромами (n = 21; 27,3%). В 8 (10,4% выборки) случаях клиническая картина исчерпывалась галлюцинаторным синдромом. Эта типологическая разновидность острых психотических расстройств без симптомов шизофрении характеризовалась внезапным началом, меньшей продолжительностью психотического состояния и наименьшим риском развития повторного психотического эпизода среди описанных вариантов. Психотические состояния в группе 1, отличавшиеся выраженным полиморфизмом и изменчивостью симптоматики, обнаруживали тенденцию к более благоприятному исходу по сравнению с психотическими расстройствами с относительно стабильной клинической картиной бредовой структуры. % 70-, ■ менее года ■ 1-2 года □ 3-5 лет Острые преходящие психотические расстройства с симптомами шизофрении почти во всех случаях были представлены синдромом психического автоматизма и соответствовали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F 20.0; МКБ-10), за исключением 1 случая (1,1%) кататонии. В связи с чем достоверной взаимосвязи между структурой приступа и вероятностью последующего рецидива не обнаружено. У всех пациентов, перенесших острое преходящее психотическое расстройство с симптомами шизофрении, выявлены специфические дефицитарные симптомы (аутиза- ция, концептуальная дезорганизация мышления, редукция энергетического потенциала личности, ограничение межличностных контактов, уменьшение вербальной и невербальной коммуникации) в ближайшем постпсихо- тическом периоде (первые 3 мес после психотического приступа). Выраженность негативной симптоматики составила 15,6±3,8 балла по шкале PANSS (4-я неделя пребывания в стационаре). По результатам детерминацион- ного анализа значимым фактором в плане последующего рецидивирования острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении оказалась степень выраженности негативной симптоматики в постпси- хотическом периоде более 20 баллов по шкале PANSS. Отсроченное назначение антипсихотической терапии при первом психотическом эпизоде имеет своим следствием менее благоприятное дальнейшее течение эндогенного процесса [23-25]. Психотические состояния с симптомами шизофрении, психофармакотерапия которых была начата в период от 1 до 7 сут с момента развития психоза (n = 49), характеризовались достоверно меньшим числом рецидивов (28,6%; n = 14) в сравнении с психозами, лечение которых было начато через 8-14 сут после манифестации психотической симптоматики (41,7%; 10 случаев из 24 повторных психотических приступов). Наибольший риск развития повторного психотического эпизода отмечался в тех случаях, когда пациент госпитализировался в стационар через месяц и более после развития психоза и, соответственно, только с этого времени начиналась антипсихотическая психофармакотерапия. Признак «длительность нелеченного психоза» также обнаруживал связь с более высоким риском развития повторного психотического приступа и в отношении острых психотических расстройств без симптомов шизофрении. Выявленное увеличение частоты развития повторных психотических эпизодов было прямо пропорционально срокам начала антипсихотической терапии: в течение первых суток - 9,1%, в течение недели - 32,7%, в период от 1 до 2 нед - 50%. Показатель «длительность нелеченного психоза» соотносится с общей продолжительностью психотического расстройства. При анализе длительности психотического состояния в обеих группах выявлена тенденция к увеличению % II по типу «клише» Q усложнение 100 80 60 40 F 23.0 F 23.1 Рис. 2. Структура ^ повторного психо- Q тического приступа. Clinical medicine вероятности развития рецидива психотических состояний, продолжавшихся более 30 сут. Также неблагоприятным прогностическим фактором считается затяжное начало заболевания [26-28]. В обеих группах психотические состояния, развитию которых предшествовал длительный (более месяца) период неспецифических психопатологических проявлений в виде аффективной симптоматики, нарушений сна, чаще обнаруживали тенденцию к рецидивированию по сравнению с психозами с внезапным (48 ч) или острым (2-14 сут) началом. Еще одной характеристикой течения психотического расстройства может считаться темп редукции психотической симптоматики. Постепенное ослабление психотической симптоматики в случае острого преходящего психотического расстройства без симптомов шизофрении являлось неблагоприятным фактором в отношении развития рецидива заболевания. Повторные приступы психоза наблюдались в 45,7% случаев при литическом характере редукции симптоматики. Вместе с тем только у 9,5% пациентов из числа перенесших критический выход из психоза развился второй психотический эпизод. Что касается острых психотических расстройств с симптомами шизофрении, то все 3 случая, характеризовавшиеся критическим разрешением психотической симптоматики, имели благоприятный прогноз. Таким образом, психотические состояния в обеих группах характеризовались сходной тенденцией к реци- дивированию, что может указывать на единство исхода острых преходящих психотических расстройств. Рецидивы заболевания в группе 1 отвечали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F 20.0; МКБ-10) и отличались усложнением клинической картины и появлением дефицитарной симптоматики, что свидетельствовало о прогредиентности эндогенного процесса. Вышеописанное позволило расценить 31,2% исследованных случаев острых психотических расстройств без симптомов шизофрении как атипичный дебют шизофренического процесса. По данным детерминационного анализа, наибольшее прогностическое значение в отношении развития рецидива психотического расстройства имели характеристики, указывающие на затяжное течение первого психотического эпизода. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Leonid M. Bardensteyn

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Email: barden@mail.ru
MD, PhD, DSc, Prof., Head of the Department of Psychiatry and Narcology 127473, Moscow, Russia

G. A Aleshkina

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

127473, Moscow, Russia

References

Supplementary files