The case of photodermatitis induced by inadequate application of glycolic peeling with following tan in conditions of tropics

Full Text

В последние годы отмечается ежегодный рост зарубежного туризма, ориентировочно на 6%, преимущественно в страны с жарким климатом. Эта тенденция сохранится и в будущем. Приблизительно 80 млн человек из развитых стран выезжают в развивающиеся страны Азии, Африки и Южной Америки [1, 2]. Случаи завоза на территорию России различных болезней, связанных с пребыванием в тропиках, неоднократно отмечаются как у российских, так и у зарубежных туристов, посетивших страны Африки, Азии и Южной Америки. По нашим данным и данным зарубежных авторов, на 1-м месте по частоте стоят кишечные инфекции, на 2-м - заболевания органов дыхания, на 3- м - кожные болезни. Далее по частоте - лихорадки различной этиологии, травмы, инфекции, передаваемые половым путем, и другие болезни [2-4]. Заболевания кожи, завозимые туристами, включают как обычные, широко распространенные во всех регионах болезни, так и редкие, встречающиеся только в странах тропического климата. Длительное пребывание в тропиках увеличивает риск возникновения заболеваний кожи. По данным различных авторов, наиболее часто у туристов выявляют пиодермии, инфекционный целлюлит, тропические язвы, чесотку, кожный лейшманиоз и мигрирующие кожные личинки [5-9]. Особую проблему составляют дерматозы, обусловленные солнечной радиацией, риск развития которых у туристов в тропических странах существенно выше по сравнению с туристами, посещающими страны с умеренным климатом [10]. Солнечная радиация обусловлена ультрафиолетовыми (УФ) лучами: УФА (315-400 нм) и УФВ (280-315 нм), которые могут нанести вред коже и глазам. Интенсивность УФ-радиации определяется солнечным УФ- индексом. Чем выше его значение, тем больше угроза повреждения кожи и глаз и тем меньше времени требуется для развития осложнений. Значения УФ-индекса выше в тропических странах, особенно расположенных в экваториальной зоне [11, 12]. Наблюдения показывают, что рассеянное солнечное излучение в облачную погоду оказывает такой же, хоть и в меньшей степени вредный, эффект на кожу, как и прямое действие УФ в солнечные дни [13]. Проводятся исследования по разработке средств для профилактики вредного действия УФ на кожу и методики их оптимального применения [14]. У некоторых лиц воздействие солнечных лучей способствует развитию идиопатических фотодерматозов, включая полиморфный фотодерматоз, хронический актинический дерматит (ретикулоид), актиническое пру- риго, световую оспу и солнечную крапивницу. В последние годы, преимущественно среди лиц женского пола, широкое распространение получили различные виды химического пилинга. Химический пилинг - это метод косметологической коррекции, направленный на удаление поверхностных слоев кожи. Он используется в основном для коррекции возрастных изменений ко - жи. В результате пилинга происходят сглаживание кожи и активизация в ней регенеративных процессов. Разработаны руководства по методике проведения пилинга и профилактике связанных с ним осложнений [15]. Химический пилинг имеет многовековую историю. В Древнем Египте для улучшения красоты кожи использовали молочную кислоту путем приема ванн с молоком и нанесения на кожу скисшего молока, а также тартаровую кислоту путем нанесения на кожу осадка со дна бочек с вином, содержащего кожуру винограда; в Древней Индии терли кожу пемзой, смоченной мочой, а в Турции для удаления поверхностных огрубевших слоев кожи ее опаляли огнем. В различных странах для химического пилинга использовали также горчицу, серу и известь [16]. В настоящее время химический пилинг проводят, используя различные растворы химических препаратов. В зависимости от глубины воздействия химических агентов и соответственно количества удаляемых слоев эпидермиса и дермы выделяют поверхностный пилинг, пилинг средней глубины и глубокий пилинг. Глубина пилинга зависит от используемого препарата и его концентрации. Наиболее распространенные средства, на основе которых выпускаются препараты для химического пилинга, - гликолевая кислота, салициловая кислота, трихлоруксусная кислота (ТСА) и фенол [15, 17]. Химический пилинг является одной из наиболее распространенных косметологических процедур, и в настоящее время эту процедуру используют сотни тысяч людей во всем мире. В данном наблюдении описан случай длительно текущего дерматоза, проявляющегося обширным гипермеланозом кожи, обсуждаются этиология заболевания и меры профилактики. Больная Н., 39 лет, с 9 января по 20 января 2012 г. отдыхала в Доминиканской Республике (ДР). Через неделю пребывания в ДР отметила отечность и гиперемию кистей рук, внутренней и наружной поверхности голеней, кожный зуд, отек языка и губ. По возвращении в Москву обратилась к аллергологу в районную поликлинику. Диагноз установлен не был. Несмотря на заболевание, больная уехала отдыхать на Черноморское побережье Крыма, где продолжила облучение кожи УФ. При возвращении в Москву обратилась в районный кожно-венерологический диспансер, где диагностирована стрептодермия и проведено лечение дипроспаном (одна внутримышечная инъекция) и 7-дневный курс антибиотиков. Отмечено уменьшение отека и кожного зуда. Постепенно отечность и гиперемия уменьшились, и в области локтевых суставов, бедер и в верхней части спины сформировалась пигментация серовато-чернобурого цвета (рис. 1, 2). Именно эти участки тела больная чаще всего обрабатывала. В связи с этим больная неоднократно консультировалась у различных специалистов в нескольких лечебных учреждениях: Институте ревматологии, консультации инфекциониста, гематолога, аллерголога, ангиохирурга, дерматологов. Больная консультирована в Государственном научном центре дерматовенерологии и косметологии (ГНЦДК), где были проведены исследования на дисбактериоз и возможность инфицирования урогенитальными инфекциями и паразитозами. Проводился дифференциальный диагноз со склеродермией, пепельной формой красного плоского лишая (синдром Рамиреса) и рядом других заболеваний. Биопсия кожи не подтвердила вышеуказанные диагнозы. Больная предположила, что поскольку она была в одной из стран Карибского региона, то, возможно, у нее какое-либо тропическое заболевание. В связи с этим 29.03.2012 она обратилась в кабинет тропических болезней ИКБ № 1. Из анамнеза установлено, что в 1990 г. в связи с подозрением на рак щитовидной железы проведена тире- оидэктомия, и с этого времени больная постоянно принимает эутирокс (levothyroxine sodium). С 2008 г. пациентка покупает препараты для пилинга в интернет-магазинах и проводит пилинг самостоятельно в домашних условиях. Химический пилинг проводила преимущественно в области ягодиц, бедер и локтевых суставов, где с ее точки зрения кожа была не очень гладкой, в меньшей степени - на других участках тела. Ориентировочно проводила по пять процедур пилинга в год. За 1 мес до поездки в ДР проводила пилинг 50% раствором гликолевой кислоты (Exfloderm glycolique acide). Больная сообщила, что проводит пилинг кожи локтей, ягодиц и бедер с целью увеличения гладкости кожи и уменьшения стрий на бедрах. Она также сообщила, что, как правило, два раза в год выезжает на южные морские курорты, где с целью получения загара много времени находится на солнце. Одной из основных целей постоянных процедур пилинга и солнечного загара являлось ее желание сохранить внешнюю привлекательность и укрепить семейные отношения. В связи со стойкой, длительно текущей обширной гиперпигментацией ягодиц, бедер и локтевых суставов и отсутствием положительной динамики у больной развился синдром невротической депрессии и эмоциональный дистресс. В кабинете тропической медицины ИКБ № 1 предположили, что патологические изменения в коже были обусловлены поствоспалительной меланиновой пигментацией, обусловленной интенсивной инсоляцией в тропиках и предшествующим химическим пилингом на фоне приема эутирокса. Диагноз подтвержден в Лаборатории дерматологии и косметологии "Деваль-Жальдэ" (Deval-Jaldes Laboratorie). Рис. 2. Меланиновая гиперпигментация кожи бедра. Рис. 1. Меланиновая гиперпигментация кожи локтевого сустава. В последующие два года больная неоднократно была консультирована специалистами кабинета тропической медицины ИКБ № 1 и дерматологами. Динамики в изменении кожи не отмечено. Состояние оставалось стабильным. После проведения процедуры химического пилинга относительно редко развиваются осложнения, из которых наиболее частым является гиперпигментация кожи или гипермеланоз. Данный вид гиперпигментации относится к группе поствоспалительных гиперпигментаций и может развиться не только после химического пилинга, но и после других воспалительных процессов в коже. Наиболее часто поствоспалительная гиперпигментация отмечается у лиц с темной кожей - африканцев, латиноамериканцев, индийцев и представителей других народов с темной кожей. Гиперпигментация чаще отмечается при проведении срединного и глубокого пилинга [18]. Все средства, используемые для химического пилин- га, и в том числе гликолевая кислота, нарушают барьерную функцию кожи. Гликолевая кислота предназначена для поверхностного пилинга, и купирование воспалительных реакций с восстановлением защитных свойств кожи отмечается в течение 1-4 дней после завершения этой процедуры [19]. Вместе с тем имеются экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о большей выраженности побочных реакций, обусловленных химическим пилингом, при воздействии солнечного УФ. Последнее связано с повреждением барьерных свойств кожи пилингом и синергизмом действия УФ и препаратов, используемых для пилинга, в том числе гликолевой кислоты [20, 21]. Различают три варианта фототоксических реакций: немедленная эритема и крапивница; отсроченная - по типу солнечного ожога, развивающаяся через 24 ч и отсроченная меланиновая гиперпигментация, обычно развивающаяся через 72-96 ч. У больной Н. были отмечены все три варианта токсических реакций, завершившиеся развитием стойкой длительно текущей меланиновой гиперпигментации, нехарактерной для поверхностного пилинга гликолевой кислотой. Обращают на себя внимание также развитие воспалительной реакции и последующая гиперпигментация в отдаленном периоде (2 мес) после пилинга. Причиной развития обширной длительно текущей отсроченной меланиновой гиперпигментации у больной Н., очевидно, был синергизм нескольких одновременно действующих факторов. Основными факторами являлись интенсивное солнечное облучением с высоким УФ-индексом в стране, расположенной в экваториальной зоне, и ранее самостоятельно проведенный без врачебного контроля в домашних условиях химический пилинг. Возможно, также определенный эффект на развитие фоточувствительности кожи оказал многолетний прием больной Н. эутирокса. Имеются данные, свидетельствующие, что у 0,12% лиц, постоянно принимающих эутирокс более 5-10 лет, из которых 91,9% составляют женщины, развивается фоточувствительность [22]. Гликолевая кислота, которая имеется в свободной продаже и которую использовала больная, имеет рН 4,0-5,5. Данная форма гликолевой кислоты в основном ведет к увлажнению кожи и в меньшей степени к ее разрыхлению и эксфолиации. Вместе с тем при воздействии на кожу дополнительных факторов, нарушающих ее барьерные функции, влияние этой формы гликолевой кислоты становится более агрессивным. В этих случаях усиливается реактивность пигмента клеток дермы и возможно появление пигментации, по терминологии косметологов, в виде «кофе с молоком». У больной имелось сочетание факторов, которые могли способствовать пигментации кожи. Такими факторами являлись химический пилинг и последующее ультрафиолетовое облучение в экваториальном регионе с развитием ожогов на фоне регулярной заместительной гормонотерапии для компенсации недостаточности функции щитовидной железы. В результате сочетанного воздействия всех этих факторов у больной развилась активная воспалительная реакция кожи и последующая поствоспалитель- ная гиперпигментация. Дополнительным отягощающим фактором являлось частое применение больной гликолевой кислоты в домашних условиях, что могло на фоне гормонотерапии спровоцировать активность меланина и увеличить фоточувствительность. Очевидно, еще более усилило процесс меланиновой гиперпигментации со стабильно длительным течением то, что больная после развития воспалительных изменений в коже продолжила УФ-облучение на Черноморском побережье Крыма. Для профилактики осложнений, связанных с химическим пилингом, разработаны специальные руководства на основе доказательной медицины [15]. Отмечается необходимость применения профилактических мероприятий до начала проведения пилинга, в процессе его проведения и после завершения этой процедуры. В частности, после проведения пилинга рекомендуется использование солнцезащитного крема с высоким уровнем защиты при нахождении на открытом воздухе. Использование солнцезащитного крема рекомендуется в течение не менее 6 нед после проведения химического пилинга вне зависимости от времени года [14, 17, 23]. Вышеуказанные меры профилактики больная не использовала. Данное наблюдение показывает, что основой профилактики осложнений при химическом пилинге является его проведение в поликлиниках под наблюдением специалистов, которые установят отсутствие противопоказаний и обеспечат все меры профилактики на всех этапах процедуры. Следует обращать особое внимание на пациентов с хроническими заболеваниями, длительно принимающих любые препараты, в том числе и те, для которых отсутствует информация об их фотосенсибилизирующем и фототоксическом эффекте. Данное наблюдение также показывает, что хотя осложнение химического пилинга в форме меланиновой гиперпигментации и не влияет существенно на соматическое здоровье пациента, но ухудшает комфорт жизни и способствует развитию эмоционального дистресса и невротической депрессии. В связи с широкой популярностью процедуры химического пилинга среди населения и ростом туризма на морские курорты в страны жаркого климата, прежде всего в Турцию, Египет, Таиланд, Индию (Гоа), Вьетнам и ряд других стран, можно ожидать увеличения частоты осложнений после данной процедуры. В значительной степени этому способствуют также свободная продажа средств для пилинга в интернет-магазинах и самостоятельное проведение процедуры всеми желающими. Врачам всех специальностей следует обращать особое внимание на пациентов, регулярно применяющих химический пилинг, среди которых основную часть составляют женщины, и прежде всего на тех из них, которые имеют какие-либо хронические соматические заболевания, склонность к невротизации, постоянно принимают какие-либо медикаменты, посещают солярии и выезжают в страны с жарким климатом. Лицам, которым проведен химический пилинг, следует воздержаться от поездки в тропические страны на период более 2 мес.

About the authors

Aleksandr M. Bronshtein

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia; The infection clinical hospital №1 of the Moscow health department; The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

Email: bronstein@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991 Moscow, Russia

N. A Malishev

The I.M. Sechenov first Moscow state medical university of Minzdrav of Russia

119991 Moscow, Russia

M. B Berenbeyn

The laboratory "Deval-Jaldes"

101000 Moscow, Russia

I. V Davidova

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

127473 Moscow, Russia

References

Supplementary files