THE AGE GENDER AND CLINICAL ANAMNESTIC CHARACTERISTICS OF ATYPICAL CLINICAL FORMS OF ACUTE MYOCARDIUM INFARCTION

Full Text

Введение В тех случаях, когда острый инфаркт миокарда (ОИМ) проявляется в своем классическом клиническом (ангинозном) варианте, его диагностика не представляет трудностей. Однако, по данным литературы, почти в четверти случаев течение заболевания носит атипичный характер, что значительно усложняет диагностику ОИМ, особенно на догоспитальном этапе [1]. Следовательно, своевременное распознавание атипичных форм ОИМ является важной задачей во врачебной практике, поскольку определяет характер лечения и прогноз жизни больного. В настоящее время проблемы, связанные с атипичным клиническим течением ОИМ, особенно актуальны. Это объясняется общей тенденцией изменения возрастной структуры населения всех стран, которая проявляется неуклонным ростом удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что ведет к увеличению среди больных ОИМ доли контингента данной возрастной категории. В свою очередь именно среди больных указанного возраста чаще всего и регистрируются атипичные клинические формы (АКФ) ОИМ [1-4]. Определенная сложность анализа АКФ ОИМ связана с отсутствием единой общепринятой классификации этих вариантов заболевания, несмотря на неоднократные попытки их систематизации. В связи с этим целесообразно упомянуть работу А.Г. Тетельбаума (1960 г.), который одним из первых разработал классификацию клинических проявлений ОИМ, позволяющую ставить "срочный" диагноз при первом контакте с больным в отсутствие данных лабораторных и электрокардиографических (ЭКГ) исследований. Он предложил выделять шесть основных форм дебюта ОИМ: загрудинно-болевой (классический), астматический, абдоминальный, церебральный, безболевой и комбинированный [5].В дальнейшем попытки систематизировать АКФ ОИМ предпринимались неоднократно. В последних отечественных рекомендациях по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ предложены в качестве АКФ ОИМ астматический, абдоминальный, аритмический, церебральный и безболевой варианты [6] . Однако следует упомянуть, что в литературе в настоящее время достаточно часто и регулярно описываются такие АКФ инфаркта, как коллаптоидная и периферическая (с атипичной локализацией боли) [1, 7, 8]. Вероятно, по причине отсутствия единой классификации, а также в силу различных методических подходов и селективности анализируемого материала сведения о частоте распространения АКФ ОИМ, представленные в литературе, достаточно сильно различаются. Например, по данным отдельных авторов, удельный вес астматического варианта течения ОИМ в структуре АКФ изменяется в диапазоне 19,2-33%, церебрального - 13-26,9%, периферического - 14-18%, безболевого - 6,4-27% [2, 7]. При этом большинство исследователей единодушны во мнении, что АКФ ОИМ регистрируются преимущественно у больных старше 60 лет с выраженной полиморбидностью, т. е. наличием у них нескольких заболеваний, каждое из которых имеет свои специфические проявления, особенности течения и прогноз [2, 4, 9]. Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные публикации, в которых отражена подробная возрастная, половая, клинико-анамнестическая характеристика больных с конкретной АКФ ОИМ. Чаще всего подобного рода информация представлена в сообщениях, описывающих и анализирующих какой-либо конкретный случай из врачебной практики [1, 10]. Однако данные, реально отражающие ситуацию, могут быть получены лишь в результате исследований, выполненных на популяционном уровне, на основе многолетних эпидемиологических программ с жестко унифицированными диагностическими критериями. Все вышесказанное и обусловило актуальность настоящего исследования, цель которого заключалась в изучении возрастно-гендерных и клинико-анамнестических особенностей больных с различными АКФ ОИМ. Материал и методы Основой для исследования послужили материалы информационно-аналитической базы эпидемиологической программы ВОЗ "Регистр острого инфаркта миокарда", в которой в настоящее время содержится информация более чем о 50 тыс. фактических или подозрительных на ОИМ случаев, зарегистрированных в г. Томске (начиная с января 1984 г. по декабрь 2013 г.) среди населения старше 20 лет [11]. В исследование включены все случаи ОИМ (n = 836), зарегистрированные в 2013 г., за исключением эпизодов гибели больных на догоспитальном этапе (n = 147). Выделяли следующие АКФ ОИМ: 1. Астматический вариант (status asthmaticus), который характеризуется острой левожелудочковой недостаточностью различной степени выраженности (от приступа сердечной астмы до выраженного отека легких). 2. Коллаптоидный вариант, дебютирующий острой сосудистой недостаточностью и проявляется в виде обморока, резкой слабости, прострации, холодного пота, рвоты, резкого падения АД и тахикардии. 3. Абдоминальный вариант (status abdominalis ) проявляется в виде болевого синдрома, напоминающего "острый живот". Боли локализуются в верхней части живота (эпигастральная область, правое или левое подреберье) с иррадиацией за грудину, под левую или правую лопатку. 4. Аритмическая форма, характерная тем, что ведущим и очень часто единственным признаком заболевания является нарушение сердечного ритма и проводимости. В основном это пароксизмальные тахикардии (различного вида), реже - фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады разной степени вплоть до полного сердечного блока с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса. 5. Церебральная форма проявляется мозговой атакой с разной степенью выраженности, общемозговыми симптомами или очаговой симптоматикой. Симптомы могут быть стойкими или преходящими, протекать или на высоте гипертонического криза или на фоне снижения артериального давления. 6. Периферический вариант (атипичная локализация боли) протекает в виде изолированного болевого приступа в какой-либо части тела (суставы, позвоночник, нижняя челюсть и т. д.). 7. Безболевая форма (бессимптомная, малосимптомная, стертая, абортивная и т. д.) характеризуется тем, что протекает бессимптомно или же симптоматика так слаба, что не замечается больными и врачами (немотивированная слабость, легкое головокружение, мимолетная одышка, потливость, отсутствие аппетита, неясный субфебрилитет и т. д.). За анализируемый год атипичное клиническое начало ОИМ отмечено у 184 (22,0%) больных. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 10. Для определения статистической значимости различий номинальных признаков использовались непараметрический критерий χ2 Пирсона для парных значений, а также точный критерий Фишера для особо малых величин (меньше 5). При множественных сравнениях учитывалась поправка Бонферрони. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Результаты исследования Уровень заболеваемости АКФ ОИМ в 2013 г. составил 0,42 случая на 1000 человек и существенно превышал таковой в 1984 г. (первый год работы Регистра) - 0,15 случая на 1000 человек (p < 0,0001). В структуре АКФ ОИМ удельный вес астматического варианта составил 32,6% (60 больных), коллаптоидного - 31,5% (58 больных), абдоминального - 13,6% (25), аритмического - 7,6% (14), периферического - 5,4% (10), безболевого - 4,9% (9) и церебрального - 4,3% (8 больных). Основные возрастно-гендерные и анамнестические характеристики больных с АКФ ОИМ представлены в таблице. Приведенные в таблице данные указывают на то, что в группах больных с абдоминальной и периферической формами преобладали мужчины, с аритмической и церебральной - женщины. В остальных группах разница в числе мужчин и женщин с АКФ ОИМ была несущественной. Во всех группах больных с АКФ ОИМ превалировали лица старше 60 лет, причем в группах с церебральной и безболевой формами они составили 100%.Что касается данных анамнеза, то выявленные межгрупповые различия в большинстве случаев оказались незначимыми. Обращает на себя внимание тот факт, что наибольший удельный вес больных с сахарным диабетом был отмечен в группе с безболевой АКФ. Максимальный удельный вес больных с тяжелой степенью хронической сердечной недостаточности отмечен среди контингента с астматической и церебральной АКФ и был существенно выше, чем у больных с коллаптоидной и абдоминальной АКФ. В ходе исследования установлено, что у 54% больных с АКФ ОИМ имело место предынфарктное состояние, которое почти в половине случаев (48,2%) протекало атипично и проявлялось в виде появления или усиления одышки, немотивированной слабости, повышения артериального давления, учащенного сердцебиения, головокружения и т. д. Выявленные межгрупповые различия по данному показателю оказались несущественными. После первого врачебного осмотра ОИМ с АКФ в целом был правильно диагностирован только в 45,6% случаев. Наиболее высокий уровень диагностики был отмечен среди больных с астматической (53,3%), абдоминальной (41,7%), периферической (50,0%) и безболевой (55,5%) формами заболевания. Существенно реже (p < 0,05) распознавался ОИМ при коллаптоидном (32,8%), аритмическом (36,7%) и церебральном (25,0%) вариантах течения. В 39,5% случаев эпизоды развития ОИМ с АКФ регистрировались у пациентов, находящихся на лечении в непрофильных стационарах (терапевтических, хирургических и т. д.) по поводу гастроэнтерологической, эндокринной и другой патологии. Среди больных с абдоминальной АКФ отмечено 12% таких случаев, что оказалось существенно меньше (p < 0,05), чем в группах с астматическим (56,6%), коллаптоидным (34,5%), аритмическим (71,4%) и церебральным (62,5%) вариантами. Не было зарегистрировано случаев развития ОИМ с АКФ в стационарах среди пациентов с периферическим и безболевым вариантами. Во всех эпизодах течение ОИМ с АКФ было осложненным, причем как в целом, так и в отдельных клинических группах. Более чем в 80% случаев осложнение заболевания проявлялось в виде сочетания кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности с различными нарушениями сердечного ритма и проводимости. Случаи АКФ ОИМ характеризовались очень высокой летальностью, которая в целом составила 78,3%, а среди больных с церебральным и аритмическим вариантами течения ОИМ она достигала 100%. Среди остальных клинических групп самая высокая летальность (93,3%)отмечена у пациентов с астматической формой ОИМ, что оказалось существенно выше (p < 0,001), чем при коллаптоидной (69,0%), периферической (50,0%) и абдоминальной (41,7%) АКФ. Минимальный уровень летальности (33,3%) зарегистрирован у больных с безболевой формой течения ОИМ (p < 0,05 при сравнении с остальными АКФ). Среди причин смерти ведущее место в целом занял кардиогенный шок (41,0%), затем острая левожелудочковая недостаточность (37,5%), прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность (9,7%) и другие причины (11,8%). Выявленные межгрупповые различия по данному показателю не были статистически достоверными. Обсуждение Таким образом, результаты проведенного исследования вполне согласуются с литературными данными, согласно которым АКФ ОИМ встречаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста с отягощенным коморбидным фоном, в частности с артериальной гипертонией [1, 4, 12, 13]. Не отличаются от литературных и полученные данные относительно удельного веса отдельных клинических вариантов ОИМ в общей структуре АКФ [2, 7]. Выявленные анамнестические различия между пациентами с разными АКФ оказались в большинстве случаев несущественными. Tем не менее полученные данные свидетельствуют о том, что абдоминальный и периферический варианты клинического течения ОИМ чаще встречаются у мужчин, тогда как аритмический и церебральный - у женщин. У половины больных с безболевой формой ОИМ в анамнезе был сахарный диабет, а с церебральной формой -перенесенный ранее ОИМ. Кроме того, у каждого третьего больного с астматическим и церебральным вариантом ОИМ заболевание развивалось на фоне тяжелой хронической сердечной недостаточности. Предынфарктное состояние у пациентов с АКФ ОИМ в большинстве случаев проявлялось неспецифическими для коронарной недостаточности симптомами в виде обострения хронической коморбидной патологии в течение 28 дней до развития индексного инфаркта миокарда. Выявленная закономерность ранее уже отмечалась другими исследователями и объяснялась дестабилизирующим влиянием на течение ИБС сопутствующей патологии, особенно в период своего обострения [12]. В ходе исследования установлено, что диагностика АКФ ОИМ после первого осмотра больного врачом очень низкая и ее самый высокий уровень, отмеченный среди больных с астматической, периферической и безболевой формами, не превышал 50%.Это факт вполне ожидаемый, поскольку в литературе приводятся данные, согласно которым ОИМ у лиц старше 65 лет не диагностируется в 40% случаев, а при отдельных АКФ уровень гиподиагностики достигает даже 85% случаев. Авторы связывают это с полиморфизмом клинической картины, а также с полиморбидностью больных, в условиях которой происходит сложное переплетение различных форм поражения сердца, что затрудняет трактовку данных ЭКГ у пациентов пожилого и старческого возраста [4, 10, 14]. Не исключено, что на качество диагностики ОИМ с АКФ оказывает негативное влияние недостаточное знание врачами первичного звена и непрофильных стационаров возможных клинических проявлений ОИМ. Нельзя не отметить и тот факт, что почти в 40% случаев ОИМ с АКФ возникал вовремя нахождения пациентов на лечении в непрофильном стационаре, причем наиболее часто у них регистрировались такие особенно тяжелые в клиническом и прогностическом плане АКФ, как астматическая, коллаптоидная, аритмическая и церебральная. Подобную ситуацию можно объяснить тем, что лица пожилого и старческого возраста уже в момент госпитализации являются контингентом, потенциально угрожаемым в плане развития ОИМ, поскольку, согласно литературным данным, практически у каждого из них имеется по несколько факторов риска возникновения острой коронарной катастрофы, и любая некардиальная патология вполне может послужить дополнительным провоцирующим фактором [15]. Отдельно следует остановиться на очень высокой летальности, регистрируемой при АКФ ОИМ. Согласно литературным данным, пожилые больные имеют бо́льший риск госпитальной летальности, поскольку заболевание у них протекает тяжело, носит затяжной рецидивирующий характер, сопровождается многочисленными ранними и поздними осложнениями, очень часто такими как кардиогенный шок, отек легких, хроническая сердечная недостаточность [2, 3, 16, 17]. Все это в равной мере относится и к больным с АКФ ОИМ, причем к числу факторов, негативно влияющих на прогноз у данной категории пациентов, следует дополнительно отнести и высокую гиподиагностику. В пользу особо неблагоприятного прогноза при ОИМ с АКФ свидетельствует тот факт, что даже при безболевой форме ОИМ, когда в подавляющем большинстве случаев диагноз ставится ретроспективно на основании данных ЭКГ, и, как правило, спустя несколько дней после начала заболевания, летальность все же превышает 30%. Заключение В проведенном исследовании вся группа больных с атипичными клиническими формами ОИМ была представлена возрастным контингентом, крайне тяжелым в клиническом, анамнестическом и прогностическом плане. Кроме того, неудовлетворительная диагностика этих форм заболевания дополнительно способствовала высокой летальности в данной группе больных. С учетом того, что общей тенденцией изменения возрастной структуры населения всех стран, включая Россию, является неуклонный рост доли лиц старших возрастных групп, частота встречаемости атипичных КФ ОИМ будет постоянно расти. Этот факт необходимо учитывать в процессе подготовки и переподготовки врачей всех специальностей, которые потенциально могут стать участниками диагностики и лечения больных с АКФ ОИМ.

About the authors

Sergey A. Okrugin

The Tomskiy national research medical center of the Russian academy of sciences of the research institute of cardiology

Email: sao@cardio-tomsk.ru
doctor of medical sciences, senior researcher of the department of general clinical cardiology and epidemiology of cardio-vascular diseases the Tomskiy national research medical center of the Russian academy of sciences of the research institute of cardiology, 634 012, Tomsk, Russian Federation 634012, Tomsk, Russian Federation

A. A Garganeeva

The Tomskiy national research medical center of the Russian academy of sciences of the research institute of cardiology

634012, Tomsk, Russian Federation

E. A Kuzheleva

The Tomskiy national research medical center of the Russian academy of sciences of the research institute of cardiology

634012, Tomsk, Russian Federation

K. N Borel

The Tomskiy national research medical center of the Russian academy of sciences of the research institute of cardiology

634012, Tomsk, Russian Federation

References

Supplementary files