THE FLAT FOOT OF CHILDREN AGE: ACTUAL STATE OF PROBLEM

Full Text

Введение Клинические наблюдения ортопедов отмечают до 90% всех обращений с детьми до 10 лет по поводу плоской стопы (ПС) [1, 2]. Плоская стопа детского возраста (pes planovalgus/flatfeet) - это группа гетерогенных по этиологии патологических состояний, характеризующихся нарушением нормальной анатомии стопы в различных отделах (переднем, среднем, заднем), что приводит к патологическим паттернам походки [3]. В раннем возрасте ПС редко вызывает нарушение походки, ее нестабильность, поэтому родители часто не замечают проблемы и довольно поздно обращаются к ортопеду. Такой поздний визит особенно опасен в случае врожденных дефектов стопы, ригидных деформаций, он приводит к возможности лишь оперативного разрешения проблемы. Классическая ПС обязательно включает два компонента патологии: снижение высоты медиальной арки/свода и вальгус заднего отдела [4], причем снижение свода наблюдают как у детей, так и у взрослых. В детском возрасте (2-5 лет) определить правильное формирование свода стопы достаточно сложно из-за наличия под ним жировой подушки, а также слабости связок и слабого контроля развивающейся нервной системы, поэтому дети этого возраста в большинстве случаев имеют клинически «плоскую стопу», однако вальгус заднего отдела в норме не присутствует [5]. Обобщение данных Классификация и этиология, распространенность плоской стопы. Плоскую стопу детского возраста подразделяют на два варианта: мобильная и ригидная ПС. Мобильная ПС характеризуется нормальной высотой медиальной арки в отсутствие нагрузки массы тела ребенка и снижением высоты под действием массы тела и ходьбы (функциональное поражение). Она может иметь бессимптомное течение или клиническую манифестацию [5]. Для ригидной ПС характерно анатомическое снижение высоты медиального свода с нагрузкой или без. Большинство случаев ригидной ПС - это частное проявление общего заболевания костно-мышечной, нервной и других систем, которое требует пристального изучения [6, 7]. ПС может быть как изолированной патологией, так и частным случаем заболевания. К основным этиологическим факторам относятся: мобильная ПС - физиологическая установка, торсия костей голени, добавочная ладьевидная кость, ожирение, генерализованная слабость связочного аппарата (дисплазия соединительной ткани), неврологические заболевания (ДЦП, гипотония и др.), мышечные заболевания (атрофии), генетические болезни (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Дауна, Элерса-Данло), вальгусная деформация пяточной кости, биомеханические нарушения различного генеза (эквинус голеностопного сустава, варусные или вальгусные деформации нижних конечностей и др.); ригидная ПС - травматические, ятрогенные, тарзальная коалиция, врожденный вертикальный таран, спастичность малоберцовых мышц. ПС - важная проблема в ортопедии, до сих пор нет единого мнения и ответов на вопросы по поводу границ мобильности стопы и возраста ребенка; лучших методов консервативного лечения; сроках проведения оперативного вмешательства и др. [6]. Распространенность патологии, по данным ряда авторов, в мировой популяции велика и составляет до 77,9% [1, 5]. Она напрямую зависит от возраста, поскольку у детей 2-6 лет встречаемость составляет 37-59,7% в популяции, а в возрасте 8-13 лет - 4-19,1% [8]. Мобильная ПС детского возраста сохраняется в дальнейшем лишь у 3% взрослой популяции, чего не скажешь о ригидных деформациях [8]. Мальчики примерно в два раза чаще подвержены возникновению ПС, чем девочки. Ряд авторов указывают, что лишний вес, ношение обуви до 6 лет, семейная предрасположенность служат провоцирующими факторами развития ПС [9]. Патологическая анатомия при плоской стопе. Нормальная функция и структура медиальной арки стопы зависит от многих факторов. Задняя большеберцовая мышца и ее сухожилие играют решающую роль в поддержании правильного положения заднего отдела стопы, рессорной функции во время цикла ходьбы [10]. Во время цикла походки стопа должна превратиться из гибкой опоры переката с носка на пятку в жесткую конструкцию для отталкивания от поверхности [10]. Подъем заднего отдела стопы инициирует приведение в поперечных предплюсневых суставах с инверсией в подтаранном суставе, что вызывает блокирование в таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидных суставах [11]. Антагонистом для задней большеберцовой мышцы служит короткая малоберцовая мышца, ответственная за абдукцию переднего отдела стопы и эверсию подтаранного сустава. Снижение силы данной мышцы может привести к возникновению вальгуса заднего отдела стопы, контрактуре Ахиллова сухожилия и перестройке работы трехглавой и камбаловидной мышц голеней на вальгусное положение пятки. Таким образом, нарушение в работе или структуре короткой малоберцовой мышцы - один из факторов развития уплощения медиального свода стопы. Недавно доказали, что в качестве важного стабилизатора медиального свода стопы при ходьбе важную роль играет рессорный комплекс связок [11]. Рессорный комплекс связок - система поддержки, окружающая таранно-ладьевидно-пяточные суставы, состоит из нескольких частей, в том числе верхнемедиальной пяточно-ладьевидной связки, нижней пяточно-ладьевидной связки и части поверхностной дельтовидной связки, ослабление которого приводит к возникновению уплощения свода. Приведенные факторы играют значимую роль в формировании мобильной ПС. Клиническая манифестация мобильной ПС возникает в первые 10 лет жизни [9]. Ригидная деформация связана с иными причинами: анатомические синостозы костей, фиброзные мостики между подвижными костями стопы. Подобные коалиции костей ограничивают нормальные объем движений в среднем отделе стопы и подтаранном суставе, провоцируя местное воспаление и альтерацию тканей. Первичные изменения в суставах и возникшее в них воспаление в свою очередь нарушают работу короткой малоберцовой мышцы - происходят ее спазм и контрактура (существует термин «спастичная малоберцовая стопа»). Тарзальная коалиция встречается приблизительно в 1% случаев ригидной ПС [12]. Таранно-пяточную коалицию диагностируют в 48% всех случаев коалиций, она манифестирует клинически в возрасте 8-12 лет [12]. Пяточно-ладьевидная коалиция встречается в 43% случаев ПС и проявляет себя в возрасте 12-16 лет [11]. Диагностика, особенности походки. В первую очередь при диагностике ПС надо учитывать возраст пациента и хорошо понимать, что продольный медиальный свод развивается в первые 10 лет и превалирование уплощения свода имеет обратную корреляцию с возрастом. Мобильная ПС отличается от ригидной прежде всего появлением только при нагрузке (в виде массы тела) нормальной высотой арки в положении стоя/лежа [13]. Ригидная ПС чаще вызывает жалобы на боль и имеет конкретные этиологические факторы в анамнезе. Клинический осмотр при диагностике должен включать проверку объема движений в голеностопных и суставах самой стопы, состояние Ахиллова сухожилия [13], также применяют следующие диагностические методы: анализ принта стопы на бумаге или фотоплантоскопию [14] с оценкой основных параметров; рентгенографию; в отдельных случаях - КТ и МРТ-методы для уточнения анатомических параметров. У детей с плоской стопой имеются свои особенности походки: пронированное положение голеностопного сустава и стопы, сниженные возможности супинации в цикле шага, что снижает эффективность толчковой фазы во время ходьбы, перенапряжение мышц голени и вальгизация в коленном суставе [15, 16]. Кроме того, дети с ПС демонстрируют эверсию пяточной кости при ходьбе и отсутствие адаптации кинематических параметров походки. Современные методы лечения плоской стопы. Традиционно существуют консервативные и оперативные методы лечения данной патологии, однако речь о консервативной тактике применима лишь к мобильной плоской стопе в силу анатомических особенностей [17]. Консервативный метод начинается с обучения пациента и его родителей. Программа обучения включает восстановление нормальной биомеханики ходьбы ребенка с помощью корректирующих устройств и специальных упражнений. Необходимо объяснить родителям важность приобретения специальной ортопедической обуви: закрытой, с твердой по медиальному краю, ортопедической амортизирующей подошвой [17, 18]. Обувь на высокой подошве, мокасины и сандалии носить не следует из-за их негативных эффектов: создание искусственной нестабильности в голеностопном и подтаранном суставах, невозможность адекватной поддержки незрелых структур стопы ребенка. Кроме ношения обуви, рекомендуют выполнять пассивные упражнения для растяжения Ахиллова сухожилия, укрепляющие упражнения для тренировки мышц стопы и прием НПВС в случае возникновения болей при ходьбе кратковременными курсами. Лечение специальными ортезами (брейсами) позволяет создать поддержку и восстановить анатомию медиальной части мобильной ПС. Главная цель ношения ортезов - избежать пронации в подтаранном суставе и поддержать таранно-пяточный сустав в правильном положении, увеличение супинации и уменьшение пронации при ходьбе [19]. Однако мнения ортопедов насчет формы ортезов разнообразны. Одни считают, что брейсы должны использовать при активной сформированной походке ребенка и полноценном перекате с пятки на носок (4-5 лет) [20]. Другие отмечают необходимость ношения ортезов с момента начала ходьбы для формирования правильной нагрузки, поддержания осанки [21, 22]. Некоторые врачи не считают ортезы удачным методом лечения и находят лишь вред от их применения [22]. Существует огромное количество ортезов для лечения ПС: динамические/жесткие, с фиксацией стопы/голеностопного сустава, системы UCBL, AFO, Whitman-Robert, силиконовые пяточные стабилизаторы, системы Schaffer. Несомненно, что при применении ортотической терапии важно полное взаимодействие родителей ребенка и самого пациента, грамотное обучение правильному ношению и условиям применения [17]. К сожалению, консервативное лечение ПС помогает лишь при легкой степени патологии и отсутствии дополнительного эквинуса стопы. Применение хирургического лечения обязательно в лечении ригидной ПС в тяжелых случаях мобильной ПС. Основная цель оперативных методов - избавление от боли и восстановление анатомии стопы. Вследствие большого разнообразия клинических вариантов ПС и различной степени вовлечения структур существует большое количество предложенных оперативных методик, которые условно можно подразделить на три категории: реконструктивные внесуставные остеотомии; артроэрезис; артродез, или их комбинация [23, 24], реже применяют вмешательства на медиальных костях стопы и мягких тканях. Методы лечения плоской стопы 1. Артроэрезис - подтаранный 2. Вмешательства на мягких тканях медиального отдела стопы - операция Kindner - раннее иссечения сухожилий - модифицированная операция Kidner-Cobb 3. Остеотомии - медиальный отдел стопы: клиновидная остеотомия - задний отдел стопы: медиализирующая остеотомия пяточной кости; остеотомия пяточной кости по Evans; двойная остеотомия пяточной кости 4. Артродез - медиальный отдел стопы: артродез по Lapidus, Hoke, Miller - задний отдел стопы: изолированный на таранно-ладьевидном суставе; изолированный на подтаранном суставе; изолированный на пяточно-кубовидном суставе с последующей дистракцией; двойной артродез заднего отдела стопы; тройной артродез Хирургические методы лечения плоской стопы Иногда в педиатрической практике при лечении ПС применяют оперативное вмешательство для устранения эквинуса вследствие мышечной контрактуры икроножной и камбаловидной мышц [25]. Применяют многочисленные методики - операцию Strayer с рассечением апоневроза икроножной мышцы; удлинение икроножной мышцы по Baumann [26-28], операцию Vulpius и Baker для устранения контрактуры камбаловидной мышцы, альтернативные методики чрескожного удлинения Ахиллова сухожилия, эндоскопического рассечения апоневрозов мышц голеней [28]. Подтаранный артроэрезис - операция установки спейсера (металлического, биодеградируемого) в синус таранной кости, препятствующего пронации [24]. Операция обеспечивает стабильность заднего отдела стопы, перераспределяет нагрузку на мышцы голени. По мере роста и достижения результата имплант может быть удален миниинвазивным доступом, что является преимуществом данной процедуры. Однако есть и противники артроэрезиса, которые не видят пользы от данной тактики: имплант может не удержаться в синусе, мешать объему движений в суставах стопы, плохо устранять элементы плоской стопы. Операция по Kidner - удаление части гипертрофированной или добавочной ладьевидной кости с фиксацией сухожилия задней большеберцовой мышцы к телу ладьевидной кости как одной из частых причин патологической ПС [29]. Данной операцией достигается нормальное функционирование сухожилия задней большеберцовой мышцы. По сведениям ряда авторов, хорошие и отличные результаты при ПС составляют 90-94% [30]. Модифицированная операция Kidner-Cobb - операция по Kidner с пересадкой части сухожилия передней большеберцовой мышцы для усиления сухожилия задней большеберцовой мышцы, что позволяет стабилизировать медиальный отдел стопы [30, 31]. Раннее иссечение сухожилий или их подшивание к костям стопы применяют в виде вспомогательного средства при других операциях [32]. Медиализирующая остеотомия пяточной кости - одна из самых распространенных операций при ПС, особенно необходимо ее выполнение при выраженном вальгусном компоненте. Главная цель - восстановить биомеханическую функцию Ахиллова сухожилия; выполняется различными методиками [33]. Классически включает в себя этап косой остеотомии бугристости пяточной кости дистальнее прикрепления Ахиллова сухожилия и плантарной фасции [34]. Остеотомия пяточной кости по Evans проводится проксимальнее пяточно-кубовидного сустава на 1,5 см с введением между фрагментами трансплантата (ауто-, алло- или синтетического) с латеральной стороны для удлинения пяточной кости [35, 36]. В основном применяется для лечения мобильной ПС. Клинические наблюдения показали, что оптимальные размеры трансплантата около 5-15 мм [37]. Хорошие и отличные результаты достигают 80-90% [38]. Двойная остеотомия пяточной кости представляет собой комбинацию операции по Evans и медиализирующей остеотомии, применима лишь после завершения роста стопы (у детей от 15 лет и взрослых). Артродезы стопы - операции, которые применяют в случае ригидности деформации и закрытии зон роста. Они позволяют восстановить анатомию стопы ценой потери движений в различных суставах [17]. Реабилитационные мероприятия при косолапости и плоской стопе имеют единые пункты программы и должны выполняться постоянно, на протяжении всей жизни ребенка/взрослого и включают: 1) специальные корректирующие и укрепляющие упражнения; 2) ношение ортопедической обуви и вспомогательных ортезов на период повышенных нагрузок (длительная ходьба, занятия спортом и др.); 3) занятия водными видами спорта. Заключение При анализе литературы, посвященной проблеме плоской стопы детского возраста, мы находим ряд спорных моментов, касающихся выбора метода лечения, обоснованности применения консервативных методик, возможных сроков. Из-за существующих разногласий относительно лечения заболевания проблема плоской стопы у детей еще длительное время останется актуальной.

About the authors

M. Kh Timaev

The Saratovskiiy research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

410002, Saratov, Russian Fedration

A. V Sertakova

The Saratovskiiy research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

Email: anastasiya-sertakova@yandex.ru
410002, Saratov, Russian Fedration

S. A Kurkin

The Saratovskiiy research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

410002, Saratov, Russian Fedration

S. A Rubashkin

The Saratovskiiy research institute of traumatology and orthopedics of Minzdrav of Russia

410002, Saratov, Russian Fedration

References

Supplementary files