THE HEMOFILTRATION AT INFUSION THERAPY OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS
- Authors: Ganert A.N.1, Kokorev E.V1, Zhbannikov P.S1, Zabusov A.V1
-
Affiliations:
- “The Yaroslavl State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation
- Issue: Vol 24, No 3 (2018)
- Pages: 120-123
- Section: Articles
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38431
- DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2018-24-3-120-123
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Тяжёлый острый панкреатит характеризуется развитием системной воспалительной реакции, полиорганной дисфункции [1] и ассоциируется с летальностью в диапазоне 10-85% [2]. Расстройства кровообращения носят персистирующий и трудно корригируемый характер. Патологическое увеличение сосудистой проницаемости ведёт к экстравазации и кумуляции жидкости, гипергидратации тканей, внося вклад в их гипоперфузию, ишемию, формирование полиорганной недостаточности (ПОН) и повышение летальности. В этих условиях проведение инфузионной терапии по восстановлению кровообращения и кислородного баланса может быть связано с вынужденными значительными объёмами инфузионных сред, нарастанием гипергидратации и аккумуляции жидкости. Контроль и своевременная коррекция жидкостного баланса имеют существенное значение в поддержании органной перфузии и в значительной степени определяют исход [3-6]. Гипергидратация становится особенно опасной при сопутствующей острой дисфункции почек с неадекватной реакцией на инфузию [5, 7, 8]. В немногочисленных исследованиях показана возможность управления жидкостным балансом при помощи методик заместительной почечной терапии, в частности гемофильтрации (ГФ) [9, 10, 11]. Цель исследования - изучить динамику жидкостного баланса при инфузионной терапии тяжёлого острого панкреатита и возможности его коррекции методом ГФ. Материал и методы В исследование вошли данные о 62 пациентах с диагнозом тяжёлого острого панкреатита согласно Atlanta Classification of acute pancreatitis 2012 [1]. Средний возраст больных 40,5 ± 5,28 лет, мужчины составляли 84%, женщины - 16%. Длительность заболевания до поступления в стационар 60 ± 12,17 ч. Тяжесть состояния по SAPS II 56,14 ± 5,77 баллов, по шкале Ranson 5,01 ± 0,75 баллов, наличие органной дисфункции по шкале Marshal ≥ 2 балла. Пациентам выполнялись лапароскопия с дренированием брюшной полости, дренирование сальниковой сумки при перипанкреатическом скоплении жидкости, холецистостомия. Перед лапароскопией всем пациентам проводилась продлённая респираторная поддержка с достижением стабильных респираторных показателей. При поступлении у всех из них отмечались артериальная гипотензия, олигурия с гиперкреатининемией, низкая ScvO2, гиперлактатемия (см. таблицу), что явилось показанием к проведению инфузионной терапии, которая начиналась при подготовке больных к лапароскопии и включала сбалансированные растворы кристаллоидов и альбумин. Эффективность инфузионной терапии оценивалась через 6, 24, 48 и 72 ч по достижению и поддержанию положительных целевых значений ЦВД, но не выше 8 мм рт. ст., среднего АД (САД) - не ниже 65 мм рт.ст, диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч, ScvO2 не менее 70%, снижению уровня лактата до 2 ммоль/л [12, 13]. При недостаточном возрастании артериального давления (АД) применялись симпатомиметики (норадреналин 50-200 нг/кг/мин, дофамин 7-10 мкг/кг/мин). На этих же этапах исследования оценивали жидкостный и кумулятивный баланс. Жидкостный баланс (ЖБ) рассчитывался как разность между введённым внутривенно и в желудочно-кишечный тракт объёмом жидкости и объёмом потерь жидкости через почки, зонды, дренажи и с калом (принимался равным 100 мл) с прибавлением неучтённых потерь (из расчёта 10 мл/кг/сут или 0,41 мл/кг/ч) при температуре тела 37oС и увеличением потерь на 13%, при повышении температуры на каждый градус выше 37oС. Кумулятивный баланс (КБ) жидкости определялся как динамический показатель положительного ЖБ, отражающий накопление жидкости в организме, и рассчитывался за 48 и 72 ч исследования как КБ/48 ч = ЖБ/24 ч + ЖБ/48 ч; КБ/72 ч = КБ/48 ч + ЖБ/72 ч. Если через 6 ч терапии диурез не превышал 0,3 мл/кг/ч - порог, прогнозирующий высокий риск летального исхода в связи с острой почечной дисфункцией [14], и повышался уровень креатинина плазмы по сравнению с исходным, пациентам выполняли ГФ. Для проведения процедуры использовали аппарат MULTIFILTRATE (Fresenius). Для обеспечения гемодинамической стабильности процедуру проводили в непрерывном режиме продлённой вено-венозной ГФ с ультрафильтрацией. Параметры процедуры варьировали в зависимости от состояния гемодинамики: экстракорпоральный кровоток 180-250 мл/мин; замещающий раствор в режиме пре/постдилюции и поддержание дозы заместительной почечной терапии по эффлюенту 30-35 мл/кг/ч. Дополнительная ультрафильтрация (дефицит жидкости) 0,5-2,5 мл/кг/ч (1000-4000 мл/сут) в зависимости от состояния гемодинамики и продолжительности процедуры. Антикоагуляция проводилась непрерывной инфузией гепарина 500-1500 Ед/ч, под контролем АЧТВ. Продолжительность процедур составляла 24-72 ч. В процессе исследования выделили две группы: без ГФ - 32 пациента и с ГФ - 30 пациентов. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Значимость различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна - Уитни с критическим уровнем значимости p = 0,05. Результаты За первые 6 ч проведения инфузионной терапии требуемые значения ЦВД были достигнуты у 16 пациентов, а среднего АД - лишь у 9, из них у 6 при инфузии симпатомиметиков. У всех пациентов сохранялись низкие значения ScvO2 (61 ± 2,74%) и гиперлактатемия (3,66 ± 0,21 ммоль/л). По реакции почек на инфузию были сформированы две группы пациентов:1-ю составили 32 больных, у которых диурез к 6 ч терапии отчетливо превысил 0,3 мл/кг/ч; 2-ю - 30 пациентов с величиной диуреза ≤ 0,3 мл/кг/ч и повышением уровня креатинина плазмы выше исходного (см. таблицу). За 6 ч терапии им потребовался больший объём инфузий (см. таблицу), что сопровождалось выраженным приростом положительного водного баланса (+1154,78 ± 274,47 мл) (см. рисунок). После 6 ч в 1-й группе была продолжена инфузионная терапия с достижением и поддержанием целевых значений, во 2-й группе терапия была дополнена ГФ со средней продолжительностью 66 ч (24-72 ч). Через 24 ч в группе без ГФ требуемые значения ЦВД и САД были достигнуты у всех пациентов, из них у 18 при инфузии симпатомиметиков. У 23 пациентов ухудшились показатели диуреза, у 9 из них он стал ниже целевых значений. Показатели ScvO2 и лактата крови не достигли целевых значений, хотя и приблизились к ним. Средние величины показателей приведены в таблице. Наблюдается снижение диуреза по сравнению с его нормализацией к 6 ч на фоне отсутствия динамики снижения уровня креатинина (см. таблицу). Объём инфузионной терапии составил 8430 ± 1514,62 мл. ЖБ составил 2280,3 ± 539,2 мл. В группе с ГФ к 24 ч требуемые значения ЦВД были достигнуты у всех пациентов, у 17 пациентов показатели АД приблизились к целевым значениям (у 16 из них при инфузии симпатомиметиков). Целевые значения диуреза были достигнуты у 8 пациентов, ScvO2 - у 14, уровня лактата крови - у 18. Средние величины показателей отражены в таблице. Показатели ЦВД превышали аналогичные в группе без ГФ, а показатели АД и ScvO2 не достигли в среднем целевых значений из-за большего количества больных с гипотензией, рефрактерной к приводимой терапии (13 пациентов). Возрастание диуреза к этому времени превысило критическую величину, хотя и не дошло до целевых значений, лактат снизился до нормального уровня. Объём инфузионной терапии был на 5,92% больше (8961,3 ± 1180,86 мл), чем в группе без ГФ, объём ультрафильтрации 3358 ± 160,28 мл/сут. ЖБ был существенно ниже (419,82 ± 465,2 мл), чем в группе без ГФ. К концу 2-х суток (48 ч) интенсивной терапии у 28 пациентов без ГФ ЦВД повысилось выше 8 мм рт. ст., АД и уровень лактата поддерживались в пределах целевых значений, диурез более чем вдвое превышал их (см.таблицу). Однако показатели ScvO2 на протяжении суток были нестабильны у большинства этих больных, что поддерживало среднюю величину ScvO2 ниже 70%. У 8 пациентов продолжалась поддержка гемодинамики симпатомиметиками. Объём инфузионной терапии с включением в него растворов для парентерального питания уменьшился по сравнению с первыми сутками в среднем до 4,8 л, однако прирост КБ (3376,7 ± 493,51 мл) был существенен. Группа из 30 пациентов с ГФ за этот период характеризовалась отчетливыми положительными изменениями: не наблюдался дальнейший рост ЦВД, отмечалась стабилизация АД со значительным превышением целевой границы (75,56 ± 2,45 мм рт. ст.), потребность в продлённой инфузии катехоламинов оставалась у 7 (23,3%) пациентов. Показатели ScvO2 были стабильно выше 70% у большинства пациентов при нормальном уровне лактата крови. У всех пациентов существенно увеличился диурез. При объёме инфузии 5032,6 ± 167,31 мл объём ультрафильтрации был снижен (690 ± 22,56 мл/сут), КБ вырос незначительно (см. рисунок). При завершении исследования к 72 ч группа пациентов без ГФ характеризовалась стабильностью изучаемых показателей в зоне их целевых/нормальных значений у всех пациентов (см. таблицу) на фоне достаточно большого суточного объёма инфузий. Наблюдались сохранение высоких значений ЦВД, положительного суточного ЖБ и дальнейший значительный рост КБ у всех из них. В группе с ГФ у всех пациентов наблюдались достоверно более высокие показатели АД и ScvO2 при меньших значениях ЦВД. Объём ультрафильтрации к этому времени составил 5195,82 ± 204,99 мл. Жидкостный и кумулятивный балансы в этой группе были существенно меньшими (см.рисунок) при недостоверных различиях в объёмах инфузий в сравниваемых группах. Обсуждение Результаты проведённых исследований показали, что для восстановления и стабилизации гемодинамики при тяжёлом остром панкреатите требуется большой объём инфузионных сред (включая в него растворы для парентерального питания, свежезамороженную плазму и пр.). Так, их объём за 72 ч составил более 15 л и сопровождался ежесуточным приростом КБ. В крупном исследовании SOAP [15] у больных сепсисом увеличение КБ за 3 сут на 1 л/сут сопровождалось соответствующим ростом летальности на 10%. При этом имеет значение и мониторинг ЦВД, поскольку положительный ЖБ (> 3 л/ 12 ч) и повышенное ЦВД (> 8 мм рт. ст.) в инфузионной терапии септического шока связаны с увеличением риска летальности [13]. У 30 пациентов через 6 ч терапии положительный ЖБ превышал 1000 мл, а диурез оставался менее 0,3 мл/кг/ч - пороговой величины риска летального исхода при почечной дисфункции, сопровождаясь дальнейшим повышением уровня креатинина плазмы. В терапию этих больных включалась ГФ. Сравнение результатов терапии у пациентов, которым применялась или не применялась ГФ, показало следующее. У пациентов без ГФ, несмотря на восстановление у них диуреза, наблюдалась кумуляция жидкости, особенно с 1-х на 2-е сутки терапии, когда КБ превышал 1000 мл. Это сопровождалось ростом показателей ЦВД, нестабильностью достигнутых ранее целевых значений САД, ScvO2, гиперлактатемией. ГФ позволила предупредить избыточную гипергидратацию, поддерживая кумулятивный баланс в приемлемых величинах, это сопровождалось разрешением почечной дисфункции. У пациентов с ГФ наблюдались достоверно более низкие показатели ЦВД и более высокие стабильные показатели САД и ScvO2 по сравнению с показателями у пациентов без ГФ. Представленные положительные эффекты ГФ можно объяснить как своевременной коррекцией ЖБ, так и другими механизмами [16], что может иметь существенное значение в поддержании органной перфузии [10]. Заключение Инфузионная терапия тяжёлого острого панкреатита характеризуется трудностью восстановления и оптимизации гемодинамики, агрессивностью с применением больших объёмов инфузионных сред и частым использованием симпатомиметиков. Она сопровождается значительным нарастанием кумулятивного жидкостного баланса. Проведение гемофильтрации пациентам, у которых на протяжении 6 ч инфузий не наблюдалось достаточного увеличения диуреза, позволило предупредить избыточную кумуляцию жидкости, нормализовать диурез и поддержать на оптимальном уровне состояние гемодинамики.About the authors
Andrey N. Ganert
“The Yaroslavl State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: anest08@mail.ru
candidate of medical sciences, associate professor of the Chair of Anesthesiology and Reanimation “The Yaroslavl State Medical University”, 150000, Yaroslavl, Russian Federation 150000, Yaroslavl, Russian Federation
E. V Kokorev
“The Yaroslavl State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation150000, Yaroslavl, Russian Federation
P. S Zhbannikov
“The Yaroslavl State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation150000, Yaroslavl, Russian Federation
A. V Zabusov
“The Yaroslavl State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation150000, Yaroslavl, Russian Federation
References
- Banks P., Bollen T., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G. et al. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62(1): 102-11.
- Zerem E. Treatment of severe acute pancreatitis and its complications. World J. Gastroenterol. 2014; 20(38): 13879-92.
- Свиридов С.В., Гафоров Д.А., Бакушин В.С. Тактика инфузионной терапии у больных с острым панкреатитом. Российский медицинский журнал. 2011; 17(3): 51-4
- Aggarwal A., Manrai M., Kochhar R. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2014; 20(48): 18092-103.
- Mao E., Tang Y., Fei J., Qin S., Wu J., Li L., et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin. Med. J. (Engl). 2009; 122(2): 169-73.
- Weitz G., Woitalla J., Wellhöner P., Schmidt K., Büning J., Fellermann K. Detrimental effect of high volume fluid administration in acute pancreatitis - a retrospective analysis of 391 patients. Pancreatology. 2014; 14(6): 478-83.
- Godin M., Bouchard J., Mehta R. Fluid balance in patients with acute kidney injury: emerging concepts. Nephron. Clin. Pract. 2013; 123(3-4): 238-45.
- Payen D., de Pont A.C., Sakr Y., Spies C., Reinhart K., Vincent J.L. A positive fluid balance is associated with a worse outcome in patients with acute renal failure. Crit. Care. 2008; 12(3): R74.
- Cordemans C., De Laet I., Van Regenmortel N., Schoonheydt K., Dits H., Martin G. et al. Aiming for a negative fluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominal pressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment. Ann. Intensive Care. 2012; 2(Suppl. 1): S15.
- Pupelis G., Plaudis H., Zeiza K., Drozdova N., Mukans M., Kazaka I. Early continuous veno-venous haemofiltration in the management of severe acute pancreatitis complicated with intra-abdominal hypertension: retrospective review of 10 years’ experience. Ann. Intensive Care. 2012; 2(Suppl. 1): S21.
- Xu J., Cui Y., Tian X. Early continuous veno-venous hemofiltration is effective in decreasing intra-abdominal pressure and serum interleukin-8 level in severe acute pancreatitis patients with abdominal compartment syndrome. Blood Purif. 2017; 44(4): 276-82.
- Bortolotti P., Saulnier F., Colling D., Redheuil A., Preau S. New tools for optimizing fluid resuscitation in acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2014; 20(43): 16 113-22.
- Boyd J., Forbes J., Nakada T.A., Walley K.R., Russell J.A. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit. Care Med. 2011; 39(2): 259-65.
- Md Ralib A., Pickering J., Shaw G., Endre Z.H. The urine output definition of acute kidney injury is too liberal. Crit. Care. 2013; 17(3): R112.
- Vincent J.L., Sakr Y., Sprung C.L., Ranieri V.M., Reinhart K., Gerlach H. et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit. Care Med. 2006; 34(2): 344-53.
