THE CLINICAL CASE OF DETECTION OF TICKS GENUS DEMODEX OF ATYPICAL LOCALIZATION

Full Text

Клещи-железницы принадлежат к роду Demodex. Полное соответствие систематизации выглядит следующим образом: семейство Demodicidae, подотряда Trombidiformes, отряда Acariformes, подкласс Acari, класс Arachnida, подтип Chelicerata, тип Arthropoda. У человека они обитают в волосяных фолликулах, протоках и секрете сальных желез. Пораженность клещами увеличивается с возрастом. Они способны длительно сохранять свою активность вне организма. Заражение происходит непосредственно от человека (носителя или больного) или опосредованно - через нательное или постельное белье. Цикл развития демодекса в коже длится 15 дней. Оплодотворенная самка откладывает яйца ромбовидной формы в устье фолликула (рис. 1). Обнаружение клеща рода Demodex при световой микроскопии соскоба с кожи (рис. 2) или ресниц (рис. 3) - довольно частое явление в практике работы специалиста клинической лабораторной диагностики [1]. Нередко обнаруживается данный клещ и при цитологическом исследовании соскобов с кожи (рис. 4). Сложности возникают при трактовке результата и/или при исследовании материала с атипичных локализаций. Впервые клеща выявил F. Berger в ушной сере слухового прохода человека в 1841 г., в том же году F. Henle обнаружил клеща на коже человека. В то же время в Берлине (1841) дерматолог Carl Gustav Theodor Simon обнаружил паразита в волосяных фолликулах и описал их морфологические свойства, назвав их Acarus folliculorum (от греч. «сальное животное»). Вклад в классификацию внес и R. Owen (1843), причислив найденных клещей к роду Demodex. Впоследствии, изучая паразитирование клеща на коже человека, Л.Х. Акбулатова (1970) обнаружила и описала две формы: Demodex folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis [2, 3]. Demodex folliculorum longus (Demodex folliculorum) обнаруживается в волосяных сумках. Укороченный вид - Demodex folliculorum brevis (Demodex brevis) обитает преимущественно в сальных железах кожи и протоках мейбомиевых желез. В литературе есть указание на то, что разные виды клеща вызывают различную клиническую картину. При обнаружении Demodex folliculorum чаще наблюдается эритема и десквамация эпителия, при выявлении Demodex brevis - симметричные папулопустулезные элементы [4]. В настоящее время описано 143 вида клещей рода Demodex, паразитирующих как среди людей, так и среди млекопитающих. В санитарно-эпидемиологических правилах СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)» клещ Demodex относится к IV группе патогенности, а точнее к членистоногим - возбудителям демодекоза и только в виде Demodex folliculorum [5]. Являясь сапрофитами, имея сродство к сальным железам и протокам мейбомиевых желез, клещи способны заселять также фолликулы волос, обнаруживаясь на коже не только лица, но и шеи, груди, спины, промежности и полового члена. При цитологическом исследовании соскобов с кожи (см. рис. 4) обнаружение клеща возможно как при наличии воспаления или опухолей кожи, так и на фоне неизмененных клеточных элементов. В таком случае в описании дается указание на обнаружение клеща. Обнаружение членистоногих в отделяемом из соска молочной железы довольно редкое событие. Ранее в литературе [6, 7] описаны единичные подобные случаи. Мы можем представить собственное такое клиническое наблюдение. Пациентка П. 1976 года рождения. Осмотрена гинекологом в рамках проведения диспансеризации. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. При осмотре молочные железы симметричные, диффузно неоднородные. Соски не втянуты, серозное отделяемое из сосков направлено на цитологическое исследование. При цитологическом исследовании отделяемого из соска молочной железы пациентки П. был обнаружен Demodex folliculorum (рис. 5). Этот вид клеща обычно обнаруживается в волосяных фолликулах, в данном случае мы видим атипичную локализацию выявления данного микроорганизма. Согласно методическим указаниям МУ 3.2.1756-03. 3.2. «Профилактика паразитарных болезней. Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями»[8], выявление больных демодекозом осуществляют медицинские работники всех организаций здравоохранения, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, при обращении, профилактических медицинских осмотрах и по эпидемическим показаниям. Подготовку кадров по вопросам диагностики демодекоза должны проводить планово в учреждениях медицинского послевузовского образования. Особое внимание необходимо уделять подготовке врачей клинической лабораторной диагностики лабораторий лечебно-профилактических организаций. Вместе с тем в реальной практике мы сталкиваемся с рядом нерешенных вопросов при проведении подобных исследований. На эти вопросы мы считаем необходимым обратить внимание. В имеющихся на сегодняшний день нормативных документах есть указание на то, что при обнаружении клеща выдается положительный ответ: «обнаружен клещ Demodex». Необходимость и длительность лечения оценивается врачом в каждом конкретном случае. В основе выбора тактики ведения пациента лежит обнаружение клеща и наличие жалоб пациента. Больным демодекозом считается тот, у кого при выраженных клинических проявлениях лабораторное исследование показало наличие клещей-железниц. Паразитоносителем считается тот, у кого при лабораторном исследовании обнаружены клещи при отсутствии клинических проявлений и жалоб [8, 9]. Методические рекомендации не содержат указания на обязательное проведение акарограммы с формализованным ответом. В отечественных и зарубежных литературных источниках имеется несколько вариантов референсных значений для оценки количества и морфологии условно-патогенных клещей рода Demodex. Диагностика демодекоза, согласно имеющимся в литературе данным, может проводиться несколькими методами. Можно составлять акарограмму, которая основывается на подсчете личинок, нимф, яиц и имаго. Клещ обнаруживается на удаленных ресницах у 29% обследованных в возрасте 0-25 лет, у 53% в 26-50 лет, у 67 % в 51-90 лет [10]. Можно подсчитывать плотность клещей на единицу площади. В любом случае количество подсчитанных клещей в значительной степени зависит от используемого метода. Для забора материала с целью обнаружения демодекса используют клейкие ленты, соскобы с кожи, содержимое камедонов, фолликулов, эпиляты ресниц и даже биопсийный материал [11]. Поверхностная (SSB) и кожная (SB) биопсия позволяет подсчитывать особи в единице объема, но является травматичным методом и в силу неравномерного, мозаичного распределения клещей не дает полного представления о тяжести процесса [12]. В работах F. Forton и соавт. [13] есть свидетельства того, что D. folliculorum вызывает жалобы и может рассматриваться как причина заболевания в том случае, когда его численность превышает 5 экземпляров на 1 см2 (экз/см2) кожи [14]. При обнаружении 1-2 клещей на 16 ресниц (по 4 ресницы с каждого века) пациента можно рассматривать как носителя, не требующего лечения. По данным тех же исследователей обнаружение 3-4 и более особей должно оцениваться как патологическое [14, 15]. В других работах, посвященных диагностике демодекоза при заболеваниях глаз, нормой считается обнаружение одного клеща на 2-4 ресницах [10]. Сейчас отсутствует единый подход к диагностике сапрофитной природы клеща. Невозможно унифицировать процедуру забора материала для диагностики. В практической работе исследователи, используя единственно официально возможный сегодня микроскопический метод детекции, ограничиваются качественным заключением без подсчета количества особей.

About the authors

Svetlana V. Kuleshova

The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation

Email: svkul@list.ru
physician of highest category the head of clinical diagnostic laboratory The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation, 119146, Moscow, Russian Federation 119146, Moscow, Russian Federation

A. A Altaeva

The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation

119146, Moscow, Russian Federation

N. Kh Aysina

The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation

119146, Moscow, Russian Federation

A. A. Tarasov

The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation

119146, Moscow, Russian Federation

E. V Dvoretskaya

The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation

119146, Moscow, Russian Federation

L. O Minushkina

The polyclinic № 2 of executive office of the President of the Russian Federation

119146, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files