THE COMPARATIVE ASPECTS OF TWO MODIFICATIONS OF GASTRIC RESECTION ACCORDING T. BILLROTH TECHNIQUE IN ONCOLOGIC PRACTICE

Full Text

На сегодняшний день во многих индустриально развитых странах рак желудка является одной из самых актуальных проблем клинической онкологии. В последние годы практически во всем мире отмечается снижение уровня заболеваемости карциномой желудка [1-4]. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины, причём эта разница увеличивается с возрастом. Распространённость дистального рака желудка имеет тенденцию к снижению, в то время как частота проксимального рака несколько увеличивается [1, 5-7]. С середины 80-х годов прошлого столетия произошёл существенный прогресс как в диагностике, так и в лечении рака желудка. Хирургическое вмешательство, подразумевающее полное удаление опухоли, остаётся единственным методом, дающим надежду на излечение пациента, несмотря на значительное количество комбинированных и комплексных методик лечения данного заболевания [3, 5, 8-12]. Однако многие положения данной концепции претерпели кардинальные изменения. Тщательное дооперационное исследование направлено на установку или морфологическое подтверждение диагноза и выработку плана лечения. Ключевой позицией в понимании тактики при операции является знание лимфатического аппарата желудка и путей метастазирования рака [1, 2, 13]. Первую успешную резекцию желудка по поводу рака выполнил профессор венского университета T. Billroth в 1881 г. В России подобную операцию с благоприятным исходом впервые провёл Н.В. Экк в 1882 г. С тех пор вопрос о способе реконструкции пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка при раке дискутируется на протяжении более 135 лет. Большинство авторов на сегодняшний день рекомендуют после резекции желудка восстановливать по возможности естественные анатомические взаимоотношения, что обеспечивает лучшие функциональные результаты [2, 12, 14-18]. В то же время некоторые исследователи отдают предпочтение второму способу Бильрота [5, 10], при этом часть из них являются убеждёнными противниками резекции желудка по методике Бильрот-I при раке [19]. Это мнение основано на предположении, что резекция желудка по второму варианту Бильрота в большей мере обеспечивает радикализм при лечении злокачественных новообразований данной локализации. Основным фактором, сдерживающим применение этой наиболее физиологичной операции, является устоявшееся мнение о якобы её онкологической нерадикальности. А.А. Русанов [19] считал, что хирург, планируя реконструкцию по Бильрот-I, с целью формирования гастродуоденального анастомоза без натяжения невольно ограничивает объём резекции. Однако существуют технические приёмы, которые позволяют практически всегда закончить операцию по первому способу Бильрота: 1) мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру-Клермону в сочетании с лимфодиссекцией в зоне гепатодуоденальной связки; 2) выполнение трубчатой резекции, которая способствует удлинению стенок культи желудка; 3) перевязка коротких сосудов на протяжении дистальных 2/3 желудочно-селезеночной связки, что придаёт будущей культе желудка дополнительную подвижность [2]. Вышеупомянутое положение привело к тому, что операция по Бильрот-I применяется в основном при лечении доброкачественных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, реже при небольших карциномах выходного отдела желудка [17]. В то же время установлено, что гастродуоденальный анастомоз сопровождается меньшим количеством постгастрорезекционных осложнений, чем резекция желудка по Бильрот-II [15, 16]. По данным, полученным А.Ф. Черноусовым [17], выполнение субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-I по сравнению с традиционной реконструкцией по Бильрот-II не сопровождалось увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности, а послеоперационный период протекал легче - с менее выраженным болевым синдромом и более быстрым восстановлением моторики желудочно-кишечного тракта. Эти данные согласуются с результатами исследования других авторов [16, 20, 21]. И если по вопросу о физиологичности методов восстановления желудочно-кишечного тракта после резекции желудка большинство авторов единодушно высказалось в пользу прямого гастродуоденоанастомоза, то по поводу вероятности возникновения осложнений и рецидива заболевания в зависимости от способа реконструкции желудочно-кишечного тракта до настоящего времени существуют весьма разноречивые мнения. В 60-90-х годах XX столетия появилось множество работ отечественных авторов, свидетельствующих о том, что дистальная субтотальная резекция по способу Бильрот-I при раке желудка является наиболее целесообразной во всех тех случаях, когда она технически может быть выполнена [17, 22-24]. Современная концепция терапии злокачественных новообразований предъявляет серьёзные требования не только к онкологической эффективности проводимого лечения, но и к улучшению функциональных результатов, обусловливающих качество жизни пациентов. Следуя этим положениям, в хирургии рака желудка постоянно разрабатываются новые методики, ориентированные на улучшение онкологических показателей, а также на снижение частоты симптомов болезни оперированного желудка [1, 5, 25-28]. Ряд авторов указывают на лучшие функциональные результаты у больных, которым сохранён трансдуоденальный путь пищи [2, 15, 17]. Хорошо известно, что выключение двенадцатиперстной кишки из непосредственного контакта с пищей отрицательно влияет на секреторную деятельность поджелудочной железы и желчеотделение. Для предупреждения демпинг-синдрома и других осложнений, развивающихся после гастрэктомии или субтотальных резекций по способу Бильрот-II, A. D’Amato [29], Y. Morii [30] предложили замещать резецированную часть желудка трансплантатом из тощей кишки. В настоящее время это вмешательство является безосновательно забытым и применяется редко, чаще в виде реконструктивной операции. В наши дни многие авторы [2, 12, 15, 16] сообщают об удовлетворительных непосредственных и отдалённых результатах после гастродуоденального анастомоза и указывают на оправданность дистальных субтотальных резекций по первому способу Бильрота при раке антрального отдела желудка с соблюдением онкологических принципов операции. При сравнении результатов хирургических вмешательств в модификациях Бильрот-I и Бильрот-II по поводу рака не отмечено значительных различий как непосредственных, так и отдалённых результатов лечения [2, 14]. При дистальной субтотальной резекции желудка наиболее ответственным этапом остаётся выбор метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта и методики формирования желудочно-кишечного анастомоза. Именно надёжностью последнего во многом определяются непосредственные результаты операций, так как в структуре причин неблагополучных послеоперационных исходов недостаточность швов желудочно-кишечного соустья занимает ведущее место [2, 17]. В настоящее время наряду с совершенствованием техники выполнения операции, внедрением расширенной лимфаденэктомии происходит поиск более совершенных методик желудочно-кишечного анастомоза, наиболее полно удовлетворяющего следующим требованиям: высокая надёжность, простота техники исполнения, лёгкая воспроизводимость и функциональная состоятельность [1, 5, 11, 31]. Основным критерием оценки целесообразности использования той или иной методики является частота недостаточности швов. Анализ литературного материала показал, что возраст оперируемых больных, наличие сопутствующей патологии, степень метаболических нарушений, стадия опухолевого процесса не являются ведущими в генезе данного осложнения. Принципиальную значимость имеет способ формирования соустья после дистальной резекции желудка. Согласно современным воззрениям показаниями к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка при раке являются [2]: ◆экзофитная опухоль нижней трети желудка при отсутствии в его проксимальном отделе предраковых изменений слизистой оболочки (полипы, тяжёлая дисплазия); ◆небольшая препилорическая опухоль с эндофитным типом роста; ◆ранние формы рака на границе нижней и средней трети желудка, примыкающие к малой кривизне. На сегодняшний день большинство авторов [2, 12, 15, 16, 20, 21, 32], исследуя показания к дистальной субтотальной резекции желудка по методике Бильрот-I без ущерба для онкологического радикализма и конкретизируя критерии выбора метода операции, считают целесообразным данный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при следующих условиях: раннем раке, карциноме антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжёлой дисплазии и опухоли in situ в остающейся части желудка; если опухоль имеет экзофитную или смешанную форму роста (I-II типы по Borrmann, 1926); представлена кишечным типом с распространением на нижнюю треть тела желудка и при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы. Лимфатические узлы, не удаляемые при данном хирургическом вмешательстве (левые паракардиальные, узлы в воротах селезёнки), при раке нижней трети желудка поражаются крайне редко. При выполнении субтотальной дистальной резекции желудка в 2,5 раза чаще использовался метод реконструкции по Бильрот-I как наиболее физиологичный по сравнению с методикой Бильрот-II - 84 (71,2%) и 34 (28,8%) наблюдений соответственно [12]. Автор отмечает, что реконструкция по методике Бильрот-II применялась у пациентов с выраженной рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки (ДПК) вследствие перенесённых операций или обострений язвенной болезни [12]. Следует добавить, что с этими данными согласуются выводы и других исследователей [2, 15, 16, 29]. Анализируя 20-летний опыт лечения рака желудка [20], мы констатировали, что опасность осложнений после субтотальной дистальной резекции желудка (СДРЖ) по Бильрот-I преувеличена и обычно зависит от технических погрешностей во время вмешательства; также нами установлено, что нет достоверных различий в отдалённых результатах лечения после операций по Бильрот-I и Бильрот-II, при этом функциональные результаты и качество жизни пациентов оказались заметно лучше после реконструкции с гастродуоденоанастомозом. Вне зависимости от способа резекции желудка при использовании серозно-мышечных швов предпочтение отдаётся рассасывающемуся шовному материалу. В последующем это благоприятно скажется на эластичности тканей в зоне желудочно-кишечного анастомоза, а значит, и на его функции [2]. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время чётко определены противопоказания к субтотальной дистальной резекции желудка по Бильрот-I при раке [2, 17]: ◆опухолевая инфильтрация ДПК (поражение только привратника проивопоказанием не считается, так как в процессе динамического эндоскопического исследования зоны гасродуоденального анастомоза (ГДА) можно реально осуществить контроль за местным рецидивом, исходящим из ДПК, что невозможно после резекции желудка по Бильрот-II); ◆рубцовая деформация луковицы ДПК; ◆выраженные явления дуоденостаза по данным дооперационного рентгенологического исследования и интраоперационной диагностики состояния ДПК и дуоденоеюнального перехода. Отметим, что по данным А.А. Чернявского и Н.А. Лаврова [2] после резекции желудка способом Гофмейстера - Финстерера (методика по Бильрот-II) наблюдается наибольшее число пострезекционных синдромов, это привело к тому, что на протяжении последних 15 лет они отказались от применения данной методики. В тех случаях, когда возникают противопоказания к резекции желудка по Бильрот-I, предпочтение отдаётся модификации Бальфура (по Бильрот-II). При этом некоторые авторы [2] длинную петлю тощей кишки для анастомоза с культей желудка проводят через окно в мезоколон. Мнение о сложностях выполнения повторных операций у больных с позадиободочным расположением кишечной петли считается преувеличенным, а впередиободочный анастомоз применяется только при комбинированной операции с резекцией поперечной ободочной кишки [1, 2]. Добавим также, что во избежание патологических перегибов длинной петли тощей кишки приводящее её колено должно располагаться слева от отводящего, т. е. так же, как при реконструкции после гастрэктомии. Правильно сформированный анастомоз сам будет удерживать оба колена кишечной петли в нужной позиции. Следует сделать ремарку, что резекция желудка по Ру чаще всего применяется в хирургии гасродуоденальных язв у больных с дуоденостазом, а также в качестве реконструктивной операции по поводу трёх довольно часто всречающихся у пациентов с язвенной болезнью пострезекционых синдромов: демпинг-синдрома, синдрома приводящей кишки и рефлюкс-гастрита. После операций по поводу рака желудка перечисленные синдромы развиваются реже и протекают с менее выраженной клинической симптоматикой. У онкологических пациентов на первый план выступает синдром агастральной астении, а после резекции по Ру в наибольшей степени проявляется асинхронизация между поступлением пищи в отводящую кишку и секреторным ответом «единой гепатопанкреатодуоденальной системы» по И.П. Павлову, что не способствует улучшению питательного статуса [2, 30]. В настоящее время нет сравнительных исследований хирургического и эндоскопического методов лечения раннего рака желудка. Тип резекции желудка (субтотальная резекция желудка или гастрэктомия) определяется с учётом локализации поражения. Альтернативой открытой операции при раннем раке желудка является лапароскопическая резекция желудка. Впервые она была выполнена в Японии в 1994 г. [13]. В западных странах даже при ранних стадиях рака желудка чаще выполняются открытые резекции желудка [33, 28]. В Японии единственным методом вмешательства при раннем раке желудка (T1N0) является лапароскопическая резекция желудка. Недавний обзор, выполненный в 2012 г., который включал 22 исследования, показал, что лапароскопическая резекция желудка в сравнении с открытой резекцией желудка сопровождается аналогичным прогнозом с существенно более низкой долей послеоперационных осложнений, снижением частоты интраоперационных переливаний крови, коротким пребыванием в стационаре. Кроме того, количество рецидивов также было одинаковым. Конверсия доступа с лапароскопического к традиционному методу наблюдалась менее чем в 3% случаев [34]. При раннем раке нижней трети тела и антрального отдела желудка абсолютным большинством авторов во всем мире операцией выбора признана дистальная субтотальная резекция желудка [12, 32-36]. Для опухолей, располагающихся в средней трети желудка, в настоящее время в Японии активно применяется дистальная резекция по Бильрот-I с сохранением привратника [32, 36]. В Национальном противораковом центре в Токио М. Sasako на основании результатов лечения 611 пациентов, оперированных в объёме дистальной пилоросохраняющей резекции по поводу раннего рака средней трети желудка, был сделан вывод о том, что пятилетняя выживаемость составила 96,3%, послеоперационная летальность не отмечалась [36]. В связи с чем, авторы данного исследования считают дистальную резекцию с сохранением привратника операцией выбора у больных ранним раком средней трети желудка [36]. Стандартный объём операции при лечении раннего рака аналогичен более распространённым формам и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с лимфаденэктомией. В настоящее время лапароскопические операции при раннем раке желудка могут быть рекомендованы как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами. Общеизвестно, что радикальность вмешательства и, следовательно, отдалённые результаты в онкологическом смысле в значительной степени зависят от морфологического типа и анатомической формы роста опухоли, определяющей особенности её внутристеночного распространения. Мнение о недостаточной радикальности резекции желудка по первому способу Бильрота на сегодняшний день устарело, и вопрос о применении операции по данной методике при раке сводится к определению показаний и противопоказаний к ней [2]. Наиболее достоверным критерием целесообразности того или иного оперативного вмешательства является выживаемость больных в отдалённые сроки наблюдения. В первую очередь пятилетнюю выживаемость определяют степень распространения опухолевого процесса, а также гистологическая структура образования. Безусловно, на неудовлетворительных отдалённых результатах лечения сказывается то обстоятельство, что большинство больных подвергаются оперативному вмешательству в запущенных стадиях заболевания [1, 3, 19]. По данным сборной статистики отечественных и зарубежных авторов пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка колеблется от 23 до 42% и только по данным некоторых авторов - более 50% [2, 10, 15, 17]. Принято считать, что причиной возникновения демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита является выпадение регулирующей функции пилорического жома. При лечении демпинг-синдрома, развившегося после дистальной резекции желудка по Бильрот-II, иногда применяют реконструктивные операции включения ДПК по одному из вариантов первого способа Бильрота. В связи с этим ряд авторов [2, 16, 17, 20] считают резекцию желудка по методике Бильрот-I, когда она выполнима без технических трудностей, операцией выбора в онкологической практике. Следует признать, что большинство органических и часть функциональных синдромов являются следствием технических ошибок во время операции. По мнению А.А. Русанова [19], правильно выполненная резекция желудка осложнений не даёт. Поэтому на современном этапе развития хирургии улучшение функциональных результатов резекции при раке желудка во многом зависит от совершенствования техники и методики операции. С тех пор как впервые был описал случай возникновения рака желудка после резекции, этот вопрос привлекает к себе внимание некоторых исследователей. К сожалению, диагностируется он, как правило, в запущенной стадии, когда хирургическое лечение сопряжено с низкой резектабельностью и высокой послеоперационной летальностью. Карцинома в оставшейся части желудка после резекции по поводу неопухолевых заболеваний возникает в среднем через 9-46 лет, причём частота её возрастает с каждым последующим десятилетием. После операции по Бильрот-I реже и с меньшей степенью выраженности (чем после резекции по Бильрот-II) развивается дуоденогастральный рефлюкс при отсутствии дуоденостаза и адекватной проходимости пищеварительного тракта. Именно забросу желчи и панкреатического сока отводится важная роль в возникновении рака культи желудка. Основной причиной возникновения карциномы в этом случае считается развитие атрофического гастрита вследствие денервации органа и заброса желчи в резецированный желудок [2, 35, 37]. Таким образом, следует подчеркнуть, что резектабельность опухоли при повторных вмешательствах существенно зависит от модификации первичной реконструкции пищеварительного тракта. Как уже отмечалось, отдельные авторы отдают предпочтение второму способу Бильрота в модификации Бальфура. Это объясняется тем, что при формировании гастроеюнального анастомоза впереди ободочной кишки снижается риск прорастания опухоли в неудалимые анатомические структуры при рецидиве рака, и уменьшаются технические трудности в процессе оперативного вмешательства [1]. Резюмируя данные современной литературы, следует особо подчеркнуть, что вопрос о способе формирования соустья между культёй желудка и отводящей кишкой следует решать после удаления макропрепарата, оценив анатомические особенности после резекции желудка. При этом необходимо сделать ремарку, что операция по методике Бильрот-I не является самоцелью. На наш взгляд, выбор способа реконструкции пищеварительного тракта после резекции желудка при раке зависит от интраоперационных находок и в каждом конкретном случае этот вопрос следует решать строго индивидуально. Становится очевидным, что выбор способа восстановления целостности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка является проблемой стратегической, учитывая непрерывный рост числа пациентов, перенёсших эту операцию. В целом, как следует из обзора, вмешательство в модификации Бильрот-I не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений, нет различий и в отдаленных результатах хирургического лечения рака желудка двумя способами восстановления непрерывности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка. В то же время функциональные результаты вмешательств и качество жизни пациентов лучше после реконструкции пищеварительного тракта с помощью гастродуоденального анастомоза.

About the authors

Temuri Sh. Morgoshia

“The St. Petersburg State Pediatric Medical University”

Email: temom1972@mail.ru
candidate of medical sciences, associate professor of the professor A.A. Rusanov Chair of Faculty Therapy “The St. Petersburg State Pediatric Medical University”, 194100, St. Petersburg, Russian Federation 194100, St. Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files