Сравнительная эффективность различных методик рефлексотерапии в ранней реабилитации больных после ишемического инсульта

Полный текст

Актуальность

На фоне растущего уровня распространенности болезней системы кровообращения [1] лидирующей причиной инвалидизации российского населения являются острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [2], особенно ишемический инсульт (ИИ), преобладание которого над геморрагическим находится в соотношении 5:1 [3], поэтому реабилитационные мероприятия постинсультных больных продолжают оставаться одной из наиболее важных проблем современной неврологии.

Несмотря на успехи в лечении и реабилитации инсультов, оптимального результата достичь удается далеко не всегда, тогда как эффективность последующей реабилитации пациента после ИИ определяется тем, насколько правильно организована терапия непосредственно сразу после ОНМК. Комбинирование лекарственной терапии с немедикаментозными методами лечения, занимающими важное место в комплексной терапии и реабилитации больных, перенесших инсульт, являются одним из выходов из создавшейся ситуации. Еще в 2002 году в качестве альтернативного и дополнительного метода повышения эффективности нейрореабилитации больных с инсультом Всемирной организацией здравоохранения [4] были рекомендованы методы рефлексотерапии, которые являются одновременно и эффективными, и малозатратными.

Анализ фундаментальных исследований [5] позволил выделить ряд компонентов механизма действия акупунктуры при ишемическом инсульте, направленных на стимуляцию нейрогенеза и регуляцию церебрального кровотока в очаге ишемии и пенумбры; ингибирование апоптоза, регуляцию обмена нейромедиаторов, медиаторов воспаления и окислительного стресса, улучшение функции нейрональных синапсов, стимуляцию нейропластичности и снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера. Имеются данные о влиянии рефлексотерапии на возраст-ассоциированные изменения сосудов (эндотелиальную дисфункцию и артериальную жесткость) [6]. Результаты метаанализов рандомизированных контролируемых исследований по лечению иглоукалыванием при инфаркте головного мозга с использованием нескольких международных баз данных демонстрируют, что подобное лечение превосходит традиционную терапию инфаркта головного мозга, но учитывая часто низкое качество доступных испытаний, все еще необходимы дальнейшие крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования [7, 8].

Фундаментальные исследования по применению методов рефлексотерапии в остром периоде инсульта в последние годы в нашей стране единичны [9–13], поэтому вопрос максимального применения всех имеющихся возможностей рефлексотерапии в комплексной нейрореабилитации остаётся открытым. Учитывая вышеизложенное, исследование влияния комплексной немедикаментозной реабилитации, оптимизированной применением различных модификаций рефлексотерапии, на клинико-неврологические и психоэмоциональные показатели ИИ в остром периоде, представляется актуальным.

Целью работы явилось исследование влияния комплексной немедикаментозной реабилитации, оптимизированной включением в схемы различных техник рефлексотерапии, на регресс неврологического дефицита, адаптацию пациентов к повседневной жизни, а также психоэмоциональное состояние больных в остром периоде ишемического инсульта.

Материал и методы

В рандомизированном контролируемом исследовании участвовали 330 больных в возрасте от 35 до 79 лет (в среднем 63,9 ± 1,5 года), 170 (51,5%) мужчин, 160 (48,5%) женщин. Курс ранней реабилитации был проведен на базе неврологического отделения для больных с ОНМК ГАУЗ АО «Благовещенская городская клиническая больница» с 2014 по 2019 год. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию и немедикаментозную комплексную реабилитацию. Участники исследования случайным образом были распределены в одну из двух групп. У 220 пациентов (основная группа исследования) немедикаментозная реабилитация (в виде сочетания методов физиотерапии и ЛФК) была оптимизирована применением различных методов рефлексотерапии. 110 больным (группа сравнения) проводилась комплексная немедикаментозная реабилитация без включения методов рефлексотерапии. Большинство пациентов (223 (67,6%) больных) перенесли инсульт в каротидном бассейне: в бассейне левой средней мозговой артерии – 103 (31,2%) пациента, правой средней мозговой артерии – 117 (35,5%) и передней мозговой артерии – 3 (0,9%) пациента. Инсульт в бассейне вертебробазилярных артерий подтвержден у 107 (32,4%) пациентов.

Обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии со стандартами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003).

Критериями включения в исследование являлись: информированное согласие пациентов; наличие верифицированного диагноза ишемического инсульта, подтвержденного при КТ- и/или МРТ-исследовании; возраст от 30 до 80 лет; отсутствие общих противопоказаний для проведения физиотерапии, лечебной физкультуры и рефлексотерапии; отсутствие грубых интеллектуально-мнестических нарушений, психозов; отсутствие соматических заболеваний в стадии декомпенсации; отсутствие приема антидепрессантов, выраженных речевых и двигательных расстройств, препятствующих проведению тестирования (при изучении уровня тревоги и депрессии).

Неврологическое обследование дополнялось оценкой степени тяжести двигательных, чувствительных, координаторных, речевых и зрительных нарушений по шкале инсульта Американского национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), выраженность неврологического дефицита, по которой перед началом курса рефлексотерапии, составила в среднем 6,57±0,25 балла. Для оценки активности повседневной жизни больного после инсульта применялся индекс Barthel, оценка по которому на момент начала лечения составила в среднем 59,4±1,8 балла.

С целью изучения эффективности программ нейрореабилитации в коррекции психоэмоциональных нарушений проводилось тестирование по шкале депрессии Бэка и оценка степени выраженности реактивной тревожности по шкале тревоги Спилбергера-Ханина. Мотивация пациентов исследовалась при помощи опросника МУН.

Исследование эффективности включения различных модификаций рефлексотерапевтического воздействия проведено в основной группе пациентов, разделенной случайным образом на 7 подгрупп. Большое значение имел подбор акупунктурных точек с учетом жалоб, клинической симптоматики пациентов.

Пациентам первой подгруппы (n=35) проводилась динамическая электронейростимуляция (ДЭНС) аппаратами ДЭНАС ПКМ 4-го поколения (Регистрационное удостоверение № ФСР2009/06316 от 27.12.2013) с применением выносных электродов (аурикулярного, массажного, аппликаторов и расчески). Сочетание зон воздействия определялось локализацией инсульта и преобладающей неврологической симптоматикой. Во второй подгруппе (n=30) применялась ДЭНС в сочетании с воздействием корпоральной акупунктурой на точки каналов поражённых конечностей, а также на симметричные точки здоровой стороны гармонизирующим или мягким стимулирующим методом. Методом су джок терапии у пациентов третьей подгруппы (n=30) на кистях выполнялась стимуляция иглами зон соответствия головному мозгу, сердцу, почкам, при наличии парезов – на зоны соответствия страдающей руки, ноги и т.д., а также энергетическое лечение (торможение сухости и тонизация тепла на канале головного мозга). В четвертой подгруппе (n=30) пациентов проводилось сочетанное иглоукалывание методами су джок терапии, краниопунктуры по методу профессора Yu Zhi Shun (КНР) [14] с симметричным раздражением 7 областей скальпа, корпоральной и аурикулярной акупунктуры [15]. Пациентам пятой подгруппы (n=30) выполнялась пролонгированная скальпотерапия (по методу Yu Zhi Shun (КНР) [14] в модификации профессора Tang Qiang (КНР) [16] в сочетании с корпоральной и аурикулярной акупунктурой [17]. В шестой подгруппе (n=35) пациентам проводилась корпоральная акупунктура в сочетании со скальпотерапией (по методике Yu Zhi Shun, КНР) и аурикулотерапией. Методика рефлексотерапии больных седьмой подгруппы (n=30) отличалась от шестой применением краниопунктуры по классической методике. В индивидуальную рецептуру включались также акупунктурные точки общерегулирующего и психотропного воздействия. Все исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени выраженности неврологического дефицита, локализации инсульта и сопутствующей патологии. Рефлексотерапия назначалась на 2-3 день пребывания пациентов в стационаре, время воздействия – 20-30 минут; продолжительность пролонгированной скальптерапии – от 4 до 6 часов. Курс состоял из 10-12 процедур.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Microsoft Office 2013 (Excel) и Statistica 10.0. Проверку на нормальность распределения признаков проводили с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. При наличии нормального распределения признака данные были представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±m). Для определения достоверности различий зависимых выборок (до и после лечения) при нормальном законе распределения использовали t-критерий Стьюдента для парных наблюдений. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.

Результаты

В подгруппе пациентов, комплексная немедикаментозная реабилитация которых была оптимизирована применением ДЭНС терапии, на 15-й день от начала лечения уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS составило 3,6 балла (48%, р<0,001), индекс Бартеля увеличился на 24,5 балла (42,2%, р<0,001).

Во второй подгруппе больных, получавших на фоне комплексной реабилитации ДЭНС терапию в сочетании с корпоральной акупунктурой, на 15-й день от начала лечения отмечалось более значительное уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS (в среднем – на 5,1 балла, 65,4%, р<0,001). Индекс Бартеля по сравнению с начальным уровнем активности пациента увеличился на 30 баллов (52,4%, р<0,001).

В третьей подгруппе пациентов, получавших су джок терапию, на 15-й день уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS составило в среднем 3,5 балла (56,5%, р<0,001), индекс Бартеля увеличился на 27,7 баллов (41,5%, р<0,001).

Сочетанное применение су джок терапии, корпоральной акупунктуры и скальптерапии в четвертой подгруппе пациентов показало самую высокую скорость регресса неврологического дефицита по шкале NIHSS, которая составила в среднем 5,4 балла (77,1%, р<0,001), индекс Бартеля увеличился на 29,7 балла (44,8 %, р<0,001) по сравнению с 1-м днем.

В пятой подгруппе больных, получавших пролонгированную скальпотерапию в сочетании с корпоральной акупунктурой и аурикулотерапией, на 15-й день от начала лечения также отмечалось значительное уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS – в среднем на 5,0 баллов (64,9%, р<0,001), индекс Бартеля увеличился в среднем на 31,0 балл (55,1%, р<0,001).

В последних двух подгруппах, где ранняя немедикаментозная реабилитация была оптимизирована сочетанным применением корпоральной акупунктуры, аурикулотерапии и скальпотерапии по методике Yu Zhi Shun (шестая подгруппа) или краниопунктуры по классической методике (седьмая подгруппа) получены результаты, близкие к показателям первой и третьей подгрупп. Регресс неврологического дефицита по шкале NIHSS составил в среднем 3,5 балла (50,0%, р<0,05) в шестой подгруппе и 3,5 балла (50,7%, р<0,05) в седьмой подгруппе, индекс Бартеля по сравнению с начальным уровнем активности пациента увеличился на 24,4 балла (41,3%, р<0,05) и 23,5 балла (40,5%, р<0,05) соответственно.

В группе сравнения, пациенты которой получали базовый лечебный комплекс реабилитации без рефлексотерапии, оказались самые низкие показатели: 2,6 балла (43,3%, р<0,05) (NIHSS) и 17,9 балла (26,7 %, р<0,05) (Barthel ADL index) соответственно (рис. 1).

 

Рис. 1. Сравнительная эффективность немедикаментозных программ, оптимизированных применением различных методик рефлексотерапии, в ранней реабилитации больных после ишемического инсульта.

Здесь и на рис. 2: Подгруппа 1: пациенты, получавшие ДЭНС терапию.

Подгруппа 2: пациенты, получавшие ДЭНС в сочетании с классической акупунктурой.

Подгруппа 3: пациенты, получавшие су джок акупунктуру.

Подгруппа 4: пациенты, получавшие су джок акупунктуру в сочетании с классической акупунктурой, скальптерапией по методике Yu Zhi Shun и аурикулотерапией.

Подгруппа 5: пациенты, получавшие корпоральную акупунктуру в сочетании с пролонгированной скальптерапией (по Yu Zhi Shun в модификации Tang Qiang, КНР) и аурикулотерапией.

Подгруппа 6: пациенты, получавшие корпоральную акупунктуру в сочетании со скальптерапией (по Yu Zhi Shun, КНР) и аурикулотерапией.

Подгруппа 7: пациенты, получавшие корпоральную акупунктуру в сочетании со скальптерапией по классической методике и аурикулотерапией

Группа сравнения: пациенты, получавшие базовый лечебный комплекс реабилитации, без рефлексотерапии.

 

Депрессия была выявлена примерно с одинаковой частотой в основной группе и группе сравнения (73% и 70% соответственно). Уровень реактивной тревожности в основной группе и группе сравнения до начала лечения также достоверно не различался, и, соответственно, у 78% и 71% превышал 30 баллов. При исследовании мотивации, согласно данным опросника МУН, было обнаружено, что в обеих группах мотивационный полюс не был ярко выражен. Анализ психоэмоционального состояния в динамике показал наилучшие результаты практически по всем шкалам в подгруппах, где стандартный комплекс реабилитации был дополнен комбинированными методиками рефлексотерапии: ДЭНС в сочетании с классической акупунктурой (подгруппа 2: разница между показателями составила 6,1 балла (37,4%, р<0,01) по шкале депрессии Бэка, 10,3 балла (31,3%, р<0,01) по шкале Спилбергера (уровень РТ) и 2,1 балла (15,4%, р<0,05) по опроснику МУН), су джок акупунктурой в сочетании с корпоральной, аурикулярной и скальптерапией по методике Yu Zhi Shun (подгруппа 4: 6,7 балла (40,6%, р<0,01), 11 баллов (32,7%, р<0,01) и 2,7 балла (22,1%, р< 0,01) соответственно) и корпоральной акупунктурой в сочетании с пролонгированной скальпотерапией (по методике Yu Zhi Shun в модификации Tang Qiang, КНР) и аурикулотерапией (подгруппа 5: 5,3 балла (32,1%, р<0,01), 10,5 балла (27,3%, р<0,01) и 2,8 балла (22,4%, р<0,01) соответственно); несколько ниже – в случае применения отдельных методик: ДЭНС (подгруппа 1: 5 баллов (25,6%, р<0,05), 8,6 балла (22,5%, р<0,05), 2,4 балла (18,6%, р<0,05) соответственно) и су джок акупунктуры (подгруппа 3: 4,6 балла (28,6%, р<0,05), 10,6 балла (28,7%, р<0,05) и 2,1 балла (16,9%, р<0,05) соответственно), а также в подгруппах, где сочетали корпоральную акупунктуру со скальпотерапией (по методике профессора Yu Zhi Shun, КНР) (подгруппа 6: 4,9 балла (31,6%, р<0,05), 9,4 балла (25,1%, р<0,05) и 2,6 балла (21,3%, р<0,05) соответственно) или краниопунктурой по классической методике (подгруппа 7: 4,9 балла (28,2%, р<0,05), 9,1 балла (24,9%, р<0,05) и 2,5 балла (20,5%, р<0,05) соответственно) и аурикулотерапией. Самые низкие результаты отмечены в группе пациентов, которым не применялись методы рефлексотерапии (1,8 балла (11,9%, р>0,05), 2,1 балла (6,0%, р>0,05) и 0,5 балла (3,2%, р>0,05) соответственно) (рис. 2).

 

Рис. 2. Динамика показателей депрессии, тревоги и мотивации в зависимости от метода реабилитации больных в остром периоде ишемического инсульта.

 

Обсуждение

Проведенное исследование продемонстрировало наилучшие показатели практически по всем шкалам в группах, где пациентам выполнялись комбинированные методики рефлексотерапевтического воздействия, несколько ниже – в случае применения отдельных методик (ДЭНС и су джок акупунктуры), и самые низкие результаты отмечены в группе пациентов, которым не применялись методы рефлексотерапии. Разнообразие описанных методик позволяет индивидуализировать процесс немедикаментозной реабилитации. Так, ДЭНС предпочтительно применять у больных с низким порогом болевой чувствительности и, соответственно, непереносимостью иглоукалывания, тогда как эффективность ее вполне сравнима с классической акупунктурой. А применение ДЭНС в сочетании с корпоральной акупунктурой не только способствует увеличению результативности воздействия (за счет сочетания в одной процедуре двух высоко эффективных технологий), но и способствует сокращению временных затрат на проведение процедуры со стороны медперсонала (за счет времени, затрачиваемого на обработку пораженных конечностей). Су джок акупунктура оказалась самым удобным методом у пациентов с ограничением подвижности в постели и наличием сопутствующей соматической патологии и неврологических проявлений позвонкового остеохондроза.

Полученные в работе результаты также свидетельствуют, что более интенсивное воздействие на зоны скальпа при пролонгированной скальптерапии, по сравнению с другими вариантами краниопунктуры, позволяет существенно ускорить процесс восстановления двигательных и речевых функций, поэтому выбор в сторону применения этой методики может быть сделан при наличии у пациентов стойкого неврологического дефицита. Следует отметить, что под влиянием пролонгированной краниопунктуры быстрее восстанавливалась речь, расширялись возможности контакта с пациентом за счёт улучшения внимания и настроения, появления настроя на достижение положительного результата лечения.

Исследование выявило высокую частоту проявления депрессивных и тревожных расстройств у пациентов в остром периоде ИИ на фоне общего снижения уровня мотивации. Включение рефлексотерапии, особенно комбинированных методик, в схемы ранней комплексной реабилитации инсультов продемонстрировало ее высокую эффективность в коррекции психоэмоциональных нарушений, а также благоприятное влияние на один из ведущих симптомов в структуре депрессивного синдрома, а именно на повышение уровня мотивации больных, что также способствовало существенному ускорению восстановления утраченных функций и адаптации пациентов к повседневной жизни. Полученные данные подтверждают результаты ряда экспериментальных исследований в неврологической и психиатрической практике, которые свидетельствуют, что по эффективности лечебного воздействия рефлексотерапия сравнима с эффектом психотропных средств [18–21].

Заключение

Таким образом, опыт ранней немедикаментозной реабилитации, оптимизированной сочетанием в одной процедуре нескольких методик рефлексотерапевтического воздействия (ДЭНС терапии и корпоральной акупунктуры; су джок терапии, скальптерапии по методике Yu Zhi Shun (КНР) и классической акупунктуры в сочетании с аурикулотерапией; пролонгированной скальптерапии в сочетании с корпоральной акупунктурой и аурикулотерапией), показал высокую эффективность в виде сокращения сроков восстановления утраченных функций у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, выраженного нарастания темпов регресса неврологического дефицита и, соответственно, более быстрой адаптации к повседневной жизни на фоне улучшения психоэмоционального состояния и повышения уровня мотивации. Следует отметить необходимость индивидуального подхода при выборе акупунктурных точек в зависимости от клинической симптоматики. Результаты проведённого исследования позволили подтвердить необходимость включения различных модификаций рефлексотерапевтического воздействия в схемы ранней немедикаментозной нейрореабилитации больных, перенесших ишемический инсульт.

Об авторах

Елена Евгеньевна Молчанова

ФГБОУ ВО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: helendok@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1819-1581

к.м.н.

Россия, Благовещенск

Виктория Валерьевна Полунина

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: vikt025@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7165-6515

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Валерий Павлович Плотников

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: pronator@mail.ru
Scopus Author ID: 7103007579

д.м.н., профессор

Москва

Борис Александрович Поляев

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Email: polyaev.boris@gmail.ru
ResearcherId: ААВ-9757-202

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы