MOTIVATION OF PATIENTS TO PREVENTION AND TREATMENT OF DENTAL DISEASES

Full Text

Введение В Российской Федерации на фоне социально-экономических преобразований сохраняются негативные тенденции в состоянии стоматологического здоровья трудоспособного населения [1, 2]. Высокой распространенности одонтогенной инфекции в зависимости от возраста и социального статуса пациентов различных географических и эпидемиологических условий и оценке качества оказания стоматологической помощи посвящены работы отечественных авторов [3]. Потеря здоровья влияет на трудовую активность населения и качество трудовых ресурсов, общественную производительность труда; социальную, экономическую и национальную безопасность [4-6]. Более 50% всех потерь общественного здоровья можно предотвратить путем мотивации населения к сохранению здоровья и повышения качества функционирования системы здравоохранения [7, 8]. Процесс гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в современных условиях характеризуется увеличением числа атипичных, малосимптомных форм со злокачественным течением, а в ряде случаев приводящих к инвалидизации и летальным исходам пациентов [9-11]. Несмотря на важное медико-социальное и экономическое значение, проводимые ранее исследования не всегда системно охватывали полный цикл оказания медицинской стоматологической помощи пациентам и профилактики. Цель исследования: изучить динамику осложненных стоматологических заболеваний у жителей мегаполиса и крупного города и разработать мотивационные мероприятия по профилактике. Материал и методы Для изучения стоматологических заболеваний проведено исследование в Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы (ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова) 685 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, которые составили основную группу. В группу сравнения вошло 690 пациентов, находившиеся на стационарном лечении в клинике Областной клинической больницы города Смоленска (СОКБ). При выполнении исследования нами применялись следующие методы: непосредственное наблюдение, анкетирование, оценка данных из медицинских и информационно-статистических документов, аналитический, организационного эксперимента. Статистическому анализу предшествовала проверка и контроль собранного материала на предмет полноты и точности учета данных, проводилась выбраковка испорченных анкет, кодировка открытых вопросов, перенос первичной информации в базу данных Intel. Статистическая обработка и математический анализ полученных данных учитывал действие закона больших чисел, использование методик вычисления средних величин, ошибок репрезентативности и разности, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей путем вычисления доверительного коэффициента и доверительной вероятности. В процессе обработки и математического анализа информации для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет STAISTICA for Windows 6.0, программы Word 2007, Excel 2007. Результаты Семилетний анализ стоматологической заболеваемости по данным ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы показал увеличение на 23% количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи и на 22% за тот же период исследований в СОКБ г. Смоленска. По частоте встречаемости нозологических форм выявлено, что преобладающими заболеваниями в мегаполисе и крупном городе являются абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области. В Москве наибольший процент (66,9%) отмечен в 2006 г. Данный показатель уменьшился до 39,9% в 2008 г., а в 2012 г. достиг уровня 50,1%. В Смоленске нозологические формы (абсцессы и флегмоны лица и шеи) в 2006 г. встречались у 45,3% пациентов, в 2007 г. количество сократилось на 6,6%, а значительный рост этой нозологической формы пришелся на 2012 г. - 47,0% больных стационара. Исследование показало, что в Москве и Смоленске абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области чаще страдают мужчины - 54 и 56% соответственно, а социально активные больные в возрасте до 40 лет составляют 71% от общего числа пролеченных пациентов в мегаполисе, и 70% в крупном городе. В ходе исследования выявлено, что у трети пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами «причинным зубом» являлся второй моляр, практически одинаково по частоте встречаемости были представлены первый и второй моляры. На долю других зубов приходились 12%. Необходимо отметить, что в 15% случаев причиной становились два зуба, в 5% случаев от трех и более зубов. Разлитые гнойно-воспалительные процессы челюстно-лицевой области часто характеризовались наличием осложнений. Наиболее частым из них, по данным историй болезни, являлся лимфаденит поднижнечелюстной области, что соответствует принципам лимфатического оттока к регионарным подчелюстным и верхним глубоким латеральным яремным лимфатическим узлам и выявлен у 73,5% больных с осложнением основного заболевания в мегаполисе и у 55,5% в крупном городе. Среди одонтогенных причин, приводящих к развитию тяжелых гнойных процессов с поражением двух и более пространств лица и шеи в мегаполисе, половину составляют третьи моляры. Вторые моляры условно находятся на втором месте (28%). 17% заболеваний вызвано болезнью или хирургическими манипуляциями с первым моляром. На долю остальных зубов приходится только 4% больных, среди которых люди с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, либо поздно обратившиеся за медицинской помощью. Массивные и разлитые гнойно-воспалительные процессы лица и шеи сопровождались развитием осложнений. В мегаполисе, как и в случае с флегмонами в пределах одного клетчаточного пространства, по данным, представленным в истории болезни, регионарный лимфаденит регистрировался у 13% больных. В крупном городе данное заболевание отмечалось лишь у 8,5% больных, а наибольший процент (11%) относился к обострению хронического периодонтита соседних зубов и 10% составили остеомиелиты челюстей. В Москве в 8% случаев встречался синдром интоксикации, в 5,5% случаев пневмония и в 5%-сепсис. При проведении нашего исследования пациентов с развитием одонтогенного гнойно-воспалительного процесса в пределах одного клетчаточного пространства выявлено, что в Москве у 47% пациентов диагностированы различные сопутствующие заболевания. Преобладают заболевания с хроническим течением патологического процесса (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, пороки сердца). У 18% больных выявлены болезни эндокринной системы, среди которых сахарный диабет 2 типа отмечался в 10% случаев. Практически у % контингента пациентов страдали вирусный гепатит С. При исследовании больных основной группы с абсцессами и флегмонами нескольких клетчаточных пространств 68% наблюдений имели сопутствующие заболевания, что на 21% больше, чем у пациентов с воспалением в области одного клетчаточного пространства. Структура сопутствующих заболеваний в целом повторяла данные первой группы. Обращали на себя внимание чуть меньший процент больных с заболеваниями системы кровообращения. Уровень инфекционных заболеваний возрос с 18% в группе с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства до 26% в группе с поражением нескольких клетчаточных пространств челюстно-лицевой области. В подавляющем большинстве случаев эта группа представлена вирусными гепатитами, вирусом Herpes, у 0,6% контингента зафиксировано наличие ВИЧ инфекции. Эндокринные заболевания диагностированы у 12% пациентов, в 9% - болезни органов дыхания, уровень психических расстройств составил 2,5%. Изучение социально-гигиенической характеристики пациентов в мегаполисе показало, что большая часть обследованных являлась мужчинами (62%) и находилась в возрасте от 20 до 35 лет (48,2%), а средний возраст пациентов составил 30,5 ± 0,6 лет. Пациенты стационара челюстно-лицевой хирургии в мегаполисе распределялись по социальному положению следующим образом: 31,4% служащие; рабочие - 24,2%; предприниматели - 4,6%; учащиеся - 12,5%; 13,9% из общего числа госпитализированных пациентов оказались пенсионерами. В 13,4% случаев выявлены больные, не имеющие постоянной работы. В крупном городе самой многочисленной группой были рабочие (43,4%), 20,3% - служащие. Учащие составили 10,3%, пансионеры 12,9%, предприниматели 2,6%. Одной из самых малочисленных групп пациентов оказались неработающее люди - 10,5%. В мегаполисе на дорогу один час в день тратили 6,5% работающих и учащихся пациентов, два часа - 12,3%, три часа - 22,7% больных соответственно. Длительность перемещения по городу от трех часов отмечали более половины (53,9%) больных. Указанный режим жизни оставлял очень незначительное количество времени для посещения поликлиники, введение здорового образа жизни. Отмечено, что в крупном городе 70,2% работающих и учащихся больных тратили в день на дорогу не более одного часа, 16,5% - два часа. Только 11,8% контингента тратили на перемещение в день три часа, 1,5% - более трех часов. Таким образом, период активной трудовой деятельности у большинства жителей крупного города позволял больше времени тратить на свободное времяпровождение. Анкетирование пациентов в Москве и Смоленске на предмет материального достатка показало, что в мегаполисе подушевой доход был ниже прожиточного минимума у 10,7% больных, и у около 18,5% - ниже прожиточного минимума трудоспособного населения, в то время как в Смоленске данную категорию составило меньшее количество обследованных пациентов (около 9,0% и 12% соответственно). В мегаполисе неудовлетворенными материальным положением себя считали 34,8% пациентов, в крупном городе - 19,5%. Оценка семейного положения показала, что основная масса пациентов мегаполиса не состоит в браке (52,7%), этот показатель в группе сравнения - 34,4%. Женаты или замужем 33,6% контингента Москвы, что на 25,1% меньше, чем в Смоленске, причем в обеих группах брак юридически оформлен у 76,5% и 82,3% опрошенных соответственно. При изучении постоянного места жительства пациентов мегаполиса выявлено, что 78% из них имели постоянную прописку в Москве, 58% этих больных не проживали по адресу прописки и не были прикреплены в районной поликлинике по месту пребывания, 42% контингента проживали по адресу прописки и имели прикрепление в поликлинике по месту жительства. Жители регионов России составили 10,2% обследованных больных. Из них 18% имели временную регистрацию в Москве, остальные 82% были прописаны только в регионе РФ, лишь 7% пациентов оказались прикрепленными в районной поликлинике по месту пребывания. Регулярно к платным медицинским услугам по полису ДМС прибегали 12% пациентов. Жители иностранных государств составили 4,2% пациентов стационара. Временная регистрация в Москве имелась у 24% граждан, 0,6% из них имели полис ОМС. Оценка данных анкетирования пациентов показала, что 10% контингента регулярно проходили профилактические осмотры у стоматолога в поликлинике, а 56,5% больных были уверены в том, что к стоматологу нужно обращаться только при имеющейся боли в зубе. По посещаемости врача стоматолога выявлено: 25,6% посещали стоматолога не чаще 1 раза в несколько лет, и 8,4% пациентов избегали посещения стоматолога до момента госпитализации в челюстно-лицевой стационар. Из анализа историй болезни зафиксировано, что по направлению из поликлиники государственного подчинения в первый день заболевания обратились в ГКБ № 1 5,5% контингента, а на 2-й день от начала заболевания на госпитализацию направлено 29,4% больных. Из коммерческих клиник направлены на госпитализацию в первый день - 1,7% и на 2-й день 10,5%. На 3-й день госпитализация больных в процентном соотношении составила 22% больных - государственные поликлиники, 14,8% - частные клиники. В этом случае уже 34% пациентов имели распространение заболевания на 2 клетчаточных пространства, 15% больных - с патологией трех и более клетчаточных пространств, у 51% контингента оставался диагноз абсцесса или флегмоны одного в пределах одного пространства. На 4-5-й день от начала заболевания из государственных поликлиник направлены 22% больных, а из коммерческих - 47% пациентов. Диагноз флегмоны одного клетчаточного пространства поставлен больных в 22% наблюдений, в 53% случаев патологический процесс распространялся на два клетчаточных пространства, в 25% на три и более клетчаточных пространства. Во всех 100% случаев лечения данных больных применялся хирургический метод лечения. По длительности пребывания больных в стационаре отмечено, что с процессами в области одного клетчаточного пространства, вскрытыми внутриротовым доступом проводят в больнице 9±2 койко-дня. При использовании наружного доступа пребывания в стационаре составило 11±2 дня, что на 20% превышает первый вариант. При лечении флегмон нескольких клетчаточных пространств без осложнений в среднем стационарное лечение длится 16±4 дней, что на 45% превышает, показатели первой группы. Лечение больных с осложнениями составило 19±6 дней, что в два раза превышает лечение неосложненной флегмоны одного пространства. Анализ исследования доказал, что тяжесть течения одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области, без учета индивидуальных особенностей реактивности организма в первую очередь зависит от времени, прошедшем от начала заболевания до оказания адекватной стоматологической помощи. При сравнении с данными поликлиник у пациентов Москвы выявлено снижение сроков временной нетрудоспособности на 12-15%. Инвалидизация пациентов отмечено в 0,2% случаев. При анализе деятельности амбулаторных медицинских учреждений постгоспитального этапа в мегаполисе выявлено: отсутствие комплексной стоматологической реабилитации пациентов с абсцессами и флегмонами лица и шеи; отсутствие взаимодействия между стационарным и амбулаторным звеньями оказания медицинской помощи; ни в одном случае не проводилась работа по повышению мотивации пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний. Заключение Проведенное исследование позволило выработать алгоритм взаимодействия между различными медицинскими службами всех этапов лечения пациентов стоматологического профиля. Анализ данных социально-гигиенического исследования пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области может быть использован для планирования профилактики стоматологических заболеваний у жителей мегаполиса путем информирования и проведения профилактических осмотров в поликлиниках предприятий и учебных учреждений среднеспециального и высшего образования. Выявлены факторы, обуславливающие рост числа пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи: ♦ социальные причины позднего обращения за стоматологической помощью; ♦ низкий уровень мотивации к стоматологической профилактике у пациентов; ♦ неэффективный контроль стоматологической диспансеризации и существующей системы профилактики одонтогенных заболеваний. Улучшение гигиенического состояния полости рта и снижение распространенности кариеса зубов и заболеваний челюстно-лицевой области могут быть достигнуты путем активации санитарно-просветительной работы в лечебно-профилактических учреждениях среди населения, пропаганду здорового образа жизни. Обязательное прохождение ежегодной диспансеризации общего и стоматологического здоровья с созданием «паспорта здоровья стоматологического статуса пациента» для систематического контроля индивидуальной гигиены полости рта, профилактических и лечебных мероприятий с обязательным включением стоматологического просвещения. Мотивационные мероприятия позволят повысить эффективность медицинской профилактики и реабилитации пациентов, сократить сроки временной нетрудоспособности при осложненном течении кариозного процесса с лучшими медико-социальными и экономическими показателями.

About the authors

Natalya M. Khelminskaya

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: khelminskaya@mail.ru
doctor of medical sciences, professor, Department of oral and maxillofacial surgery and dentistry “N.I. Pirogov Russian National Research Medical University”, 117997, Moscow, Russian Federation 117997, Moscow, Russian Federation

A. V Goncharova

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

V. I Kravets

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

N. M Krasnov

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files