POTENTIAL FOR RESTORATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH MYOFASCIAL PAIN SYNDROME WITH THE USE OF OSTEOPATHY AND SHOCKWAVE THERAPY
- Authors: Zuev D.S.1, Kostenko E.V1,2
-
Affiliations:
- 1Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine
- N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
- Issue: Vol 25, No 3 (2019)
- Pages: 166-171
- Section: Articles
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/44140
- DOI: https://doi.org/10.18821/0869-2106-2019-25-3-166-171
- ID: 44140
Cite item
Full Text
Abstract
Introduction. Complex investigation of rehabilitation treatment possibilities in patients with Myofascial pain syndrome using osteopathy and extracorporeal shock wave therapy (ESWT) remains a very actual problem. Materials and methods. 120 patients with myofascial pain syndrome at the age of 49,65±0,89 years old were investigated. The average duration of the disease - 2,29±0,18 years. Results. Combination of standard therapy with osteopathic treatments and ESWT decreases severity of Myofascial pain syndrome measured with five-point vertebro-neurological symptoms scale after 12 months of observations for 59,2%. Standard therapy together with osteopathic treatment reduces severity of Myofascial pain syndrome for 43,3%. Standard therapy together with ESWT reduces severity of Myofascial pain syndrome for 34,2%. Standard therapy alone reduces severity of Myofascial pain syndrome for 31,6%. Dynamic of Visual analogue scale pain parameters was 77,1%, 62,2%, 52,8% and 30,9%, that was accompanied by The Oswestry Disability Index (ODI) average values decrease by 92,4%, 75,9%, 66,8% and 39,9%, respectively. Severity of Visual analogue scale symptoms were directly proportional to the parameters of IMS (r=0,231) and ODI (r=0,379), whereas the symptoms severity reduction level in this scale has strong correlation with the level of IMS scale dynamics (r=0,85). Conclusion. When forming the rehabilitation treatment Protocol of patients with myofascial pain syndrome using osteopathy and shock wave therapy one should consider that according to the 12-month prospective observation, it is the combination of these methods that shows the most positive effect on the severity of myofascial pain syndrome, measured with VAS scale, five-point vertebro-neurological symptoms evaluation scale and osvestri questionnaire.
Full Text
Введение Исследования последних лет, рассматривая хронический болевой синдром поясничной локализации, акцентируют внимание на таком симптомокомплексе, как миофасциальные болевые синдромы (МФБС) [1, 2], развивающиеся в результате формирования спазмированных мышечных точек (триггерных точек) [3]. Современные схемы терапии и реабилитации основаны на использовании комплексного подхода [4, 5], в том числе таких современных направлений мануальной терапии (МТ), как прикладная кинезиология и остеопатия [6-8]. Важно отметить, что проблема устранения болевого синдрома требует не только разработки действенной программы диагностики, лечения, физической реабилитации, но и внедрения дифференцированых протоколов лечения, для обеспечения доступности для всех категорий населения, в том числе с учетом имеющейся коморбидной патологии [9]. До настоящего времени комплексное исследование возможностей восстановительного лечения пациентов с МФБС с применением остеопатии и методов экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ), также показавшей определенный потенциал использования [10, 11], остается весьма актуальной задачей. Материалы и методы В исследовании приняли участие 120 пациентов с МФБС, в возрасте от 30 до 60 лет, в том числе мужчин - 28 (23,3%) и женщин - 92 (76,7%). Средний возраст на момент включения - 49,65±0,89 лет (мужчин - 50,17±0,64 лет; женщин - 48,73±0,91 лет), средняя длительность заболевания - 2,29±0,18 года, длительность проспективного наблюдения 12 мес. Критерии включения: возраст пациентов 30-60 лет; «большие» и «малые» критерии, подтверждающие МФБС; инструментальная верификация (КТ или МРТ) характера болевого синдрома; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии не включения: синдром сдавления корешков конского хвоста или спинного мозга; опухоли позвоночника, спинного мозга и корешков; множественная миелома; сирингомиелия; травмы позвоночника; инфекционные и неинфекционные воспалительные заболевания (миелиты, арахноидиты, туберкулез); беременность, лактация; первичный онкологический процесс или метастазы в костях; доброкачественные образования в зоне воздействия; гнойные очаги в зоне воздействия; сосудистые заболевания (варикозная болезнь, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит); наличие у больного искусственного водителя ритма; выраженный остеопороз (согласно критериям ВОЗ диагностики остеопороза методом количественной костной денситометрии соответствует значению Т-критерия < -2,5); диффузные заболевания соединительной ткани и другие системные воспалительные заболевания соединительной ткани в стадии обострения; системные васкулиты. Критерии исключения: желание пациента выйти из исследования; серьезные нежелательные явления, возникающие у пациента во время исследования; нарушение протокола исследования пациентом; несоблюдение режима лечения. Участники исследования в 100% случаев получали комплексную реабилитацию, включая медицинский, социальный и психологический раздел реабилитационных мероприятий. Базисная лекарственная терапия назначалась согласно Стандартам оказания медицинской помощи в РФ (НПВС, миорелаксанты). Каждый пациент получал специализированный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтического лечения (магнитотерапия). Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на 4 группы. Основная группа пациентов (30 человек) получали комплекс лечения, включавший: стандартную терапию (НПВС, миорелаксанты, физиотерапию: магнитотерапии, ЛФК), остеопатические методы лечения и ЭУВТ в количестве 10 процедур 2 раза в неделю в течение 5 недель. Группа сравнения 1 (30 человек) получали комплекс лечения, включавший: стандартную терапию и остеопатическое лечение в количестве 10 процедур в течение 5 недель (2 раза в неделю). Группа сравнения 2 (30 человек) получали комплекс лечения, включавший: стандартную терапию и ЭУВТ (10 процедур в течение 5 недель, 2 раза в неделю). Контрольная группа (30 человек) получали комплекс стандартной терапии. Исследование завершили 120 пациентов. На протяжении всего исследования оценка эффективности лечения проводилась на 4 визитах: до лечения, через 3 недели терапии, после окончания курса реабилитации (7 недель), через 6 и 12 мес после окончания курса восстановительного лечения. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу и клиническим характеристикам, включая структуру сопутствующей соматической патологии (табл. 1). Методика ЭУВТ: ударно-волновое воздействие осуществлялось на 1-14 энергетическом уровне с плотностью потока от 0,03 мДж/мм² до 0,51 мДж/мм², давлением 11-80 МПа и частотой 4-5 Гц, в положении пациента лежа. Пациентам проводили 10 процедур УВТ. Пациент получал за один сеанс ЭУВТ от 2500 до 4500 ударных импульсов. Количество точек на 1 процедуру - 3-4. Методика проведения процедур постизометрической релаксации мышц поясничного отдела позвоночника: пациент находился в положении лежа, сила дополнительного сокращения мышцы 30% от максимума и не должна увеличивать болевые проявления. Время дополнительного мышечного напряжения 5-7 секунд. После напряжения выдерживается пауза 3 сек. - мышца расслабляется. После паузы проводили растяжение мышцы в сторону барьера ограничения до появления болевого ощущения. Выполнялось 3-4 подхода с постепенным увеличением свободы движения сустава и расслаблением мышцы. До назначения курса реабилитации всем пациентам проведены: УЗИ-остеоденсиметрия, ЭНМГ, МРТ/КТ, ЭКГ. Помимо общеклинических и неврологических исследований проведено определение выраженности болевого синдрома, с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson E. С., 1974), также проведено исследование динамики вертебро-неврологической симптоматики по пятибалльной шкале оценки (ПШОС). Оценка динамики выраженности индекс мышечного синдрома (ИМС) проведена по формуле: ИМС =ВСБ+Т+Б + ПБ + СИ, где: ВСБ - выраженность спонтанных болей, Т - тонус мышц, Б - болезненность мышцы, ПБ - продолжительность болезненности, СИ - степень иррадиации болей при пальпации. Для оценки влияния МФБС на способность выполнять обычные в жизни действия использовался опросник Освестри (ODI) версия 2.1а [12]. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы». Каждый участник дал письменное информированное согласие на проведение обследования. Статистическая обработка материалов была проведена с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 22.0 и StatSoft Statistica 10.0 Тестирование параметров распределения - критерий Kolmogorov-Smirnov (Lilliefors test for normality). Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартной ошибки среднего (M±m). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона. Сравнительный анализ двух независимых выборок - t-критерий Стьюдента для независимых выборок и критерий χ2 Пирсона. Для сравнения трех и более независимых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок. Наличие ассоциации между отдельными параметрами определялось с использование коэффициента корреляции Пирсона. Результаты Для оценки эффективности терапии при повторных визитах исследовалась динамика неврологических симптомов, а также использовались дополнительные показатели и шкалы, по данным 12-месячного проспективного наблюдения. Важно отметить, что нежелательных явлений зарегистрировано не было. Сравнение результатов исследования до и после лечения (рис. 1) позволило оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений по шкале ВАШ боли. При сопоставимых исходных значениях данного параметра в группах исследования (в среднем 6,64±0,11 баллов, что соответствовало сильной выраженности болевого синдрома) уже через 2 недели наблюдения отмечена статистически значимая положительная динамика во всех группах (F=0,493; p=0,688) и выраженность болевого синдрома соответствовала его умеренной степени по ВАШ боли в основной группе и группе сравнения 1. Максимально выраженные положительные изменения отмечены у пациентов основной группы, так через 5 недель, через 6 и 12 мес выраженность МФБС по шкале ВАШ боли соответствовала слабой выраженности болевого синдрома и составляла 1,90±0,13 баллов, 1,60±0,09 баллов и 1,47±0,09 баллов, соответственно, что статистически значимо ниже как по сравнению с исходными показателями (p<0,05), так и по сравнению с параметрами остальных групп (p<0,05). Несколько иная картина получена при исследовании динамики вертебро-неврологической симптоматики по пятибалльной шкале оценки (табл. 2). Через 2 недели наблюдения данные параметры значимо снизились во всех группах, за исключением 2 группы сравнения, при этом даже через 1 мес наблюдения, при наличии различий относительно исходных данных, эффективность при всех анализируемых вмешательствах была сопоставима (F=1,21; p=0,92). В более отдаленном периоде наиболее выраженные положительные изменения отмечены у пациентов основной группы. При оценке динамики индекса мышечного синдрома (ИМС) в различные периоды наблюдения установлено, что данные параметры статистически значимо снижаются на фоне всех протоколов лечения (рис. 2). Однако у пациентов основной группы и группы стандартной терапия с включением МТ через 2 недели наблюдения значения ИМС значимо ниже (p<0,05), чем в группе сравнения 2 и контрольной группе. На фоне этого, начиная с 5 недели терапии и до конца 12-месячного наблюдения, у пациентов основной группы регистрировался статистически значимо более низкий уровень ИМС (p<0,05), значения которого на последнем визите составили 1,30±0,09 баллов, против 3,50±0,28 баллов группе сравнения 1, 4,77±0,23 баллов в группе сравнения 2 и 7,53±0,20 баллов у пациентов контрольной группы. Значения исходных параметров опросника ODI были сопоставимы по группам исследования - F=0354; p=0,687, составляя 28,7±1,89 баллов. В процессе наблюдения установлено, что независимо от характера вмешательства, по итогам всех визитов (табл. 3), отмечался значимо менее выраженный снижения параметров жизнедеятельности по опроснику ODI (p<0,05), относительно исходных значений. При этом у пациентов основной группы средние значения данного были значимо ниже респондентов групп сравнения и контроля по итогам всех визитов, начиная со второй недели наблюдения (p<0,05). На заключительном этапе исследования нами проведен анализ ассоциации различных клинических и субъективных параметров, отражающих выраженность МФБС, с использованием методов корреляционной статистики, результаты которого представлены в табл. 4. Обсуждение Несмотря на сохраняющиеся вопросы касательно оптимальной схемы терапии МФБС, в подходах к оценке эффективности проводимого вмешательства, преимущественно с использованием целого ряда шкал, наблюдается четко сформулированный консенсус [13]. В нашем исследовании при сочетании стандартной терапии, остеопатических методов лечения и ЭУВТ выраженность МФБС по шкале ВАШ боли через 12 мес наблюдения снизилась в среднем на 77,1%, тогда как в группе стандартной терапии в сочетании с остепатическим лечением на 62,2%, при ассоциации стандартной терапии и ЭУВТ на 52,8% и в группе стандартной терапии на 30,9%. При оценке динамики по пятибалльной шкале вертебро-неврологической симптоматики, позволяющей охарактеризовать объем движений в пораженном отделе позвоночника, выраженность сколиоза, корешкового и нейродистрофического синдромов, установлено, что через 12 мес наблюдения средние значения данного параметра снизилась в среднем на 42,3%, в том числе в основной группе на 59,2%, в группе стандартной терапии в сочетании с остепатическим лечением на 43,3%, при ассоциации стандартной терапии и ЭУВТ на 34,2% и в группе стандартной терапии на 31,6%. На фоне этого, при исходном среднем уровне индекса мышечного синдрома, оцениваемого на уровне пораженного отдела позвоночника, находящемся в ближе к верхней границе средней степени тяжести - от 5 до 12 баллов, через 5 недель наблюдения в группе сочетания ЭУВТ и остеопатического лечения и изолированного применения последнего метода, средние значения ИМС регистрировались на уровне легкой степени тяжести (ИМС до 5 баллов). Через 6 мес аналогичные изменения отмечены и в группе изолированного применения ЭУВТ, тогда как в контрольной группе значения данного параметра остались в диапазоне средней степени тяжести. Для оценки состояния пациентов с болями в спине использовался опросник Освестри (ODI), который позволяет оценить наиболее страдающие стороны жизнедеятельности у пациентов с МФБС [14]. По итогам перспективного наблюдения средние значения ODI снизилась в среднем на 68,2%, при этом в основной группе на 92,4%, в группе стандартной терапии в сочетании с остепатическим лечением на 75,9%, в группе с использованием стандартной терапии и ЭУВТ на 66,8% и в группе стандартной терапии на 39,9%. Интересно отметить, что при корреляционном анализе не было обнаружено ассоциации клинических и субъективных параметров, отражающих выраженность МФБС (шкалы ВАШ, ПШОС, ИМС, ODI) с возрастом и антропометрическими маркерами избыточной массы тела и ожирения. Установлено, что наличие таких сопутствующих соматических заболеваний как ИБС и МА взаимосвязано с более выраженными исходными значения ВАШ и ПШОС. На фоне этого выраженность симптомов по шкале ВАШ прямо пропорциональна параметрам по ИМС (r=0,231) и ODI (r=0,379), тогда как уровень снижения выраженности симптомов по данной шкале имеет сильную взаимосвязь с уровнем динамики по шкале ИМС (r=0,85). Таким образом, максимально выраженный положительный эффект от лечения, регистрируемый как в краткосрочной перспективе, так и по результатам 12-месячного проспективного наблюдения регистрируется в группе с комплексным применением: стандартной терапии, остеопатических методы лечения и ЭУВТ в количестве 10 процедур 2 раза в неделю в течение 5 недель. Далее, в порядке снижения эффективности, следует сочетание стандартной терапии с остеопатическими методами, что согласуется с данными литературы [15]. Синергичный эффект ассоциации указанного метода лечения с ЭУВТ достигается тем, что с одной стороны, ЭУВТ позволяет усилить кровоток и микроциркуляцию, повысить проницаемость клеточных мембран, что способствует активизации восстановительных процессов в дистрофически измененных структурных элементах позвоночно-двигательного сегмента, обладает противовоспалительным, противоотечным и миорелаксирующими эффектами [10, 11]. Применение ЭУВТ в комплексе со стандартным лечением показывает преимущества относительно только стандартного протокола лечения, но явно «проигрывает» сочетанию исследуемых вмешательств. Заключение При формировании протокола восстановительного лечения пациентов с миофасциальным болевым синдромом с применением остеопатии и ударно-волновой терапии следует учитывать, что по данным 12-и месячного проспективного наблюдения, именно сочетание данных методов показывает максимально выраженный положительный эффект на выраженность МФБС по шкале ВАШ, пятибалльной шкале оценки вертебро-неврологической симптоматики, по шкале индекса мышечного синдрома и опроснику Освестри.×
About the authors
Denis S. Zuev
1Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine
Email: dr_zuev@mail.ru
Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine of Moscow Healthcare Departmen 105005, Moscow, Russian Federation
E. V Kostenko
1Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University105005, Moscow, Russian Federation; 117997, Moscow, Russian Federation
References
- Desai M.J., Saini V., Saini S. Myofascial pain syndrome: a treatment review. Pain Ther. 2013; 2(1): 21-36.
- Simons D.G. New views of myofascial trigger points: etiology and diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(1): 157-9.
- Simons D.G. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol. 2004; 14(1): 95-107.
- Егоров И.В. Миофасциальная боль: от Вирхова до наших дней. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 3:75-9.
- Парфенов В.А., Бойко А.Н., Костенко Е.В., и др. Неспецифическая боль в нижней части спины. Методические рекомендации. М.: Медицина; 2014.
- Gerber L.H., Shah J., Rosenberger W. et al. Dry Needling Alters Trigger Points in the Upper Trapezius Muscle and Reduces Pain in Subjects With Chronic Myofascial Pain. PM R. 2015;7(7):711-8.
- Paige N.M, Miake-Lye I.M., Booth M.S. et al. Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2017; 317(14): 1451-60.
- Rubinstein S.M., van Middelkoop M., Assendelft W.J. et al. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: an update of a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976). 2011; 36(13): 825-46.
- Туровинина Е.Ф., Агафонова М.А., Аверин С.О., и др. Методы физической реабилитации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника: современные технологии (обзор литературы). Медицинская наука и образование Урала. 2018; 94(2): 182-5.
- Дадашева М.Н., Агафонов Б.В., Шевцова Н.Н. Алгоритм терапии миофасциального болевого синдрома. Трудный пациент. 2013; 11: 47-50.
- Костенко Е.В. Эффективность комплексной терапии миофасциального болевого синдрома на поясничном уровне: возможности применения экстракорпоральной ударно-волновой терапии и тизанидина. Медицинский алфавит. 2016; 1: 34-40.
- Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000; 25: 2940-52.
- Fritz J.M., Irrgang J.J. A comparison of a modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Phys. Ther. 2001; 81: 776-88.
- Roland M., Fairbank J. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000; 25: 3115-24.
- Strunk R.G., Hawk C. Effects of chiropractic care on dizziness, neck pain, and balance: a single-group, preexperimental, feasibility study. J Chiropr Med. 2009; 8(4): 156-64.