POSSIBILITIES FOR RISK ASSESSING IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME OLDER THAN 75 YEARS

Full Text

Актуальность исследования Оценка риска неблагоприятных исходов у пациентов, перенесших обострение ишемической болезни сердца (ИБС), важна для определения тактики ведения как в раннем периоде инфаркта миокарда, так и при долгосрочном наблюдении. Предложено немало шкал для оценки прогноза пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), однако все они имеют значимые ограничения [1]. Существующие шкалы для оценки прогноза были разработаны тогда, когда тактика лечения ОКС была несколько иной, реже использовались инвазивные методы реваскуляризации, отличался от современного набор лекарственных препаратов. Большая часть этих шкал была создана на основе одноименных исследований с присущими им определенными методологическим ограничениями. Пожилые пациенты редко участвуют в больших клинических исследованиях. На сегодняшний день не ясно, можно ли применять к группе пожилых пациентов стандартные методы оценки риска, тем более что сам по себе пожилой возраст относится к наиболее значимым факторам, определяющим прогноз больных с ОКС. Поэтому целью нашей работы явилась оценка возможности применения шкал, валидированных в других группах для оценки риска неблагоприятных исходов у больных с ОКС старших возрастных групп. Материал и методы В представленное исследование включены больные с ОКС, наблюдавшиеся в рамках многоцентрового исследования ОРАКУЛ II (ОбостРение ишемической болезни сердцА: логиго-вероятностные пути прогнозирования для оптимизации лечения) [2], на базе ГБУЗ ГКБ 51 ДЗМ. При поступлении подписывалось информированное согласие, заполнялась индивидуальная регистрационная карта, проводился забор крови для исследования. В дальнейшем лечение пациента осуществлялось в соответствии с действующими рекомендациями и протоколами. После выписки было предусмотрено 4 визита наблюдения на 25, 90, 180 и 365 день. Фиксировались следующие неблагоприятные исходы: смерть от любой причины, коронарные конечные точки (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, повторный эпизод ОКС) и комбинированная конечная точка, включавшая все случаи смерти, повторные эпизоды ОКС, инсульты, декомпенсацию сердечной недостаточности и все случаи клинически значимых кровотечений (2-5 класс по BARC). В исследование на базе ГКБ 51 в 2014-2017 гг. было включено 988 больных, которые наблюдались в течение года после перенесенного ОКС. Средний возраст больных составил 61,7±4,22 год (582 мужчины (58,9%) и 405 (40,1%) женщин). Клиническая характеристика пациентов: представлена в табл. 1. Пациенты пожилой группы значимо отличались частоте встречаемости артериальной гипертензии, наличию ИБС до включения в исследование, ИМ, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, пороков сердца в анамнезе. Проведение интервенционного лечения пациентам осуществлялось в соответствии с действующими рекомендациями. Пациентам пожилой группы значительно реже проводилось ЧКВ, в основном в связи с отказом пациентов данной возрастной группы от проведения инвазивного лечения 162(52%) в группе больных старше 74 лет и 460 (74,3%) среди больных моложе 75 лет, р=0,001). Для проведения анализы были выбраны шкалы, которые используются для оценки прогноза неблагоприятных сердечно - сосудистых событий - GRACE, TIMI, TIMI dynamic, PAMI, СADILLAC, РЕКОРД (табл. 2). При анализе диагностической ценности шкал риска по отношению к комбинированной конечной точкой, включающей атеротромботические события и кровотечения, в анализ также была включена наиболее часто используемая шкала риска кровотечений CRUSADE и разработанная нами ранее шкала риска кровотечений ОРАКУЛ. Анализ данных выполнен с использованием пакетов статистических программ SPSS 23.0 и MedCalc 18.5. Для протяженных переменных величины представлены в виде средних и величин стандартного отклонения (M±SD). Если распределение соответствовало нормальному, для анализа достоверности их различия применяли t-критерий Стьюдента, при отличии от нормального распределения применяли непараметрические методы расчета. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ2 Пирсона. Анализ диагностической точности тестируемых шкал проводился путём построения характеристических кривых (receiver operator characteristic curve, ROC-кривых) для каждого диагностического критерия и вычисления площади под этими кривыми (area under curve, AUC). Тестируемый диагностический критерий считался эффективным при значении нижней границы доверительного интервала AUC более 0,5 и р-уровне менее 0,05. Интервал AUC от 0,9 до 1,0 соответствовал отличной прогностической значимости теста, 0,8 до 0,9 - очень хорошей, от 0,7 до 0,8 - хорошей и от 0,6 до 0,7 - средней. При значении AUC ниже 0.6 диагностический тест считался неэффективным. Сравнение прогностической точности разных шкал проводилось путем сравнения площади под ROC-кривыми по методу DeLong с использованием биноминальной экстракции данных. Для всех видов расчетов достоверными считали различия при р<0,05. Результаты В течение года наблюдения смерть от любых причин была зарегистрирована у 52 больных моложе 75 лет составила 8,2 % и у 89 пациентов старше 74 лет - 26,6%. Причина смерти была расценена как коронарная у 27(4,2%) больных в возрасте до 75 лет и у 57 больных старших возрастных групп 16,6%. Повторный был ОКС зарегистрирован у 53 (8,5%) пациентов в группе больных моложе 75 лет, и 23 (7,3%) в группе пациентов старше 75 лет. Всего коронарные исходы произошли у 80 (12,4%) больных в возрасте до 75 лет и у 80 (23,3%) больных в возрасте 75 лет и старше. Любой неблагоприятный исход, включающий атеротромботические события и кровотечения, был зафиксирован в течении года у 148 (43,1%) больных старшей возрастной группы и у 211 (32,7%) больных моложе 75 лет. Было рассчитано среднее число баллов по каждой из тестируемых шкал в каждой группе (табл. 3). У больных старшей группы средний балл по всем шкалам оказался достоверно выше. С помощью ROC-анализа была проведена оценка диагностической ценности исследуемых шкал по отношению к риску смерти от любой причины (табл. 4), коронарных событий (табл. 5) и комбинированной конечной точки (табл. 6). Из таблиц 3 и 4 видно, что все применяемые шкалы имеют более низкую диагностическую ценность в группе пожилых больных при расчете риска смерти и коронарных исходов. Наибольшей диагностической ценностью по отношению к оценке риска смерти от любой причины обладает отечественная шкала РЕКОРД, хотя ее значимость у больных старших возрастных групп несколько ниже, чем у пациентов моложе 75 лет. У пожилых пациентов для оценки риска смерти данная шкала обладает лучшей предсказательной способность по сравнению со шкалой GRACE (p=0,0435), TIMI (p=0,008) и TIMI dynamic (p=0,0048). Для риска коронарных неблагоприятных исходов наибольшей ценностью у старых больных обладают шкалы РЕКОРД и CADILLAC. Шкала РЕКОРД при этом имеет достоверно большую ценность, чем шкала TIMI (p=0,0494). Ни одна из тестируемых шкал не обладала достаточной диагностической ценностью при расчете риска комбинированной конечной точки атеротромботических и геморрагических событий. Исключение представляла только шкала ОРАКУЛ, обладавшая хорошей диагностической ценностью и в старшей возрастной группе, и у более молодых больных. Обсуждение Для оценки прогноза неблагоприятных исходов у пациентов после перенесенного ОКС разработано несколько шкал. Наиболее используемой для оценки прогноза на данный момент является шкала GRACE, ее предлагают использовать действующие европейские и российские рекомендации [11, 12]. Она была разработана в рамках международного регистра для прогнозирования внутрибольничной и шестимесячной летальности у большой группы пациентов с ОКС, и с тех пор валидирована более чем на 42 000 пациентов с внешней проверкой в других когортах [13]. Значимыми при расчете риска оказались такие факторы как возраст, ЧСС, АД, функция почек, застойная СН, девиация сегмента ST, остановка сердца и повышение сердечных биомаркеров. Нами проверена возможность стратификации рисков у пожилых пациентов с помощью шкалы стандартной GRACE для прогнозирования риска смерти и повторных ишемических событий. У пациентов моложе 75 при прогнозировании риска смерти с помощью шкалы GRACE площадь под ROC кривой составила 0,794, то в группе пациентов старше 75 лет этот показатель составил лишь 0,575, что говорит о ее низкой значимости у больных данной возрастной группы. Аналогичные данные получены и при применении нами шкалы GRACE для прогнозирования коронарных событий. Таким образом, шкала GRACE обладает достаточно хорошей предсказательной способностью у пациентов моложе 75 лет, в то время как в группе пожилых практически не работает. Шкала TIMI явилась отражением результатов TIMI IIb и ESEENCE. Она использовалась для прогнозирования 30-дневной летальности, однако впоследствии была валидирована на пациентов перенесших ЧКВ для оценки прогноза летального исхода в течение 1 года [14]. В нашем исследовании шкала TIMI продемонстрировала достаточно низкую предсказательную способность как для оценки прогноза смертности, так и повторных ишемических событий в обеих возрастных подгруппах. Это может быть связано с тем, что данная модель риска была разработана в период, когда принципы ведения больных с ОКС существенно отличались от современных и по использованию инвазивных вмешательств и по медикаментозной терапии. Шкала TIMI dynamic для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST была разработана на основе результатов исследования EXTRACT TIMI 25 и подтверждена в TRITON TIMI 38 [4]. Исходные переменные были взяты из оригинальной шкалы TIMI для ОКС c подъёмом сегмента ST - возраст, сахарный диабет, гипертензия, стенокардия, АД, ЧСС, класс сердечной недостаточности по Killip, вес, динамика электрокардиограммы, а также время до начала лечения [15]. Новыми переменными явились основные клинические события, произошедшие с больными во время индексной госпитализации [4]. В нашем исследовании для оценки риска смерти у пациентов моложе 75 лет данная шкала обладала достаточной предсказательной способностью, площадь под ROC кривой составляла 0,740, в то время как у пожилых пациентов 0,542. Для оценки прогноза повторного ишемического события предсказательная способность шкалы была низкой в обеих подгруппах. С распространением интервенционного лечения в тактике ведения ОКС были разработаны новые шкалы для оценки прогноза. Шкала PAMI была создана для оценки 30-ти дневной летальности у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ. Шкала CADILLAC, также разработанная для оценки прогноза у пациентов, перенесших ЧКВ, использует не только клинические факторы, но и особенности коронароангиографии. Шкала разработана на основе базы данных двух крупнейших многоцентровых исследований СADILLAC и валидирована в исследовании STENT-PAMI. В нашем исследовании предсказательная способность шкал PAMI и СADILLAC для прогноза смертности была хорошей у пациентов моложе 75 лет, площадь под ROC кривой составляла 0,757 и 0,802 соответственно, в то время как у пациентов старшей возрастной группы значительно меньше - 0,659 и 0,628 соответственно. Единственной на данный момент российской шкалой для оценки прогноза у больных с ОКС является РЕКОРД, разработанная на основе данных результатов одноименного регистра. В нашем исследовании данная шкала обладала наилучшей предсказательной способностью в отношении прогноза смертности у пациентов старше 75 лет. Площадь под ROC кривой составила 0,691. Комбинированная конечная точка, включающая как атеротромботические события, так и кровотечения, является фактически показателем общего успеха лечения. Проведенное исследование показало, что только разработанная нами, и валидированная в последствии на независимой когорте шкала ОРАКУЛ может позволить прогнозировать общий успех ведения больных после ОКС. Заключение Широко используемые шкалы для оценки прогноза смертности и повторных ишемических событий, обладают достаточной диагностической ценностью у пациентов до 75 лет, а в группе пациентов старших возрастных групп их значимость существенно меньше. В наибольшей степени для старых больных и долгожителей оказываются применимы отечественные шкалы риска РЕКОРД и ОРАКУЛ.

About the authors

E. A Zubova

City Clinical Hospital No. 51

121309, Moscow, Russia Federation

V. A Brazhnik

City Clinical Hospital No. 51; Central State Medical Academy

121309, Moscow, Russia Federation; 121359, Moscow, Russian Federation

Larisa O. Minushkina

Central State Medical Academy

Email: minushkina@mail.ru
professor of the Department of Therapy, Cardiology and Functional diagnostic with a course of Nephrology of the Central State Medical Academy, 121359, Moscow, Russian Federation 121359, Moscow, Russian Federation

D. A Zateyshchikov

City Clinical Hospital No. 51; Central State Medical Academy

121309, Moscow, Russia Federation; 121359, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files