PECULIARITIES OF DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS IN HIV-INFECTED IN THE REPUBLIC OF KARELIA

Full Text

Введение Улучшение контроля сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулез остается приоритетной задачей в Российской Федерации. Особенностью эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Карелии является выявление большого числа лиц с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Распространение туберкулеза, особенно вызванное штаммами МБТ с МЛУ или ШЛУ и частое его присоединение на поздних стадиях ВИЧ, требует быстрой диагностики туберкулеза и назначение адекватной химиотерапии, что является важным условием предотвращения летального исхода. Поздние стадии ВИЧ-инфекции как правило сопровождаются угнетением гранулематозной реакции и атипичными клинико-рентгенологическими проявлениями легочного туберкулеза, что приводит к его поздней диагностике [1, 2], а также быстрому прогрессированию туберкулеза с генерализацией процесса и высокой летальности. В данной ситуации этиологическая диагностика туберкулеза приобретает решающее значение. Начиная с 2014 г. в Республике Карелия используется тест система Gene Xpert MTB/RIF, основанная на молекулярно-генетическом исследовании, позволяющая быстро определить не только наличие штаммов МБТ, но и лекарственную устойчивость к рифампицину, являющегося маркером штаммов МБТ с МЛУ. Целью исследования явился анализ результатов этиологической диагностики у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулез. Материал и методы Материалом для исследования послужил анализ клинико-рентгенологической и этиологической диагностики туберкулеза в Республике Карелия за период с 2001 по 2017 гг. среди 175 больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ в ГБУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» (РПТД) Республики Карелия. Полученные данные сравнили с аналогичными результатами этиологической диагностики в группе больных с легочным туберкулезом по результатам статистической отчетности в Республике Карелия за аналогичный период с 2001 по 2017 гг. (форма 8). Полученные данные обработаны с использованием критериев статистической обработки - определением достоверности различий (χ2 критерий Пирсона). Среди больных ВИЧ-инфекцией и выявленным туберкулезом, преобладали поздние стадии ВИЧ-инфекции: из 175 - у 136 (77,7%) установлены 4-5 стадии ВИЧ, что оказывало негативное влияние на эффективность лечения и способствовало распространению как туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции на территории Республики Карелия. Результаты Анализ распределения факторов риска больных сочетанной инфекцией ВИЧ+ТБ показал, что среди них 38,3% страдали алкогольной зависимостью и 34% наркозависимостью, 31,4% ранее пребывали в местах лишения свободы, что снижало их мотивацию и приверженность к лечению. При этом 117 (66,9%) пациентов составляли неработающие лица трудоспособного возраста. Среди форм туберкулеза у больных с сочетанной инфекцией ТБ+ВИЧ превалировал генерализованный туберкулез (26,9%), внелегочный туберкулез встречался в 9 раз чаще (17,1%), чем среди больных без сопутствующей ВИЧ-инфекции (1,9%). Среди больных с внелегочными локализациями туберкулеза у больных с ВИЧ почти в половине случаев превалировал экссудативный плеврит и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ). О позднем выявлении туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией свидетельствуют полученные данные: у 78,3% ВИЧ-инфицированных туберкулез выявлен при обращении в лечебные учреждения в связи с развернутой клинической симптоматикой туберкулеза, либо присоединением вторичных инфекций на достаточно поздних стадиях, из них у 54,7% в стационарах общей лечебной сети. Позднее выявление сочетанной инфекции ВИЧ и туберкулеза являлось основной причиной высокой летальности - 34 пациента из 59 (57,6%) умерло в течение 1 года, из них 19 (55,9%) пациентов умерло в течение 1 месяца с момента выявления туберкулеза. Характеризуя легочный туберкулез среди анализируемой группы больных с ВИЧ (145), у большинства преобладало поражение от 1 сегмента до 1 доли (50,3%), поражение от 1 доли и более (субтотальное и тотальное поражение) у 58 (40,1%) пациентов. Несмотря на достоверно более редкую частоту полостей распада у больных легочным туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекции (40,7%), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы (60,8%) по статистическим данным формы № 8 на территории Республики Карелия, у больных с легочным туберкулезом на фоне ВИЧ достоверно чаще (p<0,05) выявлялось бактериовыделение (68,3%), чем среди больных легочным туберкулезом основной группы (58,2%) (табл. 1). Показатель соотношения больных с бактериовыделением к числу больных с полостями распада среди больных ВИЧ+ТБ (1,7) был в 1,8 раз выше, чем среди больных с легочным туберкулезом (0,97). Анализ частоты бактериовыделения в зависимости от выраженности иммуносупрессии (уровня CD4 клеток) показал, что наиболее часто бактериовыделение регистрировалось в группе больных с уровнем CD4 клеток менее 100 - 79,2% (n=38) и достоверно отличалось от группы с СD4 более 100 в 1 мл 57,3% (n=67) (табл. 2). Наши данные согласуются с ранее опубликованными [3]. Сравнение чувствительности различных методов этиологической диагностики туберкулёза (выявления микобактерий туберкулеза в мокроте), при параллельном их использовании (табл. 3), показало, что чувствительность ПЦР (85,4%) значительно превышало чувствительность микроскопии мазка (63,4%). Частота выявления МБТ у больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и легочным туберкулезом при использовании ПЦР-диагностики на установке Gene Xpert MTB/RIF не отличалась от чувствительности культурального метода (посева на плотные среды) и составляла 85,4% (см. табл. 3). Однако, если время получения результатов культурального исследования (рост МБТ на плотных средах) составляло от 1 до 2 мес, а с определением лекарственной устойчивости к наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам - изониазиду (H) и рифампицину (R) около 3 мес, использование жидких сред с последующей детекцией на системе MGIT-960 около 3 недель, использование ПЦР диагностики многократно сокращало время определения МБТ и МЛУ (маркера МЛУ - устойчивости к рифампицину (около 90 мин.), что позволяло быстро разделить потоки больных и назначить адекватную химиотерапию больным с МЛУ по IV режиму [4]. Нами проанализирована частота летальных исходов в группе больных ВИЧ и ТБ при использовании ПЦР-диагностики для выявления МБТ и определения МЛУ (по маркеру МЛУ-устойчивости к R) на установке Gene Xpert MTB/RIF и группе где без использования ПЦР-диагностики. В данной группе пациентов с ВИЧ и легочным туберкулезом наличие МБТ и чувствительности к противотуберкулезным препаратам определялась культуральными методами (на плотных и жидких средах Middlebrook 7H9 с последующей детекцией роста МБТ на системе MGIT-960) (табл. 4). Как видно из табл. 4, своевременное выполнение ПЦР-диагностики достоверно снижало вероятность летального исхода больных сочетанной инфекцией, так как позволяло быстро выявить не только наличие МБТ, но и определить МЛУ и назначить в первый день выявления адекватную химиотерапию, что достоверно снижало риск летальных исходов. Параллельное назначение ПЦР диагностики и Bactec повышало вероятность выявления МБТ на 30,6% и 38,3% соответственно по сравнению с использованием метода микроскопии мазка мокроты (см. рисунок). Анализ результатов этиологической диагностики туберкулеза в группе с сочетанной инфекцией и легочным ТБ с полостями распада, выявило возможности повышения эффективности этиологической диагностики, за счет улучшения организации сбора мокроты: из 55 больных с впервые выявленным легочным туберкулезом и полостями распада, обследованных мазком, положительный результат был отмечен в 72,7%, в том числе ПЦР - у 87,5%, что свидетельствует о серьезных дефектах в организации сбора и исследования мокроты (табл. 5). Заключение Особенности социального состава: абсолютное превалирование неработающих среди больных ВИЧ+ТБ и позднее выявление туберкулеза у больных с ВИЧ инфекцией являются основанием для проведения среди данных социальных групп широкой информационной и мотивационной поддержки и разработки программ для их тщательного мониторинга. Частота бактериовыделения возрастала в группе больных с наиболее выраженной иммуносупрессией с количеством СД4 клеток менее 100 в 1 мл (79,2%). Наиболее высокая чувствительность и скорость выявления МБТ отмечалась при использовании ПЦР диагностики на установке Gene Xpert MTB/RIF (85,4%). Повышение информативности этиологической диагностики туберкулеза на 30,6% при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты и достоверное снижение летальности в группе больных при использовании Gene-X-pert является основанием для широкого использование данного метода при обследовании пациентов с ВИЧ для исключения ТБ при их обращении с клинической картиной «легочного заболевания» в учреждения общей лечебной сети. Отсутствие положительных результатов этиологической диагностики у больных с ВИЧ и легочным туберкулезом с полостями распада: отрицательный результат микроскопии на КУБ у 27,3% из них, и у 12,5% - отрицательный результат ПЦР-исследования, свидетельствует о серьезных дефектах по организации контролируемого сбора мокроты, снижающих результативность этиологической диагностики туберкулеза и существующих резервах повышения эффективности микроскопии мокроты не менее чем на 20-30%, за счет контролируемого сбора мокроты.

About the authors

Yu. M Markelov

Petrozavodsk State University, Department of Faculty Therapy, Phthisiology, Infectious Diseases and Epidemiology

185910, Petrozavodsk, Russian Federation

Ekaterina V. Pakhomova

Petrozavodsk State University, Department of Faculty Therapy, Phthisiology, Infectious Diseases and Epidemiology

Email: katrina15vladimirovna@mail.ru
clinical intern, Petrozavodsk State University, 185910, Petrozavodsk, Russian Federation 185910, Petrozavodsk, Russian Federation

References

Supplementary files