CLINICAL POLYMORPHISM OF THE DIGESTIVE SYSTEM’S DISORDERS AND METHODS OF THEIR CORRECTION IN CHILDREN OF EARLY AGES BORN WITH EXTREMELY LOW AND VERY LOW BODY WEIGHT

Full Text

В России ежегодно недоношенными рождаются около 6% детей. При этом почти 60% всех случав преждевременных родов приходится на долю малышей с легкой степенью недоношенности - 32-36 недель беременности. В настоящее время возросла актуальность проблемы недоношенности, сопряженной с рождением ребенка на сроке гестации 22-28 недель и массой тела менее 1000 г. Обусловлено это, в первую очередь, внедрением в нашей стране новых критериев живорожденности, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и законодательно оформленных в приказе Министерства здравоохранения и социального развития России от 27 декабря 2011 г №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». Успешное выхаживание и абилитация детей с очень низкой (ОНМТ) (от 1000 г до 1500 г) и экстремально низкой (ЭНМТ) (менее 1000 г) массой тела при рождении являются одними из наиболее сложных медицинских задач. Благодаря внедрению современных подходов к выхаживанию глубоконедоношенных новорожденных, в последние годы произошло существенное снижение летальности и уменьшение ранней детской инвалидизации детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ. Несмотря на многочисленные исследования, остается много нерешенных вопросов, касающихся состояния здоровья и качества жизни таких детей в последующем, а также возможностей их реабилитации и дальнейшей социализации. Для глубоко недоношенных детей (ГНД) характерны тяжесть и комплексность нарушений, связанных с перинатальной патологией. Проблемы ГНД не заканчиваются этапом новорожденности и приводят к различным патологическим состояниям и исходам в последующие периоды развития [1, 2]. Выписываясь домой со второго этапа выхаживания, глубоко недоношенный ребенок имеет, по разным данным, в среднем от 4,1 до 5,5 заболеваний и относится ко второй - пятой группам здоровья. Большая часть таких детей (до 68%) формируют третью группу здоровья, характеризующуюся наличием хронической компенсированной патологии [3]. В катамнезе к 3 годам жизни инвалидность ГНД составляет 12-40% [4, 5]. По сравнению с доношенными, инвалидизация у рассматриваемой категории детей в 22 раза выше, при этом у детей с ЭНМТ при рождении инвалидизирующие расстройства отмечаются в 1,7 раза чаще, чем у детей с ОНМТ. Анализ структуры патологических состояний и исходов в период раннего детства у недоношенных детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, позволяет заключить, что доминирующей и наиболее часто приводящей к неблагоприятным исходам патологией у них являются последствия перинатальных поражений центральной нервной системы. Поражению нервной системы в структуре патологии ГНД уступают болезни дыхательной системы, в частности бронхолегочная дисплазия (БЛД) [4, 6, 7]. Серьезной проблемой является поражение основных анализаторов нервной системы: зрительного и слухового: ретинопатия недоношенных (РН), нейросенсорная тугоухость [8, 9]. В возрасте до трех месяцев жизни у 65-100% детей, рожденных с ОНМТ и ЭНМТ, регистрируется ранняя анемия недоношенных, являющаяся следствием транзиторной недостаточности эритропоэтической функции [10]. После трех месяцев жизни развивается поздняя анемия вследствие железо- и белководефицитного состояния, которая к одному году жизни отмечается с частотой от 16 до80% [4, 5, 10, 11]. У 9,3% - болезни эндокринной системы, представленные гипотиреозом [12]; у 14% - ортопедическая патология в форме плоскостопия, деформаций грудной клетки, а также болезни и аномалии со стороны сердечно-сосудистой системы. К первому году жизни, по данным различных авторов, диагноз «рахит» фиксируют у 63% глубоко недоношенных детей [4]. Несмотря на активное изучение проблем, связанных с глубокой недоношенностью, в доступной мировой литературе представлены лишь немногочисленные исследования, касающиеся оценки состояния пищеварительной системы у детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ в отдаленные периоды. Недоношенные дети в раннем постнатальном онтогенезе характеризуются незрелостью многих функциональных систем, в т. ч. пищеварительной. Несовершенство моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у них сочетается с недостаточной активностью ферментных систем, особенностями становления микробного пейзажа толстой кишки, что способствует развитию дисфункций пищеварения и затрудняет энтеральное вскармливание у глубоко недоношенных детей [13, 14]. В то же время недоношенные дети крайне нуждаются в достаточном поступлении макро- и микронутриентов, чтобы сделать возможным т. н. «догоняющий рост» и обеспечить поступательное психофизическое развитие незрелого ребенка [13-15]. У недоношенных детей даже при оптимальном способе энтерального вскармливания (грудное молоко с фортификатором, специализированные молочные смеси) сохраняется высокий риск сочетанных дисфункций пищеварения - срыгиваний, задержки стула, кишечных колик, диспепсического стула, что требует направленной коррекции этих нарушений [13, 15]. Как правило, у маловесных новорожденных дисфункции желудочно-кишечного тракта обусловлены не только морфофункциональной незрелостью, но и сопутствующей патологией - прежде всего, перинатальными поражениями центральной нервной системы, протекающими с преимущественно вегето-висцеральными нарушениями [14-16]. Таким образом, формируется «порочный круг»: расстройства моторной функции желудочно-кишечного тракта (застой кишечного содержимого или, наоборот, ускоренный транзит) создают условия для нарушения незрелого полостного и пристеночного пищеварения, при этом страдают процессы колонизации толстой кишки и усугубляется тяжесть микробного дисбаланса кишечника, что приводит к расстройствам всасывания; неадекватное вскармливание усиливает нарушения моторики верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и усугубляет ферментную недостаточность [13]. Нами были проанализированы истории развития 35 детей, рожденных с ОНМТ (11-31,4%) и ЭНМТ (24-68,6%), находящихся под наблюдением в Центре восстановительного лечения для детей до 3 лет ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ. Как показывают собственные наблюдения, частота встречаемости расстройств пищеварительного тракта у детей, родившихся преждевременно, достаточно высока. Так, родители 27(77,1%) детей отмечали срыгивания умеренной и высокой интенсивности, колики, диарею, запор и их сочетание. Кишечные дисфункции часто сопровождались нарушением аппетита, беспокойством ребенка, метеоризмом, нарушением нутритивного статуса. Основой вышеперечисленных состояний служат расстройства полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения, всасывания и моторики кишечника. По данным наших наблюдений за развитием глубоко недоношенных детей, на первый план выходят проблемы нарастания массы тела. И действительно, это имеет первостепенное значение как основной показатель физического благополучия малыша. По нашим данным 16(59,2%) детей, рождённых с ОНМТ и ЭНМТ имеют недостаточный прирост массы тела относительно роста в первые месяцы жизни. При этом большую часть из них составляют дети из группы ЭНМТ - 10(62,5%). Отставание в росте встречается реже - около четверти наблюдаемых детей (7-25,9%), т из которых 85% - дети, рожденные с массой до 1000 г. Следует учесть, что темпы прироста физических показателей (массы тела, длины, окружности головы и груди) у недоношенного ребенка существенно отличаются от таковых у его доношенных сверстников. По крайней мере до 12-18 месяцев, а в случае рождения ребёнка с ЭНМТ до 24-36 месяцев, наблюдаются отставание в росте и особенно в массе тела с учётом коррегированного возраста. Основное значение в это время приобретает обязательный контроль веса: в первые недели и месяцы жизни еженедельный, а затем ежемесячный. Причины могут быть как достаточно серьезными, так и обусловленные погрешностями вскармливания, недостаточным количеством грудного молока у матери. В благоприятных случаях сохранения естественного вскармливания с целью адаптации и стимуляции набора веса используются фортификаторы женского молока, обогащённые белками, витаминами и микроэлементами. При невозможности естественного вскармливания используются заменители женского молока формулы «пре», содержащие большее количество белка по сравнению с ЗЖМ для доношенных детей. В современной практике наиболее активно используются витамины группы В, коферменты, липоевая кислота. Левокарнитин (витамин ВТ) - производное аминокислоты, которая является эссенциальным кофактором метаболизма жирных кислот, нормализует белковый и жировой обмен, оказывает анаболическое действие. Рибофлавин (Витамин В2) в качестве кофермента участвует в регулировании процессов окисления, углеводного, жирового и белкового обмена, играет важную роль в синтезе гемоглобина. Кокарбоксилаза (кофермент) участвует в процессах углеводного обмена, способствует коррекции метаболического ацидоза и клеточной гипоксии, а также других нарушений обмена веществ. Тиоктоевая кислота также играет важную роль в процессе образования энергии в организме. По достижении возраста готовности, таким детям чаще начинают давать прикорм в виде каш, что также способствует набору веса. Недоношенные дети особенно предрасположены к коликам, при этом у некоторых младенцев отмечаются частые и интенсивные приступы, которые непременно требуют медикаментозного вмешательства. По-видимому, основной причиной этих страданий малыша является незрелость нервно-мышечного аппарата и ферментативной системы кишечника и в силу этого склонность к повышенному газообразованию. В результате чего усиливается давление на стенку кишки и возникает мышечный спазм. Причиной дискомфорта и вздутия живота также может быть нерациональное вскармливание. Некоторые продукты, особенно с высоким содержанием углеводов, могут способствовать чрезмерному брожению в кишечнике. По нашим данным, у 23(85,2%) детей, рождённых с ОНМТ (15-65,2%) и ЭНМТ (8-34,8%) наблюдается данное состояние в первые месяцы жизни. Наиболее эффективно для коррекции описанных нарушений используются препараты на основе симетикона, а также биопрепараты, содержащие лактобактерии. Синдром срыгивания также имеет высокую частоту встречаемости у недоношенных детей (10-37,0%). Поскольку непостоянные младенческие регургитации - физиологический процесс, характерный для становления пищеварительной функции здоровых новорожденных, нами принимались во внимание срыгивания, имеющие умеренную и высокую интенсивность согласно шкале Ванденплас [17, 18]. Так, более 5 срыгиваний в сутки объемом до ½ количества смеси, введенной за одно кормление, но не чаще чем в половине кормлений (3 балла), имели 5(50,0%) детей. Срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления (4 балла), были зафиксированы у 3(30%) детей. Регургитации от половины до полного объема смеси менее чем в половине кормлений (5 баллов) отмечены у 2 (20%) детей. Наиболее частой причиной этого является незрелость и временная (проходящая) гипотония гладкой мускулатуры кардиального отдела в сочетании с гипертонусом антрального отдела желудка - гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы. Чаще всего это возникает у недоношенных детей, питавшихся длительное время (не менее 3 недель) через зонд (8-80,0%). Также возможной причиной срыгиваний может быть аэрофагия. Массы при срыгиваниях выглядят обильными за счет связывания их с воздухом и обычно никак не изменяют самочувствия малыша. Коррекция регургитаций проводится постуральной терапией и рационализацией вскармливания, назначением адаптированных заменителей женского молока формулы «антирефлюкс», а также медикаментозно с применением домперидона в стандартной дозировке 0,25-0,5 мг/кг. Нарушение частоты и структуры стула, появление слизи и примесей у недоношенного ребенка - явление частое и волнующее родителей и педиатров. Необходимо определить, что не должно вызывать тревогу родителей. При грудном вскармливании у ребенка стул может быть после каждого кормления вместе с газами (пенистым) и достаточно жидким. У детей, получающих смеси, стул более редкий - 3-4 раза в сутки. Изменение качества и цвета стула происходит также при позднем становлении ферментов кишечника у недоношенного ребенка, затруднении переваривания жиров или углеводов. Самой частой проблемой недоношенного ребенка является временное отсутствие стула или задержка его эвакуации. Стула нет несколько дней, ребенок безрезультатно тужится. Когда же происходит дефекация, стул в целом не изменен по консистенции, что не позволяет назвать это запором в общепринятом смысле слова [19-21]. Причиной всех нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта является незрелость. По данным наших наблюдений, у 19(70,4%) детей в первые месяцы жизни наблюдаются нарушения дефекаций, в большей степени в виде задержек стула (13 - 68,4%), более выраженные у детей с ЭНМТ при рождении. В большинстве случаев облегчить дефекации удается благодаря адекватному водному режиму, применению методов физического воздействия (массаж, физиологическая гимнастика, теплые ванны). При отсутствии эффекта применяются препараты на основе синтетических дисахаридов (лактулоза). У глубоко недоношенных детей даже при оптимальном способе энтерального питания существует высокий риск ферментной недостаточности, которая может усугубляться усиленной моторикой ЖКТ на фоне вегето-висцеральных нарушений. Один из наиболее значимых ферментных дефицитов у детей, рождённых с ОНМТ и ЭНМТ - дефицит лактазы. Лактаза обнаруживается у плода уже с 10-12 недели гестации, с 24 недели её активность повышается, однако с 28 до 34 недели её активность составляет не более 30% такового у доношенного ребёнка. Продукты расщепления лактозы имеют важное энергетическое и пластическое значение, поэтому полностью исключать лактозу из рациона нецелесообразно. В стандартных ситуациях предпочтительна дотация фермента лактазы [22, 23]. По данным нашего центра, каждый шестой ребёнок (5-18,5%), находящийся на ИВ и каждый четвертый (7-25,9%), получающий грудное вскармливание, имеет клинические и лабораторные признаки дисахаридазной недостаточности. Несмотря на то что белок коровьего молока (БКМ) самая частая причина пищевой аллергии у детей первых лет жизни, данных о распространенности непереносимости БКМ у глубоко недоношенных детей недостаточно [24, 25]. Аллергия к БКМ чаще всего проявляется в виде аллергического энтероколита, который у недоношенных детей обычно расценивают как рецидивирующий некротический энтероколит (НЭК), что связано со схожестью клинических проявлений этих состояний [25-27]. Чрезвычайно важна своевременная дифференциальная диагностика с целью определения тактики ведения больного. Основными клиническими проявлениями аллергического энтероколита являются вздутие живота, срыгивания, кровь в стуле, беспокойство. Подобные проявления не являются специфическими и сходны с симптомами НЭК. Для гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, индуцированной БКМ, характерно предшествующее энтеральное питание (смеси на основе коровьего молока, обогатители грудного молока) [27, 28] и время возникновения симптомов от его начала (чаще 16-25 сутки). Необходимо также учитывать время разрешения симптомов, которые при аллергии к БКМ начинают угасать сразу же после исключения из питания аллергена, чего не происходит при отмене энтерального питания у детей с НЭК [22, 28]. Лабораторное подтверждение аллергии к БКМ затруднено и может основываться на увеличении содержания слизи и лейкоцитов в кале, положительной реакции на белок и скрытую кровь, эозинофилов в крови, в то же время наличие эозинофилии не является специфичным критерием. У глубоконедоношенных детей обычно не обнаруживается повышения специфического IgЕ [24]. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к БКМ, при наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, или жизнеугрожающей реакции, связанной с приемом определенных продуктов, диагноз пищевой аллергии (в том числе аллергии к БКМ) может быть выставлен до получения результатов обследования [28]. Способствуют развитию АБКМ у глубоко недоношенных младенцев ферментативная несостоятельность, а также предшествующая практически во всех случаях длительная антибактериальная терапия. По нашим оценкам, у 3(11,1%) детей имеющиеся жалобы (беспокойство, срыгивания, слизь в кале, прожилки крови по слизи в кале) были расценены как проявления пищевой аллергии, при этом гестационный срок и масса тела к моменту рождения не оказывали существенного влияния на частоту выявления данной патологии. С целью коррекции данного состояния используются смеси на основе частичного или глубокого гидролиза. Смеси на основе сои не используют, т.к. их применение препятствует всасыванию микроэлементов. В последние десятилетия отмечается устойчивый рост такого заболевания как желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у недоношенных детей. С одной стороны, это связано с накоплением генетической предрасположенности в популяции, а с другой - с повышением качества выхаживания глубоко недоношенных детей. Следует отметить, что все дети, рождённые с ОНМТ и ЭНМТ получают длительную антибактериальную терапию, зачастую в комбинации. В сочетании с незрелостью ферментных систем печени, усиленным распадом гемоглобина, вегето-висцеральными нарушениями и, вследствие этого, гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, это приводит к выпадению солей билирубина в полости желчного пузыря, формированию сладжа, а далее и конкрементов. По данным нашего Центра восстановительного лечения, во всех случаях (6,0% от общего числа пациентов, рождённых с ОНМТ и ЭНМТ) наблюдалось бессимптомное камненосительство в первые месяцы жизни. Таким образом, большая часть выявленных нарушений в работе органов пищеварения носит функциональный характер, однако их рациональная и динамическая коррекция является неотъемлемой частью успешного роста и развития недоношенного ребёнка. И лишь около 10% заболеваний ЖКТ носят хронический характер и нуждаются в длительной медикаментозной терапии, а в редких случаях и хирургическом вмешательстве. Сегодня в разных странах длительность последующего наблюдения и медицинского сопровождения ГНД варьируется. Реалии настоящего времени диктуют необходимость комплексного подхода к изучению состояния здоровья глубоко недоношенных детей, совершенствованию (на всех этапах) системы медицинского сопровождения детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ; улучшение преемственности и взаимодействия акушерской и педиатрической служб различных медучреждений; внедрение в широкую практику персонифицированного подхода с разработкой дифференцированных программ диспансеризации и реабилитации, оптимизирующих систему динамического наблюдения. Реализация данных направлений способна снизить уровень заболеваемости и инвалидизации, а также улучшить качество жизни и социальную адаптацию этого контингента детей.

About the authors

Alena K. Mironova

Z.A. Bashlyaeva Children Municipal Clinical Hospital

Email: lyona_85@mail.ru
candidate of medical sciences, head of the rehab center for children born with extremely low weight, “Z.A. Bashlyaeva Children Municipal Clinical Hospital Hospital”, 125373, Moscow, Russian Federation 125373, Moscow, Russian Federation

T. M Yudina

Z.A. Bashlyaeva Children Municipal Clinical Hospital

125373, Moscow, Russian Federation

I. M Osmanov

Z.A. Bashlyaeva Children Municipal Clinical Hospital

125373, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files