MODERN ASPECTS OF PERIIMPLANTITIS TREATMENT METHODS

Full Text

Актуальность исследования Зубные имплантаты произвели революцию в ортопедической стоматологии, став жизненно важным вариантом лечения при замене отсутствующих зубов и восстановлении функции в различных клинических ситуациях, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста [1]. В литературных данных достаточно информации о том, что имплантаты являются функционально стабильной конструкцией, срок службы в течение 5 лет выявлен в 90% случаев; в течение 10 лет - в 85% случаев [2, 3]. Степень успеха длительности зубных имплантатов определяется различными факторами, среди которых: расположение имплантата, наличие общесоматической патологии (сахарный диабет, патология системы гемостаза и т.д.) и патологии полости рта (стоматиты, пародонтиты и т.д.), опыт хирурга, тип установленного имплантата и др. [4]. Несмотря на актуальность и частоту применения имплантатов в современной стоматологии, вопрос развития осложнений, среди которых важное значение уделяется периимплантитам, продолжает занимать лидирующие позиции [2-4]. В связи с этим интерес представляет изучение методов, прежде всего консервативного лечения, способствующих уменьшению степени выраженности проявлений воспалительного процесса, улучшению клинической картины и сохранению имплантата. Цель работы: анализ литературных данных, посвященный вопросам лечения периимплантитов (используемым в клинической практике методов и средств). Периимплантит представляет собой одно из наиболее распространенных осложнений, связанных с окружающими мягкими и твердыми тканями, которые могут привести к потере имплантата [1, 5]. Термин периимплантит был впервые представлен в 1980-х годах и описывался как прогрессирующее воспалительное заболевание твердых и мягких тканей, окружающих имплантат, вызванное инфекцией, сопровождающееся резорбцией кости, сниженной остеоинтеграцией и повышенным образованием кармана за пределами нормального биологического ремоделирования [6, 7]. Для периимплантита характерны определенные клинические и рентгенологические особенности. Рентгенологические признаки включают в себя вертикальное разрушение кости, четко выраженную рентгенопрозрачность с наличием кости в апикальной части имплантата. Клинические признаки включают формирование глубокого кармана вокруг имплантата, отек и гипертрофию мягких тканей вокруг имплантата, кровотечение при зондировании и гноетечение из периимплантного кармана [1, 4, 5, 7]. При этом некоторые авторы отмечают, что кровотечение при зондировании, разрушение кости и глубокие карманы могут иметь другую возможную причину помимо воспаления, например, слишком глубокое размещение имплантата [6]. Кроме того, тип и форма имплантата, вид соединения, абатмент, тип протеза и материал структуры оказывают влияние на состояние тканей периимплантной области [8]. В случае отсутствия идеального соответствия прилегающих друг к другу поверхностей шейки имплантата и абатмента, наличие промежутка между ними, может способствовать развитию в данной области патогенной микрофлоры с аккумуляцией продуктов ее жизнедеятельности, что также приведет к развитию периимплантита. Поэтому многие исследования посвящены вопросам дизайна контактирующих поверхностей абатмента и имплантата [9, 10]. В последнем систематическом обзоре зарубежных авторов отмечены следующие факты [4, 8, 11]: ◆частота периимплантита больше у субъектов с периодонтитом и у курильщиков; ◆микробиологическая картина отличается от периодонтита; ◆неконтролируемый сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания считаются потенциальными факторами риска заболевания периимплантит; ◆большинство вариантов лечения периимплантита обеспечивают успешный результат терапии. Литературные данные свидетельствуют о том, что факторы, влияющие на развитие периимплантита, могут быть поделены на общие и местные. Среди общих отмечают пародонтит, наличие сахарного диабета в анамнезе, болезни системы крови, курение, стресс, алкоголь. Имеются работы, свидетельствующие о наличии прямой зависимости показателей гликозилированного гемоглобина и частоты развития периимплантита: с возрастанием показателя гликозилированного гемоглобина увеличивается риск развития периимплантита. К местным факторам относят неудовлетворительную гигиену полости рта, малую конгруэнтность между имплантатом и супраструктурой [12]. Роль бактериальной этиологии в периимплантите обсуждалась с момента появления дентальной имплантологии. Основное доказательство специфической роли бактерий в периимплантите было получено при микробиологическом исследовании образцов, взятых из различных видов зубных имплантатов с глубокими карманами [13]. Согласно данным проводимых исследований, состав микробной флоры, присутствующей вокруг имплантата, определяется видом бактерий, которые присутствовали внутри полости рта до установки имплантата. Молекулярно-генетический метод исследования, выполненный из материала периимплантного кармана пациентов, страдающих дентальным периимплантитом, позволил выявить наличие микс-инфекции, достаточно разнообразной и включающей анаэробные микроорганизмы (в 63,3% случаев) и грамотрицательную аэробную флору (в 36,7% случаев). Установлено что, полиинфекция в основном представлена следующими пародонтопатогенными микроорганизмами: Bacteroides forsythus (55,6% случаев), Porphyromonas gingivalis (50,0%), Fusobacterium nucleatum (44,4%), A. Actinomycetemcomitans (38,9%), Prevotella intermedia (38,9%) и другими. Кроме того, в большинстве случаев отмечена их ассоциация с грибами рода Candida spp.(44,4%), Enterobacter spp.(38,9%), Streptococcus intermedius (13,2%), Peptostreptococcus micros (13,2%) и Staphylococcus aureus (28,5%) [5, 6, 11, 14]. С целью профилактики и последующего лечения постимплантационного периимплантита большинством исследователей предложены различные способы воздействия, среди которых: системные (назначение антибактериальной химиотерапии) и местные - применение различных лекарственных форм антисептиков и антибиотиков, применение абразивной техники с использованием порошка, скалеров с углеродистыми наконечниками, лазера, фотодинамической терапии и других методов. Поскольку периимплантит спровоцирован патогенными микроорганизмами, лечение заболевания должно включать в себя антимикробную терапию, а конечной целью терапии должно являться разрешение воспалительного процесса и сохранение периимплантных тканей. Многочисленные клинические исследования и отчеты показали, что уменьшение воспалительного процесса осуществляется после подавления патогенных микроорганизмов, вызывающих парадонтит, путем механической и химической обработки [5, 6, 9, 14, 15]. Исследование, проведенное А. Mombelli и соавт., оценивало роль системной антимикробной терапии с нехирургической терапией в лечении периимплантита. Результат показал, что комбинация локальной обработки и системной антибактериальной терапии может улучшить состояние тканей вокруг имплантата [16]. В одном из исследований in vitro покрытые биопленкой имплантаты были обработаны различными антибиотиками: гентамицином; ванкомицином; гентамицином + рифампином или ванкомицином + рифампином. Результаты показали, что только системный цефтриаксон был неэффективен, комбинация системного цефтриаксона и местного тобрамицина была значительно лучше, чем в других группах. Все имплантаты, обработанные системным цефтриаксоном и местным гентамицином, были стерильными [17]. Преимущества местного введения антибиотиков по сравнению с системным применением следующие: высокие концентрации на локальном участке, снижение риска побочных эффектов, отсутствие возможности взаимодействия с лекарственными средствами, снижение риска возникновения бактерий, устойчивых к антибиотикам. Методы дезактивации поверхности имплантатов делятся на две основные группы: химическая и физическая (механическая и лазерная дезактивация). Целью механической дезактивации поверхности имплантата является удаление токсичных продуктов; использование метода пескоструйной обработки на поверхностях имплантатов делает их менее уязвимыми для бактериальной адгезии, что возможно обусловлено изменением текстуры поверхности. Пластиковые кюретки наносят минимальное повреждение поверхности или вообще не повреждают ее поверхность по сравнению с использованием металлических кюреток. Исследование, проведенное F. Schwarz и соавт., продемонстрировало, что механическая обработка с помощью пластиковых кюреток в дополнение к антисептической (0,2% хлоргексидина) терапии, может привести к статистически значимому улучшению клинических параметров периимплантита через 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем лечения периимплантита [18]. В проведенном обзоре М.А. Sánchez-Gárces и соавт. отмечено, что бикарбонатные воздушно-порошковые абразивные системы и физиологический раствор обеспечивают лучший результат для удаления эндотоксинов с поверхности имплантата [18]. В ряде работ отмечено, что обеззараживание лазером основано на тепловом воздействии. Er: YAG-лазер интенсивно изучался в последние годы, и многочисленные исследования показали, что он обладает бактерицидным эффектом без повреждения поверхности имплантата [19]. Результаты исследования, проведенного F. Schwarz и соавт., показали, что результаты, полученные при обработке поверхности имплантата, сохраняют эффективность в течение 6-месячного периода. Фотодинамическая терапия также продемонстрировала достаточную эффективность при удалении бактерий с поверхностей имплантатов [20]. Результаты исследования in vitro, сочетающего фотосенсибилизацию раствором толуидинового синего и мягким лазером, показали, что эрадикация микробов возможна на поверхностях титана без их модификации [21]. Метод химической дезактивации включает использование различных противомикробных агентов, таких как хлоргексидин, тетрациклин или миноциклин, лимонная кислота, перекись водорода и фосфорная кислота, в качестве дополнения к механической обработке. Применение лимонной кислоты (40%) с pH 1 в течение 30-60 секунд на поверхности гидроксиапатита продемонстрировало ее убедительную эффективность в качестве агента для снижения роста микробов. В настоящее время особое внимание клиницистов уделено хлоргексидину биглюконату, наиболее широко применяемому в настоящее время антисептику. Хлоргексидин обладает широким бактерицидным спектром действия, воздействуя на большую часть штаммов грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, способен проявлять активность против некоторых видов грибов и липофильных вирусов. Клиническая эффективность комплексного применения препаратов, содержащих хлоргексидин («Эльгидиум», «Элюдрил», «Элюгель») продемонстрирована в исследованиях, выполненными отечественными авторами. В работе была выявлена их роль в профилактике и лечении воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации [22]. Применение препаратов, содержащих хлоргексидин в различной концентрации до операции, позволяет достичь высокого уровня антимикробной защиты на момент операции. Применение хлоргексидина в послеоперационном периоде резко снижается суммарное количество микроорганизмов в области послеоперационной раны. По мнению некоторых авторов, значительные улучшения наблюдаются в клинических и рентгенографических параметрах в ответ на нехирургическое лечение периимплантита с использованием хлоргексидина, что согласуется с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось об улучшении клинических, рентгенологических и микробиологических показателей за счет использования местных средств доставки для лечения периимплантита [22, 23]. Исследование О.Ю. Колесова было посвящено Аргаколу - лечебному препарату местного действия производства ООО «Сирена» (Санкт-Петербург). Этот препарат является плёнкой, содержащий антисептический гидрогель для наружного применения. Препарат имеет ярко выраженную бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (стафилококков, стрептококков), анаэробов, грибов Candida. За счет дополнительных компонентов, входящих в состав, препарат обладает сорбционным действием, снижает местные симптомы воспаления и способствует быстрой регенерации тканей [23]. В большинстве исследований in vivo для обработки поверхности имплантатов при лечении периимплантита, используются эмпирические комбинации антисептиков и механических процедур с системным применением антибиотиков или без него. Таким образом, невзирая на опыт, накопленный по лечению периимплантита, остаются нераскрытыми вопросы в выборе наиболее оптимальной обработки поверхности, в частности, в выборе оптимального антисептика, применяемого для деконтаминации поверхности имплантата.

About the authors

I. S Kopetsky

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

Elena B. Strandstrem

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: 2336362@mail.ru
applicant for the degree of candidate of medical sciences of the Department of therapeutic Stomatology «N.I. Pirogov Russian National Research Medical University» 117997, Moscow, Russian Federation 117997, Moscow, Russian Federation

A. I Kopetskaya

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files