COVID-19: from neurotropism to neurorehabilitation under a pandemic condition

Full Text

Актуальность

В настоящее время установлено, что наряду с респираторной системой проникновение коронавируса (КВ) наблюдается также и в центральную нервную систему (ЦНС). Подобный нейротропизм был подтвержден почти для всех КВ, включая SARS-CoV [1], MERS-CoV [2], HCoV-229E [3], HCoV-OC43 [4], гемагглютинирующего вируса свиного энцефалита (HEV) [5] и вируса гепатита мышей (MHV) [6]. Ввиду высокого сходства между SARS-CоV и SARS-CoV-2, весьма вероятно, что потенциальная способность этого вируса к нейроинвазии также играет роль в формировании острой дыхательной недостаточности у пациентов с COVID-19.

В остром периоде заболевания, вызванном SARS-CoV, было выявлено наличие вируса и в спинномозговой жидкости (СМЖ), что требует дальнейшего изучения роли гематоэнцефалического барьера в сдерживании доступа вируса к ЦНС у пациентов с COVID-19. В исследовании Mao L. с соавт. [7] сообщалось о неврологических проявлениях инфекции COVID-19, поразившей 214 человек, из которых 78(36,4%) человек имели неврологические симптомы, что позволяет предположить наличие нейротропного потенциала вируса COVID-19.

Мультифокальное симметричное поражение ствола головного мозга, рассматриваемое рядом авторов, как один из симптомов энцефалопатии, вызванной SARS-CoV-2, также может являться потенциальной причиной нарушения центральной регуляции дыхания [8]. Сообщения о клинических случаях потери контроля над дыханием должны побудить клиницистов разделять пациентов с COVID-19 на больных с неврологическими заболеваниями и тех, у кого нет неврологического дефицита, что имеет особую важность при разработке плана дальнейшей патогенетической терапии и нейрореабилитации [9].

Потенциальные нейротропные механизмы COVID-19

Тропизм вирусов, как правило, соответствует распределению тканевых рецепторов хозяина [9]. Механизм внедрения вируса SARS-CoV в клетки организма человека связан с клеточным рецептором ангиотензин-конвертирующего фермента 2 (АСЕ2), который экспрессируется не только в эпителии дыхательных путей и паренхиме легких, но также в капиллярном эндотелии и других органах [10, 11]. Как было отмечено группой авторов, поражение ЦНС у пациентов, страдающих от SARS-CoV, может развиться вследствие распространения COVID-19 в системе кровообращении или через крибриформную пластинку решетчатой кости [8]. Присутствие вируса SARS-CoV-2 в кровотоке позволяет ему перейти в мозговое кровообращение, где медленное движение крови в микроциркуляторной системе может быть одним из факторов, облегчающих взаимодействие поверхностного шиповидного белка вируса SARS-CoV-2 с ACE2, экспрессируемым в капиллярном эндотелии. Вирусные частицы, высвобождаясь из капиллярного эндотелия, повреждают эндотелиальную выстилку, что облегчает доступ вируса к мозгу. В нейронных тканях его взаимодействие с рецепторами ACE2 нейронов может инициировать цикл вирусного размножения с последующим повреждением нейронов без существенного воспаления, как это наблюдалось в случаях с атипичной пневмонией (SARS-CoV). Важно отметить, что до предполагаемого повреждения нейронов возможные разрывы эндотелия в мозговых капиллярах, сопровождающиеся паренхиматозным кровотечением, могут иметь фатальные последствия для пациентов. Движение вируса SARS-CoV-2 в мозг через крибриформную пластинку вблизи обонятельной луковицы может стать дополнительным путем внедрения вируса в мозг. Нарушение обоняния у пациента с COVID-19 должно быть тщательно исследовано на предмет вовлечения ЦНС [8].

В отличие от SARS-CoV, MERS-CoV поступает в клетки человека-хозяина главным образом через дипептидилпептидазу 4 (DPP4), которая присутствует в нижних дыхательных путях, почках, тонком кишечнике, печени и клетках иммунной системы [12]. Однако наличие только ACE2 или DPP4 недостаточно для инфицирования клеток хозяина. Так, некоторые эндотелиальные клетки, экспрессирующие АСЕ2, не подвержены заражению SARS-CoV [13], в то время как клетки без определяемого уровня экспрессии ACE2 (гепатоциты) могут быть инфицированы SARS-CoV [9]. Аналогичным образом, SARS-CoV или MERS-CoV были выявлены в ЦНС, где уровень экспрессии ACE2 [14] или DDP4 [15] весьма низкий при нормальных условиях.

В начале 2002 и 2003 гг. исследования образцов пациентов с ОРВИ продемонстрировали присутствие частиц SARS-CoV в нейронах головного мозга [16, 17]. Дальнейшие экспериментальные исследования показали, что SARS-CoV[14] или MERS-COV [2] при интраназальном введении могут проникать в мозг, возможно, через обонятельные нервы, а затем быстро распространяться на определенные отделы мозга, включая таламус и ствол мозга. Было отмечено, что у мышей, зараженных низкими дозами посевных культур, частицы вируса MERS-CoV обнаруживались только в головном мозге [2].

По данным китайских и итальянских коллег, более чем у трети пациентов с COVID-19 выявлялись различные неврологические симптомы, связанные с поражением ЦНС (головокружение, головная боль, нарушение сознания, острые цереброваскулярные заболевания, атаксия и эпилептический синдром), периферической нервной системы (нарушение вкуса, обоняния, зрения, невралгии, полинейромиопатия и полинейропатия) и повреждение скелетной мускулатуры [19–22]. Несмотря на убедительность приведенного выше теоретического обоснования нейротропизма вируса SARS-CoV-2 и согласно опубликованным наблюдениям, клиническая симптоматика была представлена общими проявлениями без анализа неврологического статуса и без нейровизуализации, что может быть предметом дальнейших исследований.

Согласно наблюдениям Wang и соавт. [19] у пациентов с тяжелыми проявлениями COVID-19 в 6 из 36 реанимационных случаев отмечались острые цереброваскулярные расстройства. Диагностика этих нарушений была подтверждена клинической симптоматикой и результатами компьютерной томографии (КТ) головного мозга, однако отсутствие их подробного описания не позволяет полностью исключить влияния гипоксических и интоксикационных факторов на развитие выявленных нарушений.

Возникновению фатального цитокинового шторма вследствие чрезмерной активации воспалительных факторов отводится ведущая патофизиологическая роль в развитии клинического ухудшения. Риск развития цереброваскулярных заболеваний связан также с повреждением системы коагуляции, что сопровождается патологическими изменениями D-димера и тромбоцитов. Указанные сведения могут рассматриваться как дифференциально диагностические критерии инфекции, вызванной SARS-CoV-2 и ОНМК, с целью исключения ошибочного диагноза и предотвращения заражения других пациентов.

В апреле 2020 г. в Журнале неврологических наук (Journal of the neurological sciences) был опубликован «Систематический обзор проявлений центральной нервной системы при COVID-19», в котором авторы из иранского и американского университетов предприняли попытку мета-анализа релевантных данных из международных баз данных Medline и Scopus с декабря 2019 г. по март 2020 г. [23]. В своем обзоре авторы также отметили, что информация о вовлечении ЦНС и неврологических проявлениях COVID-19 еще скудна и имеет невысокое качество. Тем не менее, Mao и соавт. [7], которые изучали этот вопрос, документально зафиксировали, что четверть госпитализированных пациентов с подтвержденным диагнозом тяжелого острого респираторного синдрома от инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, имели симптомы поражения ЦНС. При этом пациенты с тяжелой инфекцией были старше, имели больше сопутствующих расстройств (наиболее часто – гипертоническая болезнь) и меньше типичных симптомов COVID-19, таких как лихорадка и кашель, по сравнению с пациентами с нетяжелой инфекцией. Соответствующие показатели неврологических проявлений у пациентов с более тяжелой инфекцией и у пациентов с нетяжелой инфекцией составили 5,7 и 0,8% при острых цереброваскулярных заболеваниях, 14,8 и 2,4% при нарушении сознания и 19,3 и 4,8% при повреждении скелетных мышц. Более драматические неврологические симптомы, такие как инсульт, атаксия, судороги и сниженный уровень сознания, чаще встречались у тяжелобольных пациентов [7]. Однако эти ассоциации следует рассматривать в свете понимания того, что пациенты с тяжелыми осложнениями SARS-COV-2 чаще имеют сопутствующие заболевания, особенно сосудистые факторы риска, и таким образом, возникновение острых цереброваскулярных событий у тяжелобольных пациентов с высоким артериальным давлением и сердечно-сосудистыми заболеваниями потенциально не связано с прямым воздействием самой инфекции.

Позже в литературе появились единичные описания случаев сопутствующего развития менингоэнцефалита/энцефалопатии, синдрома Миллера–Фишера, а также синдрома Гийена–Барре у пациентов с доказанной виремией SARS-CoV-2 [24–27].

Baig и соавт. [8] энцефалопатию идентифицировали как один из репрезентативных симптомов COVID-19. В публикации Poyiadji и соавт. [25] сообщается о неврологических проявлениях SARS-CoV-2 в виде острой некротизирующей геморрагической энцефалопатии (НГЭ), распознанной по данным КТ и МРТ головного мозга пациента с COVID-19. НГЭ приводит к дисфункции головного мозга и клинически проявляется судорогами и психической дезориентацией. КТ характеризуется мультифокальными симметричными поражениями ствола головного мозга, зрительных бугров, мозжечка и белого вещества головного мозга. НГЭ вызывается нейровоспалением, возникающем в результате цитокинового шторма, характеризующегося главным образом выработкой интерлейкина-6 (ИЛ-6), секретируемого макрофагами, которые, в свою очередь, активируются гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ). Цитокиновый шторм может также способствовать всплеску ИЛ-2, ИЛ-7, интерферона-γ, индуцибельного белка 10, моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, макрофагального воспалительного белка 1-α и фактора некроза опухоли-α. Системное воспаление, вызывающее тяжелую энцефалопатию, может быть также причиной инсульта. У описанного Poyiadji и соавт. [25] пациента с НГЭ, инфицированного SARS-CoV-2, на МРТ были видны четкие признаки кровоизлияния.

Кроме того, при тяжелых формах COVID-19 возможна гипоксия, полиорганная недостаточность, нарушение обмена веществ и электролитов, и пациенты могут нуждаться в сложных схемах медикаментозного лечения и терапевтических вмешательствах. У этих пациентов можно ожидать развития судорожных приступов или эпилептический статус. При консультации пациента, находящегося в критическом состоянии необходимо убедиться, что неконвульсивный эпилептический статус (НЭС) не является частью клинической картины. Для своевременной диагностики НЭС необходимо проводить непрерывный ЭЭГ-мониторинг у любого пациента в критическом состоянии, имеющего изменения в психическом статусе [23].

Сообщалось об ухудшении психического состояния у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [7, 28], но это проявление ранее никогда не изучалось должным образом [23]. Talan [29] и Xiang и соавт. [30] сообщают о широком спектре зарегистрированных когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств у пациентов с подтвержденным COVID-19: депрессивные и тревожные расстройства различной степени тяжести составляют 60% всех выявленных эмоциональных нарушений; органический галлюциноз в виде зрительных и слуховых галлюцинаций; делириозные состояния; пространственно-временная дезориентация; гипоманиакальные состояния и мания преследования; когнитивные нарушения, достигающие степени деменции; поведенческие расстройства преимущественно в виде нарушения эмоционального реагирования и волевых процессов. Однако при оценке взаимосвязи вышеперечисленных нарушений с COVID-19 следует принимать во внимание преморбидный статус пациентов в отношении данных расстройств и вероятность развития декомпенсации уже имеющихся нарушений в связи с течением инфекции, вызванной SARS-CoV-2.

Вскрытие пациентов с COVID-19, детальное неврологическое исследование и попытки выделения SARS-CoV-2 из эндотелия сосудов головного мозга, СМЖ, глиальных клеток и тканей нейронов могут прояснить роль, которую играет новое заболевание COVID-19 в сообщениях о летальности, которые продолжают поступать из разных эпидемических очагов болезни в мире. Важно отметить, что хотя повреждение ЦНС может осложнить инфекцию COVID-19, вероятно, что именно дизрегуляция гомеостаза, вызванная повреждением легких, почек, сердца и системы кровообращения, приводит к летальному исходу у пациентов с COVID-19. При этом доминирующее участие мозга, возможность развития его оте­ка может стать причиной смерти задолго до того, как наступят системные гомеостатические нарушения [11].

Оценка риска COVID-19 для пациентов с неврологическими заболеваниями

Пандемия COVID-19 обозначила необходимость понимания нейротропного потенциала вируса SARS-CoV-2 для определения приоритетов и индивидуализации протоколов лечения, формирования преемственности системы лечения и этапной медицинской реабилитации в зависимости от тяжести заболевания и преобладающего нарушения структуры и функций органов.

В конце марта 2020 г. Британская Ассоциации Неврологов (БАН) выпустила «Рекомендации по COVID-19 для людей с неврологическими заболеваниями, их врачей и ухаживающих лиц» [31]. В документе приводится экспертная оценка риска, связанного с COVID-19, для большинства неврологических заболеваний и применяемых методов их лечения. Градации риска поделены на категории: низкий, средний и высокий. При этом социальное дистанцирование рекомендуется для пациентов с любыми неврологическими заболеваниями, ухаживающих лиц и членов их семей. Самоизоляция рекомендуется только для пациентов, находящихся в группе высокого риска, а лица с неврологическими заболеваниями, отнесенными к низкому либо среднему риску, могут быть перемещены в группу высокого риска в случае наличия таких сопутствующих заболеваний, как болезни легких, сердца, почек и т.п.

В рекомендациях указывается, что пациенты с заболеваниями, которые не поражают мышцы, ответственные за глотание или дыхание, и отсутствием патологии иммунной системы, не находятся в группе повышенного риска заражения COVID-19. При этом, легкие и умеренные формы многих неврологических заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и эпилепсия, на текущий момент не находятся в группах риска в случае, если нет нарушения дыхательной функции и сохранена функция мышц, ответственных за глотание [31].

Неврологические заболевания, а также их лечение, в свою очередь, могут воздействовать на восприимчивость к COVID-19. Аутоиммунными заболеваниями (рассеянный склероз и некоторые болезни периферической нервной системы) могут страдать пациенты пожилого возраста с другими сопутствующими заболеваниями. Неврологические заболевания могут быть частью мультисистемных заболеваний (нейросаркоидоз, системный васкулит), которые увеличивают риск более тяжелого течения при COVID-19. Общий риск считается повышенным, если у пациента присутствует более одного фактора [31].

Некоторые виды иммунотерапии, которую получают пациенты с аутоиммунными заболеваниями, могут повышать тяжесть инфекции COVID-19. Дополнительный риск от этих методов лечения неизвестен, но в рекомендациях подчеркивается, что риск прекращения терапии для ряда пациентов высок, и последствия могут быть катастрофическими. Авторы рекомендаций не заявляют, что большинство пациентов, находящихся в группе высокого риска, обязательно будут иметь тяжелые осложнения, вызванные COVID-19, однако, лучшим советом для них считают необходимость уменьшить или избегать ситуаций, при которых можно заразиться COVID-19 [31].

В России с начала апреля 2020 г. введены и действуют «Временные методические рекомендации по ведению пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Версия 1» [32]. Документ содержит общие принципы защиты персонала от инфицирования, аспекты медицинской сортировки, алгоритм проведения опроса и обследования больных с признаками ОНМК и подозрением на COVID-19 в приемно-диагностическом отделении, а также особенности выполнения отдельных требований «Порядка оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК» (Приказ МЗ РФ № 928н от 2012) с коррекцией на тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых антивирусных препаратов.

Несколько позже Европейская академия неврологии (European Academy of Neurology: EAN) опубликовала наиболее полный китайский «Консенсус по профилактике и лечению коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) для неврологов» [33]. В документе отражен систематизированный опыт, направленный на помощь практикующим неврологам в понимании особенностей возникновения, развития и исходов данного заболевания, а также особенностей процесса диагностики и лечения с акцентом на его неврологические проявления.

Аспекты нейрореабилитации пациентов в условиях пандемии COVID-19

Пандемия SARS-CoV-2/COVID-19 оказала существенное влияние на состояние системы здравоохранения как прямо, так и косвенно. В некоторых странах отделения нейрореабилитации были вынуждены сократить количество коек, чтобы позволить врачам и медсестрам работать в отделениях реанимации и интенсивной терапии или в специальных палатах для изоляции и ухода за пациентами с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Домашняя и амбулаторная реабилитация оказалась ограниченной отдельными случаями, хотелось бы надеяться, временно. Аналогичным образом, стационарная нейрореабилитация в настоящее время ограничивается пациентами с тяжелыми последствиями острых заболеваний, а реабилитация пациентов, страдающих хроническими дегенеративными заболеваниями, должна быть перенесена на более поздний срок. Эти трудные решения зависят от того, насколько продолжительным будет интервал между перерывами в нормальной деятельности, в противном случае следует рассмотреть альтернативные стратегии, такие как телереабилитация.

Специалисты по реабилитации вынуждены делать выбор между приемом пациентов с часто нестабильными жизненно важными функциями и низким реабилитационным потенциалом и выпиской пациентов с тяжелыми формами инвалидности, нуждающихся в использовании узкоспециализированных направлений реабилитации. При этом ухаживающие лица не в состоянии обеспечить адекватную помощь своим близким на дому, и в то же время предпочитают отказаться от их перевода в учреждения долгосрочного ухода, в которых могут находиться пациенты с положительным результатом на COVID-19. Дистанционная помощь и/или телереабилитация в качестве удаленного домашнего наблюдения за пациентами, не имеющими доступа к реабилитационным больницам, могут быть неоптимальными. Кроме того, специалисты по реабилитации перегружены такими противоречивыми задачами, как обеспечение безопасности персонала и пациентов, с одной стороны, и просьбами о снятии нагрузки с отделений реанимации и интенсивной терапии в отношении пациентов с положительным статусом COVID-19, с другой.

В настоящее время на государственном уровне прорабатываются вопросы технологии мониторинга людей, инфицированных SARS-CoV-2, в целях защиты их потенциальных контактов. При этом, по мнению сопредседателей Научного совета по нейрореабилитации EAN, опубликованном в апреле 2020 г., на медицинском уровне следует активно продвигать использование технологий, позволяющих осуществлять клинический мониторинг пациентов, т.е. не только проводить дистанционные консультации, но и предоставлять объективные показатели их работы (например, критерии мобильности), а также собирать данные о результатах лечения, о которых сообщают пациенты в формате обратной связи. Вместе с тем, хотя дистанционное наблюдение за пациентами и может быть облегчено с использованием цифровых данных или телемедицины, в настоящее время этот вид услуг все еще недостаточно развит для того, чтобы в полной мере заменить регулярные неврологические осмотры. Возможным итогом может стать рост числа неустановленных нежелательных явлений, связанных как с прогрессированием заболеваний, так и с лечением [34].

Другим печальным отголоском текущей эпидемии является то, что ухаживающим лицам не разрешается посещать госпитализированных пациентов, что имеет множество негативных последствий, включая отсутствие эмоциональной мотивации пациентов со стороны ухаживающих – аспект, который удаленные информационные технологии не могут полностью компенсировать [35].

Что касается конкретных медицинских ситуаций, таких как, например, лечение комы, то первой задачей должно быть определение прогноза во время острого этапа с тем, чтобы привести нужного пациента в нужное место и в нужное время. На сегодняшний день клинические инструменты наблюдения за двигательным поведением в сочетании с нейрофизиологическими исследованиями (стандартная ЭЭГ и кодирование периперсонального пространства) помогают избежать ошибочной диагностики и обеспечить адекватный путь реабилитации пациентов. А строгий протокол отлучения от ИВЛ, применяемый мультидисциплинарной бригадой (МДБ), позволяет быстрее переводить пациентов с трахеостомией из специализированного госпиталя, освобождая койко-места для новых пациентов с COVID-19 [35].

Важно, чтобы весь персонал, занимающийся непосредственным ведением пациентов (врачи, физиотерапевты, психотерапевты, медсестры, техники и санитары), носил маски FFP2-3, защитные халаты и средства защиты глаз, чтобы избежать заражения, в частности, при обслуживании пациентов с трахеостомией. Также важно совершенствовать и развивать диагностические инструменты и процедуры, направленные на выявление бессимптомно инфицированных лиц, как с точки зрения медицинских работников, так и с точки зрения пациентов, чтобы ограничить распространение инфекции.

Возможно нам еще предстоит столкнуться с неврологическими осложнениями, связанными с COVID-19, и мы, вероятно, все чаще будем видеть необходимость реабилитации пациентов с нозологиями, варьирующими от инсульта до синдрома Гийена–Барре, полиневропатий или миопатий критических состояний после выписки из отделений по лечению COVID-19, не говоря уже о респираторной и двигательной реабилитации для противодействия последствиям длительной иммобилизации, с необходимостью открытия отделений, предназначенных не только для «нейроковидных» пациентов, как их образно окрестили наши зарубежные коллеги [34], но и для медицинской реабилитации больных COVID-19 в более общем плане.

По вышеуказанным причинам Итальянское общество физической и реабилитационной медицины (SIMFER) уже в марте 2020 г. приняло решение подготовить документ, озаглавленный «Эпидемия COVID-19, реабилитационные услуги и действия специалистов ФРМ в Италии» с целью предоставления рекомендаций, соответствующих национальным и региональным положениям, но сфокусированных конкретно на реабилитационном секторе, для поддержки врачей физической и реабилитационной медицины, других медицинских специалистов и лиц, ответственных за принятие решений в таких необычных и, в значительной степени, мало­изученных обстоятельствах [36]. Исходя из основных положений данного документа, в возможной адаптации к системе организации отечественной реабилитационной службы, основными приоритетами для трехэтапной системы реабилитации пациентов, имеющих заболевания центральной и периферической нервной системы, и инфицированных COVID-19, на данный момент являются следующие.

На I этапе – обеспечить все необходимые действия и вмешательства для предотвращения развития инвалидизирующих осложнений острых состояний и сопутствующих заболеваний, поддержать достижение клинической стабильности и спланировать последующий реабилитационный маршрут; реабилитация в отделении интенсивной терапии, помимо уменьшения дефицита, непосредственно обусловленного повреждениями, вызванными вирусом, должна предотвратить вторичные нарушения, вызванные синдромом иммобилизации и развитие полиневро/миопатии критических состояний.

На II этапе – обеспечить адекватное проведение вмешательств и разработку индивидуальных реабилитационных программ для пациентов, поступающих напрямую из отделений неотложной помощи, в том числе для пациентов, восстанавливающихся после COVID-19 с инвалидизирующими последствиями. Увеличить возможности приема в реабилитационные учреждения для обеспечения ранней выписки из отделений неотложной помощи, а также способствовать ранней последующей безопасной выписке в амбулаторные и реабилитационные службы, когда это возможно.

На III этапе (амбулаторная и домашняя реабилитация) – обеспечить уход и необходимые вмешательства с возможностью использования дистанционных консультаций и телереабилитации для восстановления уровня функционирования пациентов до исходного (до развития острого события) или сведения к минимуму функционального дефицита у пациентов, который, если его не лечить, может привести к длительной или постоянной инвалидности и/или к дальнейшему ухудшению состоя­ния здоровья.

Для выздоравливающих пациентов в домашних условиях должны быть разработаны реабилитационные программы постоянного наблюдения для быстрого восстановления функций. Для пациентов, находящихся в принудительной или самостоятельной изоляции, реабилитационный контроль может обеспечить особенности функционирования различных систем с помощью простых, субъективных тестов, когда пациент сам может проверить свой статус. Эта тактика должна поддерживаться системами телереабилитации, основанными на электронных приложениях, способными обеспечить эффективную связь между пациентами, ухаживающими лицами и медицинскими работниками без непосредственного контакта с ними.

Следовательно, в условиях настоящей пандемии, реабилитация расширяет свое обычное поле деятельности, представляя собой также и модель вторичной и третичной профилактики [37].

С целью повышения эффективности медицинской реабилитации Levy и соавт. [38] считают целесообразным для пациентов, перенесших COVID-19, открытие специализированных отделений II и III этапов медицинской реабилитации в структуре стационара, оказывающего помощь пациентам с COVID-19. А также, по мнению этих авторов, реабилитационная МДБ II этапа медицинской реабилитации должна пройти тренинги по отлучению пациентов от ИВЛ, по респираторной терапии и ведению пациентов с последствиями интенсивной терапии (ПИТ-синдром).

Предложенные Carda и соавт. [39] критерии для перевода пациентов с COVID-19 на II и III этапы медицинской реабилитации представляют большой практический интерес, но возможно будут нуждаться в дальнейшем уточнении и детализации:

• ≥ 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
• не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
• стабильные показатели интервала RR и сатурации артериальной крови кислородом;
• клинические и/или рентгенологические доказательства стабильности состояния (по данным КТ или УЗИ легких).

На II этап реабилитации могут быть направлены пациенты с COVID-19:

• имеющие реабилитационный потенциал (пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
• с оценкой по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin scale: mRS) – 4 и 5 баллов;
• пациенты, нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для III этапа, но нежелающие или неспособные посещать амбулаторное учреждение, в том числе по социальным и эпидемическим причинам;
• подписавшие информированное добровольное согласие на стационарное лечение.

На III этап реабилитации (амбулаторную или дистанционную реабилитацию) могут быть направлены пациенты с COVID-19:

• с оценкой по mRS 2-3 балла;
• пациенты, нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для II этапа, но имеющие возможность безопасно получать дистанционную реабилитацию;
• пациенты, имеющие реабилитационный потенциал;
• подписавшие информированное добровольное согласие на амбулаторное лечение.

Основные подходы, направленные на успешное решение приоритетных целей реабилитации у пациентов с COVID-19, должны основываться на ряде скоординированных клинических, организационных, технических и информационных мер:

• раннее и профилактическое выявление симптоматических случаев, возможно, с помощью дистанционных методов оценки (например, шкалы и анкеты для пациентов, предварительная беседа, выделенные специальные территории для оценки состояния здоровья...);
• меры по социальному дистанцированию в соответствии с рекомендуемыми правилами;
• использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) в соответствии с указанным санитарным режимом;
• принятие, по возможности, альтернативных способов оказания помощи (дистанционное консультирование, телереабилитация, учебные и образовательные материалы, доступные в дистанционном режиме...).

Важно, чтобы реабилитационный подход в условиях эпидемии COVID-19, сохранил свои основополагающие принципы независимо от этапа и места проведения медицинской реабилитации: в отделении реанимации и интенсивной терапии, в специализированном стационаре или дома, с персонализацией конкретных реабилитационных программ и сохранением комфортной реабилитационной среды для пациентов.

Заключение

COVID-19 – высококонтагиозное заболевание, ставшее всемирной пандемией. Несмотря на то, что неврологические проявления COVID-19 еще не изучены должным образом, литературные данные указывают, что у некоторых из пациентов, особенно с тяжелыми формами болезни, имеются симптомы поражения центральной нервной системы. Целенаправленное документирование таких симптомов, как головная боль, головокружение, аносмия и прочие, наряду с особенностями психического статуса, наличия менингеальных знаков и других клинических нарушений, данных ЭЭГ (особенно, при изменении психического состояния), а также КТ и МРТ головного мозга, попытки выделения вируса из СМЖ пациентов, а также результаты аутопсий жертв COVID-19 могут прояснить роль, которую играет SARS-CoV-2 в возникновении неврологических проявлений. Раннее распознавание этих симптомов и высокая степень настороженности в эндемической зоне может помочь практикующим неврологам начать лечение и изоляцию на начальной стадии, с тем, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациентов и распространение вируса. Нейрореабилитация в условиях пандемии COVID-19 должна адаптироваться под изменившуюся модель организации здравоохранения, сохраняя основополагающие принципы на всех этапах ее проведения. Исходя из описанных нейротропных механизмов нового вируса и рисков развития неврологических осложнений, очевидна целесообразность прицельного поиска значимых нарушений структур и функций нервной системы, ограничивающих активность и участие у больных COVID-19, а также роли средовых и личностных факторов при составлении их индивидуальных программ медицинской реабилитации.

About the authors

Yury A. Merkulov

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine; Scientific Research Institute of General Pathology and Pathophysiology

Author for correspondence.
Email: 4181220@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7684-9834

MD, PhD, DSc

Russian Federation, Moscow

Elena V. Kostenko

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: Ekostenko58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0629-9659

MD, PhD, DSC, Professor

Russian Federation, Moscow

Dina M. Merkulova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: dinamerk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0368-683X

MD, PhD, DSc, Professor

Russian Federation, Moscow

Nadezhda P. Lyamina

Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine

Email: lyana_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6939-3234

MD, PhD, DSc, Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files