Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике ожирения

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ожирение входит в гетерогенную группу наследственных и приобретённых заболеваний [1, 2]. Это хроническое нарушение обмена веществ [2, 3], связанное с избыточным накоплением жировой ткани в организме [1–3].

Ожирение распространено во всём мире, особенно в странах с развитой рыночной экономикой, бывших социалистических экономиках Европы, Латинской Америки и Карибского бассейна [4]. Число больных с ожирением с середины 70-х гг. увеличилось в три раза [5]. В настоящее время избыточным весом страдают от 1,0 до 1,9 млрд совершеннолетних людей, в их числе — больше полумиллиарда с ожирением. В России и Европе около 60% жителей страдают ожирением и избыточным весом [4, 6]. Из общего числа лиц, больных морбидным ожирением, количество несовершеннолетних превышает сотню миллионов человек [7–9]. По другим данным, до 250 млн человек в мире страдают ожирением и в два-три раза больше лиц имеют избыточный вес [8]. Впервые в истории число больных с избыточным весом превысило число людей, страдающих от недоедания [4, 8, 10].

Расходы здравоохранения РФ на ведение больных с ожирением и ассоциированными с ним коморбидными заболеваниями оцениваются в 5–14% и 70% соответственно [11]. Смертность при наличии ожирения у лиц в возрасте 20–35 лет превышает среднестатистическую в 12 раз, причем в основном — за счёт сердечно-сосудистых осложнений [12]. В 2019 году ожирение в мировом рейтинге факторов риска преждевременной смерти заняло 5-е место [13].

На сегодняшний день распространённость ожирения продолжает расти [14]. В 2015–2016 гг. среди жителей США частота заболевания ожирением составляла 39,8%, или около 93,3 млн взрослых американцев. К 2030 году их количество должно вырасти до каждого второго взрослого жителя [4, 15]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уже через год популяция населения с подтверждённым диагнозом морбидного ожирения увеличится вдвое, что можно приравнять к величине около 30–50% всего числа жителей в географических ареалах с высоким уровнем экономики [4, 5, 15, 16]. Стремительное увеличение числа людей с лишним весом во всём мире позволяет считать такой уровень заболеваемости пандемией [17].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Жировые отложения являются мощным, активно функционирующим гормональным депо с внутренней секрецией, оказывающим весомое воздействие на механизмы и работу метаболических процессов в организме. Следствием нарушения обмена макро- и микроэлементов является развитие метаболического синдрома, сопровождающегося повышением толерантности к инсулину, риском тромбообразования, увеличением продукции воспалительных медиаторов, а также диспропорцией в соотношении фракций липопротеинов, ростом триглицеридемии, что приводит к прогрессированию диссеминирующих атеросклеротических изменений в организме [12, 18, 19]. Особенности патогенетических механизмов у пациентов с избыточной массой тела обусловлены в том числе повышенной активностью ангиотензинпревращающего фермента-2, сохранением вялотекущих воспалительных механизмов, быстрым началом «цитокинового шторма», снижением участия в метаболических реакциях фермента дипептидилпептидазы-4, что является следствием пагубного изменения метаболизма и реакций иммунной защиты [14, 20].

Ожирение развивается вследствие воздействия внешних (социально-демографических, поведенческих и других), а также генетических факторов [21, 22]. К причинам, способствующим формированию морбидного ожирения, относятся генетическая предрасположенность; уровень материального благосостояния; особенности течения периода материнства и детства [7], включая сам факт беременности, во время которой часто наблюдается гипергликемия у матери; вид родовспоможения и вскармливания; своевременность начала и сбалансированность прикорма; динамика набора веса новорождённым; приём лекарственных средств во время беременности [23, 24].

Одной из ведущих причин ожирения является недостаточная физическая активность и мобильность: гиподинамия в результате использования транспортных средств, гаджетов, просмотра телепередач; возможность удалённой работы; хронический стресс; нерегулярный приём и/или употребление «нездоровой» пищи, избыточная её калорийность; недостаток сна, курение и т. д. [1, 4, 25]. Важное значение отводится и наличию пищевых поведенческих привычек, способствующих набору избыточной массы тела: частое употребление соли, сахара и кондитерских изделий, недостаточное потребление фруктов и овощей [17, 26]. Психологический стресс также является триггером активизации центральной нервной системы, приводящим к изменению метаболизма организма, избыточному накоплению энергоносителей в виде липидов, что способствует увеличению веса, развитию морбидного ожирения [27].

В.А. Петеркова и соавт. [8], а также авторы работы [28], изучая причины возникновения ожирения, выделяют конституционально-экзогенное, или идиопатическое, — 98–99% больных (избыточное поступление калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности); гипоталамическое (наличие опухолей гипоталамуса и/или ствола мозга, последствие лучевой терапии опухолей головного мозга и гемобластозов, травма черепа или инсульт); ятрогенное (связанное с длительным приёмом глюкокортикоидов, антидепрессантов и др.); синдромальное (развивающееся при хромосомных и других генетических синдромах: Прадера–Вилли, хрупкой Х-хромосоме, Альстрема, Коэна, Дауна, псевдогипопаратиреозе и др.); моногенное (развивающееся вследствие мутации в генах лептина, рецептора лептина или меланокортина 3-го и 4-го типов, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, нейротрофического фактора — тропомиозин-связанная киназа).

РИСКИ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СМЕРТНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Ожирение повышает риск развития разнообразных болезней: заболеваний органов кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемия миокарда и др.) [18]; патологий эндокринной системы (гипергликемия и др.); цирроза печени — на 30–50%; гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — на 50%; рака желчного пузыря и поджелудочной железы — на 35–85%; эрозивного эзофагита — на 50–100%; пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода — в 2 раза; желчнокаменной болезни — в 2–3 раза; неалкогольной жировой болезни печени — в 2–4 раза; рака толстой кишки — в 2–3 раза; обструктивного апноэ сна; остеоартроза и т. д. [1, 29]. Наличие ожирения обусловливает более низкое качество жизни за счёт снижения физической, социальной активности, качества сна, более высокой степени депрессии и уровня беспокойства [16]. Кроме того, ожирение становится причиной более тяжёлого течения ряда заболеваний: COVID-19, грипп (в том числе H1N1), синдром поликистозных яичников, гастроэзофагеальный рефлюкс, стрессовое недержание мочи и ишемическая болезнь сердца [14, 20, 24, 30]. Однако выраженная избыточная масса тела оказывает и противоположное влияние на риск развития рака молочной и предстательной желёз в зависимости от менопаузального статуса или стадии заболевания соответственно [24, 31] (табл. 1).

 

Таблица 1. Риск развития болезней при ожирении Table 1. Risk of diseases in obesity
Заболевания | Diseases	Увеличение частоты развития заболевания | Increased incidence of disease
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Gastroesophageal reflux disease	На 50% | By 50%
Эрозивный эзофагит | Erosive esophagitis	На 50–100% | By 50–100%
Пищевод Барретта | Barrett’s esophagus	В 2 раза | ×2
Аденокарцинома пищевода | Adenocarcinoma of the esophagus	В 2 раза | ×2
Неалкогольная жировая болезнь печени | Nonalcoholic fatty liver disease	В 2–4 раза | ×2–4
Цирроз печени | Cirrhosis	На 30–50% | By 30–50%
Желчнокаменная болезнь | Cholelithiasis	В 2–3 раза | ×2–3
Рак желчного пузыря | Gallbladder cancer	На 35–85% | By 35–85%
Рак поджелудочной железы | Pancreatic cancer	На 35–85% | By 35–85%
Рак толстой кишки | Colon cancer	В 2–3 раза | ×2–3

 

У пациентов с избыточным накоплением жировой ткани увеличивается вероятность выявления жалоб со стороны пищеварительной системы: абдоминальной боли — в 1,29 раза, тяжести в животе после еды — в 1,76 раза, регургитации — в 3,39 раза, изжоги — в 3,11 раза, рвоты — в 1,7 раза, частого и жидкого стула — в 1,64 раза и недержания стула — в 1,36 раза [29, 32].

Следует отметить, что не только избыточная масса тела, но и снижение индекса массы тела (ИМТ) способствуют повышению уровня смертности в отдельных группах населения [4–6]. Метаанализ показал, что повышенный риск смертности наблюдается при ИМТ ниже или выше оптимального диапазона 20,0–25,0 кг/м², при этом связь ИМТ >25,0 кг/м² с повышенным риском смертности более выражена у мужчин и молодых людей [33]. Центральное ожирение (которое не поддаётся определению по ИМТ) тесно связано с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертностью в популяции [18, 34]. У пациентов с ишемической болезнью сердца отношение окружности талии к бёдрам линейно связано с увеличением риска смертности [13, 35]. Повышенный процент висцерального жира в организме также увеличивает риск метаболических нарушений и смертности [35]. Местоположение и региональное распределение висцерального жира определяет общее воздействие ожирения на кардиометаболическое здоровье пациента [1, 35].

ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ

Для оценки выраженности патологии применяют международную оценку, предложенную ВОЗ (1997): ожирение I степени — при ИМТ 30,0–34,9 кг/м², ожирение II степени — при ИМТ 35,0–39,9 кг/м² и ожирение III степени — при ИМТ ≥40 кг/м², или её модификации [6, 15, 19, 36].

Однако оценки ИМТ и окружности талии недостаточно информативны [37]. К примеру, спортсмены часто имеют значительную массу тела на фоне развитой мускулатуры и меньшего количество жира в организме. У них на основании ИМТ могут быть диагностированы «избыточный вес» или «ожирение» при нормальном объёме жировой ткани [36]. Показатель ИМТ ограничен в применении для определения степени ожирения также у следующих групп: беременные женщины; люди с отсутствующими конечностями; лица, страдающие отёчным синдромом [11, 37].

Поскольку при диагностике ожирения особое значение придаётся информации об объёме тела, появилась концепция определения индекса объёма тела, в которой для оценки содержания жира в организме используется масса тела, делённая на рост в кубе. Такой индекс получил название трёхпондерального индекса массы тела [35]. Этот метод более точен, чем ИМТ [38].

На необходимость оценки в дополнение к измерению ИМТ других показателей указывает ВОЗ (WHO, 2000). Предложен ряд альтернативных параметров, к которым относятся следующие: процент жира в организме, оцененный с помощью анализа биоэлектрического импеданса (bioimpedance analysis, BIA); показатели, основанные на определении окружности талии (waist circumference, WC), соотношении талии и бёдер, и индекс формы тела ABSI (a body shape index) [35]. Р. Буркхаузер и А. Коули, используя показатели BIA, установили, что применение ИМТ для диагностики ожирения в 33,5% случаев дало ложно-отрицательные результаты; частота ошибок при измерении ожирения по WC составила 3%, по ИМТ — 45–70% [39].

Одним из диагностических критериев метаболического синдрома является WC [37, 40]. Однако на контрольную точку талии также влияет ИМТ [37, 40].

Для диагностики ожирения применяется также интегральное использование таких параметров, как длина тела, масса тела, показатель ИМТ, обхват талии и бёдер, оценка толщины подкожно-жирового слоя, показатель триглицеридемии в утренние часы, состояние внутренней среды организма. Кроме того, используют инструментальные исследования: лучевые и ультразвуковые, оценивают показатели BIA и двухэнергетический рентгеновский снимок [1, 2, 19, 37, 41].

Согласно результатам недавних исследований, необходим срочный пересмотр текущих рекомендаций по метаболическому синдрому, чтобы гарантировать использование точных эпидемиологических данных [37, 40].

При исследовании с помощью двухэнергетической рентгенографии изучаются различные значения тела (длина, окружность и объём), которые могут давать более точные результаты по сравнению с традиционными подходами [41]. Эффективным представляется использование непрямой калориметрии как дополнительного метода оценки проводимой диетотерапии [42].

Измерение биомаркеров является альтернативным подходом для характеристики ожирения: определяются инсулин/инсулиноподобный фактор роста; уровни спе-цифических адипокинов: лептин, адипонектин, резистин; интерлейкины (interleukin, IL) [19]. Концентрация провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8 и фактор некроза опухоли альфа) повышена в сыворотке крови и белой жировой ткани людей, страдающих ожирением [19]. Выработка IL-6 в местной жировой ткани выше у пациентов с более высоким соотношением объёма талии и бёдер. Поскольку IL-6 регулирует выработку С-реактивного белка, повышение концентрации которого в значительной степени соответствует уровню ожирения, а также уменьшается с потерей веса, стоит отметить, что эта связь более выражена у женщин по сравнению с мужчинами [33, 34, 43]. Ожирение связано с тромбоцитозом, поскольку повышение уровня IL-6 стимулирует увеличение концентрации тромбопоэтина и мегакариоцитопоэз, приводит к его развитию [33, 34]. IL-6 и IL-8 являются важными индукторами лейкоцитоза: так, 15% пациентов с персистирующим лейкоцитозом страдают ожирением [1, 11, 43].

ПРОФИЛАКТИКА ОЖИРЕНИЯ

Увеличение числа лиц с избыточной массой тела и ожирением, сопровождающееся ростом частоты выявления ассоциированных состояний и заболеваний, диктует необходимость оптимизации профилактических, терапевтических и хирургических подходов [2, 39].

Страдающие избыточной массой тела и ожирением не всегда критично подходят к самооценке своей массы тела: правильную оценку ей дают 80% больных с избыточной массой тела и ожирением III степени, 50% — с ожирением II степени и лишь 25% — с ожирением I степени [16, 44]. Поэтому в европейских странах существуют системы мониторинга [44]. В Латинской Америке надзор за питанием ведётся с 1977 года, но тип разрабатываемой и внедряемой системы сильно варьирует в зависимости от страны [41]. Некоторые государства планируют или уже внедрили рекомендованные правила здорового питания и физической активности [44]. Во многих странах Европы действуют национальные рекомендации по питанию [26]. Они разработаны с учётом особенностей культуры питания, вкусовых предпочтений, регионального колорита и менталитета проживающих людей [26]. С таким же подходом разработаны рекомендации для школьного питания (в семнадцати странах), ведётся активная просветительская работа по сбалансированному приёму пищи (в шести странах для всего проживающего населения и в одиннадцати странах — в пределах школ), стимулируется и поощряется рост спортивной вовлечённости населения (в девяти странах), ведётся пропаганда взращивания культурных растений и разведения животных среди семей, имеющих землевладения (в четырёх странах) [26, 39, 45].

В ряде стран применяют специальную маркировку на упаковке продуктов питания. В 2018 году были предложены механизмы внедрения общепринятой маркировки на фронтальной стороне любого упаковочного материала, несущей информацию о повышенном содержании сахара, соли и/или жира [45]. На сегодняшний день среди внедрённых в Европе нормативных актов, которые касаются профилактических мероприятий роста ожирения, наиболее распространены общепризнанная маркировка на упаковке продуктов питания (в шестнадцати странах), мастер-классы по правильному пищевому поведению среди школьников (в девяти странах). Самые широко тиражируемые программы, направленные на предупреждение роста избыточной массы и ожирения, — порционники сбалансированного школьного питания (в семнадцати странах), пропаганда здорового питания (в четырнадцати странах) и сбалансированное дополнительное питание к основному приёму пищи (в одиннадцати странах) [45, 46].

Регулирование приёма продуктов питания, повышение физической активности снижают риск развития ожирения и могут благоприятно влиять на равномерное распределение массы тела, обеспечивать правильный метаболизм в организме, что приводит к оздоровлению даже при отсутствии выраженной потери избыточной массы тела [44, 46]. Многочисленные исследования показали, что сочетание правильного питания и регулярной физической активности является наиболее эффективным подходом для снижения избыточной массы тела и длительного поддержания процесса похудения [47]. При этом следует отметить, что большинство стран определили свои министерства здравоохранения в качестве ведущего органа по надзору в сфере стратегий профилактики ожирения [15, 47].

Большинство учреждений здравоохранения пропагандируют программы профилактики ожирения, считая их высокоприоритетными и играющими уникальную роль в сдерживании пандемии ожирения [5], так как они хорошо знают свой контингент и поддерживают тесные связи с другими организациями, занимающимися профилактикой ожирения [5, 47]. Международные медицинские сообщества рекомендуют оказывать профилактическую помощь на всех уровнях системы здравоохранения независимо от возраста пациента или состояния здоровья [15, 48]. Например, в США реализуются специальные программы помощи в питании для женщин, младенцев и детей [48]. Изменение образа жизни (диетотерапия, расширение физической активности и коррекция пищевого поведения) является неотъемлемой частью и основой профилактики и лечения ожирения. Рекомендуется также учитывать калорийность пищи, достаточность её утилизации. Восприятие ожирения как болезни, а не как изолированного нарушения пищевого поведения часто приводит к снижению самоконтроля и ответственности пациентов, что негативно сказывается на результатах терапии [49].

При недостаточной эффективности диетотерапии и физических нагрузок рекомендованы дополнительное применение физиопроцедур (минеральные воды, грязелечение, лечебные ванны, тепловые и холодовые температурные воздействия, электро- и магнитно-лазерная терапия), разные виды лечебного массажа и лечебная гимнастика, рефлексотерапия и др. [44, 47, 49].

ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ

На сегодняшний день в России для консервативной терапии используется небольшая группа зарегистрированных фармакологических препаратов: орлистат, сибутрамин, лираглутид, семаглутид [42, 43, 50].

Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы) — лекарственное средство для консервативной терапии ожирения с двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны — увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии [50]. Следует отметить, что в США сибутрамин был изъят с рынка в 2010 году после того, как было показало увеличение числа комбинированных сердечно-сосудистых патологий у пациентов с ожирением и ранее существовавшим сосудистым заболеванием [51].

Лираглутид — аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1, устойчивый к дипептидилпептидазе-4, регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода [43]. Следует отметить, что применение лираглутида приводит к более выраженному влиянию на состояние углеводного обмена [50].

Орлистат (ингибитор желудочно-кишечной липазы) — препарат периферического действия, оказывающий терапевтический эффект в конкретных отделах желудочно-кишечного тракта и не обладающий системными эффектами [43, 51]. Официально установленный регламент применения этого препарата — до 48 мес. В четырёхлетнем исследовании при приёме ористата показана лишь умеренная потеря веса пациентами по сравнению с плацебо (5,8 против 3,0 кг) наряду с временным улучшением кардиометаболических факторов риска [51].

Семаглутид также является агонистом глюкагоноподобного пептида-1. Он показал по сравнению с лираглутидом более чем 5% эффективное снижение массы тела, уменьшение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне сахарного диабета 2-го типа [42, 51].

Норадренергические препараты, такие как фентермин¹ и диэтилпропион¹, были одобрены в США несколько десятилетий назад для терапии продолжительностью 3 мес., ещё до того, как ожирение было объявлено хроническим заболеванием, требующим постоянной терапии [51, 52, 53]. Лица, у которых наблюдалось снижение веса более чем на 0,5 кг в неделю в течение первого месяца фармакотерапии, с большей вероятностью получали устойчивый и существенный ответ при более длительном лечении [52].

Сегодня в Европе существует четыре симпатомиметических препарата, а именно фентермин¹, бензфетамин¹, диэтилпропион¹ и фендиметразин¹, которые подавляют аппетит и разрешены для краткосрочного лечения ожирения (менее 3 мес.) [43, 52, 53].

С 2012 года в США одобрены ещё два препарата: лоркасерин¹ и фентермин/топирамат¹, которые показаны для снижения веса у взрослых пациентов с исходным ИМТ ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² при наличии коморбидного нарушения, связанного с избыточным весом (гипертония, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа) [52, 53]. В 2020 году лоркасерин¹ был отозван из-за высокого риска развития злокачественных новообразований [43, 52, 54].

Также в 2012 году в США был пересмотрен терапевтический эффект комбинированного лекарства от ожирения — налтрексон пролонгированного действия + бупропион¹ [51]. Препарат изучен в четырёх клинических испытаниях III фазы, которые продемонстрировали, что он обеспечивает хороший эффект похудения у пациентов с избыточным весом и ожирением (5–9,3%) по сравнению с плацебо (1,2–5,1%) и улучшает метаболические показатели [54]. В настоящее время проводятся исследования по изучению влияния этого препарата на развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время также ожидается включение в перечень препаратов для лечения ожирения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, препаратов центрального действия, кишечных гормонов и инкретиновых мишеней, а также других новых мишеней; кроме того, разрабатываются вакцины против ожирения [54].

С 1995 года для лечения ожирения применяют электростимуляцию желудка [55]. Расширение желудка приводит к развитию чувства насыщения, но у лиц, уже страдающих ожирением, данный механизм становится менее эффективным [46, 55]. Сконструированы приборы для лечения больных с ожирением путём проведения электростимуляции желудка [46]. На сегодняшний день с данной целью применяются три прибора: Transcend® (Medtronic Transneuronix, Inc., Ирландия), Maestro Rechargeable System® (EnteroMedics Inc., США) и DIAMOND® (MetaCure Inc., США), а также будет предложено новое приспособление — Abiliti (IntraPace, Inc., США), которое в настоящий момент проходит стадию проектирования и реализации [55].

Прибор Transcend сравним с кардиостимулятором, но лапароскопически располагается на желудке. Ориентир места его расположения: на 3 см отступя от края малой кривизны желудка и на 6 см проксимальнее привратника. Характеристики генерируемого электрического импульса: амплитуда — 10 мА, длительность — 208 мкс, частота — 40 Гц; электрический импульс включается на 2 с и выключается на 3 с в течение 24 ч каждый день [46]. Открытые, преимущественно неконтролируемые исследования у пациентов с патологическим ожирением, получавших лечение от 6 мес. до 2 лет, выявили среднее снижение избыточной массы тела примерно на 20–30% [55].

Оборудование Maestro включает в себя электроды, лапароскопически имплантируемые в проекции хода передней и задней ветви блуждающего нерва на уровне пищеводно-желудочного перехода. Регулятор импульса располагается в подкожно-жировом слое передней брюшной стенки. Средняя потеря избыточного веса в пилотном исследовании у пациентов с патологическим ожирением, получавших лечение в течение 6 мес., составила 14,2% [55].

Устройство для электростимуляции желудка DIAMOND основано на отличных от других устройств принципах. Оно состоит из трёх пар электродов, имплантируемых при лапароскопической операции в фундальную, переднюю и заднеантральную области желудка [55]. Электроды присоединены к генератору импульсов, который помещается в карман, созданный хирургом в подкожно-жировой клетчатке передней брюшной стенки. Генератор импульсов присоединён к зарядной катушке и программируется внешним устройством [55]. Данный электростимулятор показал наибольшую эффективность в сравнении с двумя предыдущими.

Система Abiliti состоит из провода с несколькими электродами, интрагастрального сенсора, который фиксирует факт приёма продуктов питания, и проводящего импульс электрода, имплантируемого по ходу волокон блуждающего нерва вдоль малой кривизны желудка. Генератор направляет импульс на электрод во время зафиксированного процесса употребления пищи, который регистрируется за счёт оснащения системы трёхмерным акселерометром и интрагастральным сенсором. Полученная информация с устройства о пищеварительной активности пациента анализируется доктором, что впоследствии позволяет выстроить алгоритм правильного пищевого поведения и привычек у наблюдаемого [55].

БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Бариатрическая хирургия является важным инструментом в борьбе с ожирением, так как не только способствует снижению веса, но и значительно улучшает метаболическое состояние организма пациента [56]. Этот метод лечения был признан наиболее эффективным по результатам исследования Национального института здоровья в США [57]. Метаболическая хирургия как отрасль бариатрической хирургии нацелена на достижение не только косметических результатов в виде снижения веса, но и на стабилизацию работы внутренних органов и систем организма [56].

Медицинские специалисты разработали несколько десятков различных видов таких операций, которые условно подразделяют на три группы. Первая группа — операции, ограничивающие объём потребляемой пищи, включает в себя такие техники, как бандажирование желудка, установка внутрижелудочного баллона, продольная резекция желудка, гастропликация [58, 59]. Вторая группа — мальабсорбтивные операции, которые направлены на уменьшение площади поверхности всасывания в кишечнике. Существуют и комбинированные операции, представляющие собой сочетание различных технических подходов [58, 59].

Из всех разновидностей бариатрических операций наиболее широко используются продольная резекция желудка, желудочное шунтирование с одним анастомозом, желудочное шунтирование с анастамозом по Ру, билиопанкреатическое шунтирование с одним дуоденоилеоанастомозом (модификация SADI) [59].

Бариатрические операции являются эффективным хирургическим методом борьбы с избыточным весом и ожирением [56]. Воздействия бариатрических операций на организм пациента включают в себя несколько компонентов [59]: 1) рестриктивный — уменьшение объёма желудка, что приводит к быстрому насыщению при меньшем количестве пищи (этот механизм позволяет контролировать приём пищи и снижать калорийность употребляемой еды [60]); 2) мальабсорбция, за счёт которой уменьшается поглощение пищевых веществ организмом в процессе шунтирования разных участков тонкого кишечника [61].

Бариатрические операции оказывают разнообразное влияние на организм человека, включая уменьшение площади всасывания тонкой кишки за счёт её шунтирования [62]. В последующем у пациента, перенёсшего операцию, развивается так называемый инкретиновый эффект, который оказывает значительное влияние на течение сахарного диабета 2-го типа [63]. Глюкагон-подобный пептид-1 является ключевым участником в этом процессе [63]. Шунтирование проксимальных отделов кишечника может компенсировать гуморальные нарушения, стимулируя соответствующий инсулиновый ответ в организме диабетика [62, 63]. В частности, после операции продольной резекции желудка одним из результатов этого лечения является удаление зоны, ответственной за продукцию грелина [61]. Грелин — это гормон, который стимулирует аппетит и способствует возникновению истинного чувства голода [61, 64]. Важным аспектом является изменение концентрации не только грелина, но и лептина, что приводит к изменениям в метаболизме и пищевом поведении у пациентов после бариатрических операций [65]. Эти изменения играют роль в регуляции чувства голода и насыщения, влияя на общий результат лечения сахарного диабета и ожирения в целом [63, 65].

Исследования показывают, что после бариатрических операций наблюдается значительное изменение концентрации циркулирующих желчных кислот [64, 66]. Отмечен рост концентрации этих кислот в крови, что находит своё объяснение в снижении уровня глюкозы после приёма пищи [63]. Особый интерес вызывает влияние колебаний уровня желчных кислот на гликемический контроль и расход энергии, исследователи обращают внимание на мембранные TGR5-рецепторы и ядерные FXR-рецепторы [66].

Таким образом, бариатрические операции способствуют не только уменьшению количества принимаемой пищи, но и улучшению пищеварения и всасывания питательных веществ [67]. Эти результаты подтверждают гипотезу о наличии эндокринного эффекта при таких хирургических вмешательствах. Более того, исследования также показывают, что после бариатрических операций происходит увеличение концентрации адипонектина — гормона, который связан с анорексигенным эффектом, и снижение концентраций лептина и хемерина, которые регулируют чувство насыщения и участвуют в обмене веществ [66, 68]. Более того, изменения макронутриентного состава пищи, уровня pH и структуры кишечной микробиоты после перенесённой операции могут иметь долгосрочные последствия для общего здоровья организма. Учёт этих факторов в контексте медицинских вмешательств становится важным аспектом для обеспечения успешных результатов лечения [58, 59, 66].

Хирургическое лечение ожирения выступает эффективным методом лечения осложнённого морбидного ожирения [68]. На сегодняшний день данное направление получило значительное распространение среди населения трудоспособного возраста [56, 68]. Следует отметить, что при применении данного способа лечения пациент получает наиболее стойкий результат, однако сохраняющиеся после оперативного вмешательства нежелательные эффекты требуют проведения дополнительных исследований [67, 68].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день около 60% жителей России и Европы страдают ожирением и избыточным весом. В 2019 году ожирение в мировом рейтинге факторов риска преждевременной смерти заняло 5-е место. По прогностическим данным ВОЗ, уже через год число людей, страдающих избыточной массой тела и ожирением, увеличится вдвое, что составит от 30 до 50% популяции в странах с высоким уровнем развития экономики. К 2030 году почти каждый второй взрослый в этих странах будет страдать ожирением. Целенаправленная политика профилактики и комплексный подход в лечении направлены на совершенствование системы оказания медицинской помощи лицам с избыточной массой тела и ожирением. Эти активно проводимые шаги должны стать ключевыми факторами в достижении национальной цели по укреплению здоровья и благополучия людей. Расширение профилактических мер на локальном, региональном и федеральном уровнях поможет значительно сократить распространение данной патологии и предупредить развитие «пандемии ожирения».

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Андреев, Т.Н. Петрова — концепция статьи, концепция и дизайн исследования; М.В. Елисеев, Н.С. Коваленко, А.Ю. Лаптиёва, А.П. Остроушко — написание текста; А.А. Андреев, М.В. Елисеев, Н.С. Коваленко — анализ материала; А.А. Андреев, А.П. Остроушко — редактирование; все авторы — утверждение окончательного варианта статьи.

 

¹ Лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации.

Об авторах

Татьяна Николаевна Петрова

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: tnpetrova@vrngmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-5701-9779
SPIN-код: 9440-7638

д-р мед. наук

Россия, Воронеж

Наталья Сергеевна Коваленко

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-8688-5594
SPIN-код: 4748-7639

MD

Россия, Воронеж

Александр Алексеевич Андреев

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8215-7519
SPIN-код: 1394-5147

д-р мед. наук, профессор

Россия, Воронеж

Максим Викторович Елисеев

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-5460-6002
SPIN-код: 6402-9256

MD

Россия, Воронеж

Анастасия Юрьевна Лаптиёва

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: laptievaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3307-1425
SPIN-код: 7626-9016

канд. мед. наук

Россия, Воронеж

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: anton@vrngmu.com
ORCID iD: 0000-0003-3656-5954
SPIN-код: 9811-2385

канд. мед. наук, доцент

Россия, Воронеж

Список литературы

Дополнительные файлы