Transformation of the ambulance service during the COVID-19 pandemic: correlation and thematic analysis

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

В период пандемии COVID-19 медицинские организации перестроили свою работу в соответствии с приказом Минздрава РФ № 198н от 19.03.20 «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID19» [1], где в Приложении 2 определён единый порядок организации оказания скорой медицинской помощи (СМП). Дополнительно регламентированы отчётные формы по работе СМП в субъекте в период эпидемии коронавируса. Для выполнения задач по своевременной профильной маршрутизации пациентов и снижению времени ожидания бригады скорой многие регионы РФ пошли по пути организации Единой диспетчерской службы (ЕДС) или полного объединения разрозненных подразделений СМП в единое юридическое лицо. Такие формы организации работы позволяют оперативно получать информацию, равномерно перераспределять нагрузку между бригадами районов области, проводить своевременную ротацию кадрового состава между подстанциями.

Цель исследования — определить оптимальную организационную структуру службы скорой помощи в субъекте РФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С целью изучения эффективности работы служб СМП и оценки их качественных показателей осуществлён сбор информации по запросу Минздрава РФ в 85 субъектах [2]. При обработке полученных данных использовали методы корреляционно-тематического анализа и сопоставления. Оценку взаимосвязи показателей производили с применением коэффициента корреляции Пирсона r. Дополнительно выполнен анализ официальных статистических данных по показателям общей и избыточной смертности, которые размещены и доступны на официальном сайте Росстата [3].

Дизайн исследования

Проведено когортное ретроспективное исследование.

Объекты исследования

Факторы, влияющие на качество и своевременность оказания скорой медицинской помощи.

Этическая экспертиза

Не проводилась, поскольку все мероприятия осуществлены в рамках рутинных медицинских манипуляций диагностического и лечебного профиля, данные о пациентах обезличены.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В период с 2016 по 2018 гг. включительно лишь в 10% субъектов РФ (Чечня, Крым, Ненецкий АО и другие) имелась централизованная служба СМП и в 8% (Чукотка, Севастополь, Смоленская обл.) функционировала ЕДС. В 2021 году более чем в 1/2 субъектов РФ произошло объединение либо на функциональной основе, либо на юридической. Так, в 16,5% регионов (рост на 65% в сравнении с 2018 годом) в 2021 году создана Единая служба СМП (Новгородская, Белгородская, Брянская, Тверская, Пензенская и другие области) и в 34,1% (рост в 4 раза в сравнении с 2018 годом) — ЕДС (Республика Мордовия, Северная Осетия, Саратовская, Челябинская, Ярославская, Ивановская обл. и другие регионы). Реорганизация экстренной помощи в регионах позволила даже в период пандемии коронавируса сохранить приоритетность обслуживания экстренных вызовов по всему субъекту при том, что время ожидания на неотложные поводы значительно увеличивалось за счёт чрезмерной нагрузки (табл. 1).

Таблица 1. Организационные формы служб скорой медицинской помощи и среднее время доезда на экстренные вызовы

Table 1. Organizational forms of emergency medical services and average arrival time for emergency calls

Примечание: * — средний показатель рассчитан согласно данным по следующим областям: Амурская, Волгоградская, Ленинградская, Липецкая, Ивановская, Омская, Оренбургская, Ульяновская.

Note: *average indicator calculated according to the data for the Amur, Volgograd, Leningrad, Lipetsk, Ivanovo, Omsk, Orenburg, and Ulyanovsk regions.

Согласно нашим расчётам, присутствует заметная корреляция между формой организации службы и временем доезда на экстренные вызовы. Отдельные юридические лица без функционального объединения увеличивают время доезда (коэффициент корреляции Пирсона r=0,767), в то время как ЕДС и единое юридическое лицо уменьшают его (r=–0,758 и r=–0,77 соответственно).

Одним из показателей эффективности работы системы здравоохранения в период пандемии является избыточная смертность. За период с мая по декабрь 2020 г. в РФ более 100 тыс. человек умерли в результате коронавирусной инфекции, или вирус вызвал осложнения, приведшие к летальному исходу. В 2021 году показатель избыточной смертности составил более 400 000 человек (табл. 2).

Таблица 2. Оценка избыточной смертности за 2020–2021 гг.

Table 2. Estimation of excess mortality for 2020-2021

При этом общая смертность в РФ увеличилась на 321 030 человек в 2021 году в сравнении с 2020 годом.

Для исключения влияния эпидемии, вызванной вирусом COVID-19, мы вычли из приведённых данных по смертности число случаев смерти, вызванных вирусом (прямо или косвенно). В итоге за 2020 год скорректированное значение смертности составило 13,8 человек на 1000 населения, за 2021 год — 13,9 человек на 1000 населения (табл. 3).

Таблица 3. Смертность населения в Российской Федерации без учёта избыточной смертности за 2016–2021 гг.

Table 3. Mortality of the population in the Russian Federation excluding excess mortality for 2016-2021

Из табл. 3 видно, что на протяжении «доковидного» периода с 2016 по 2019 гг. общая смертность имела чёткую тенденцию к снижению. Однако в период пандемии даже без учёта избыточной смертности отмечался рост, при том в 2020 году в сравнении с 2019 увеличение составило более 12%. И несмотря на рост избыточной смертности в 2021 году по отношению к 2020 практически в 4 раза, общая смертность (без учёта ковидной) осталась практически на том же уровне. Это говорит о том, что система здравоохранения «перестроилась» в части оказания медицинской помощи «нековидным» пациентам в период эпидемии, ввиду чего не произошло скачка смертности от причин, не связанных с коронавирусной инфекцией, в 2021 году.

Кроме того, необходимо отметить, что в регионах, где в период эпидемии служба СМП была представлена единым юридическим лицом, избыточная смертность оказалась ниже в сравнении с регионами, где СМП представлена отделениями в составе центральных районных больниц (табл. 4).

Таблица 4. Показатель избыточной смертности в регионах с различной организационной формой скорой медицинской помощи

Table 4. Excess mortality rate in regions with different organizational forms of emergency medical care

Примечание: * — в скобках указано отклонение от среднего общероссийского показателя.

Note: *deviation from the average Russian national value is indicated in brackets.

В 13 регионах РФ (Республика Адыгея, Хабаровский край, Белгородская, Брянская, Кировская, Пензенская обл. и другие), где СМП представлена единым юридическим лицом, как в 2020, так и в 2021 году избыточная смертность соответственно составила: 2020 (май–декабрь) — 0,51, 2021 (май–декабрь) — 2,3, 2021 (январь–декабрь) — 2,8.

В 19 регионах России (Республика Башкортостан, Курганская, Липецкая, Смоленская обл. и другие), где сформирована ЕДС, среднее значение избыточной смертности соответственно составило: 2020 (май–декабрь) — 0,62, 2021 (май–декабрь) — 2,5, 2021 (январь–декабрь) — 3,05.

В 37 регионах (Краснодарский край, Удмуртская Республика, Волгоградская, Нижегородская, Омская обл. и другие), где СМП представлена отдельными юридическими лицами и является подразделением центральных районных больниц, среднее значение избыточной смертности соответственно составило: 2020 (май–декабрь) — 0,7, 2021 (май–декабрь) — 2,44, 2021 (январь–декабрь) — 2,95.

Соответственно, формирование Единой службы СМП в регионе позволяет оперативно и с достаточно хорошими качественными показателями реагировать на вызовы по поводу чрезвычайных ситуаций, к которым и относится эпидемия коронавируса.

Помимо чёткого распределения потоков пациентов в период пандемии, экстренная служба дополнительно столкнулась с большим числом непрофильных выездов, когда оказание медицинской помощи по факту не требовалось, и пациенту был необходим «совет».

В целях повышения качества обслуживания пациентов и эффективности использования ресурсов СМП в условиях увеличения нагрузки на систему здравоохранения в Ивановской обл. внедрена система дистанционного медицинского консультирования граждан, обратившихся за СМП. Так, в случае поступления вызова скорой помощи, категорируемого как обращение за неотложной медицинской помощью, оператором (фельдшером) ЕДС СМП предлагается дистанционное (по телефону) консультирование с врачом на предмет текущего состояния здоровья обратившегося. При получении согласия оператор переводит вызов на врача, круглосуточно работающего на дистанционно-консультативном посту для беседы с пациентом.

При этом вызов сохраняется оператором ЕДС в качестве «отсроченного» до результатов консультации пациента с врачом.

По итогам дистанционного консультирования возможны следующие решения и алгоритмы действий:

• необходимость выезда бригады СМП сохраняется, информация передается врачом оператору ЕДС, вызов исключается из категории «отложенных», и на адрес пациента отправляется ближайшая освободившаяся бригада;
• пациент в ходе беседы с врачом получает удовлетворяющие его разъяснения по поводу своего текущего состояния и принимает решение об отказе от вызова бригады СМП, соответственно, для информирования об этом решении врач переключает пациента на оператора ЕДС СМП;
• врач принимает решение о необходимости ускорения выезда к данному пациенту бригады СМП, для чего связывается с оператором ЕДС и сообщает о необходимости ускорения вызова.

В результате дистанционного консультирования пациента с врачом:

• пациент получает полноценную консультацию квалифицированного специалиста по текущему тревожащему его состоянию;
• в отдельных ситуациях возможность ускорения вызова бригады СМП по результатам консультирования позволяет снизить риск развития осложнения заболевания у пациента;
• решение об отказе от вызова бригады СМП принимает пациент самостоятельно, в зависимости от того, решена ли его проблема в ходе консультирования.

По итогам внедрения этой технологии, за период с 07.12.2021 по 21.03.2022 гг. ЕДС Ивановской обл. принято 15 028 вызовов неотложной медицинской помощи, в 13 716 (91%) случаях пациентам предложена консультация с врачом по телефону. Из них 5% (n=8207) согласились на беседу с врачом. По результатам консультирования более чем в 50% (n=4652) случаев пациенты отказались от вызова бригады СМП. В то же время для 506 (3%) пациентов вызов бригады СМП был ускорен.

Согласно данным мониторинга повторных (в течение 72 ч) вызовов СМП и обращаемости в поликлиники пациентов, отказавшихся от вызова скорой помощи после дистанционной консультации с врачом, лишь 2,4% общего числа пациентов, отменивших вызов СМП после консультации, в течение 3 последующих суток вызывали скорую помощь, ещё 1,2% обратились в поликлинику по месту жительства.

Представленные данные свидетельствуют об эффективности данной технологии:

• с позиции граждан, обращающихся за оказанием СМП — своевременная квалифицированная консультация в случаях, отнесённых к категории не требующих оказания экстренной медицинской помощи, снижает недовольство граждан от длительного (до 3 ч) ожидания бригады скорой помощи в период пиковых нагрузок;
• с позиции государственной системы здравоохранения — уменьшение числа вызовов за счёт снятых после консультации пациентов с врачом позволяет обеспечивать нормативы доезда бригад скорой помощи на экстренные вызовы.

Кроме того, дистанционное консультирование в работе СМП является экономически целесообразным как при использовании аутстаффинга, так и при формировании консультативного поста в составе оперативного отдела. Стоимость переменных расходов на 1 выезд бригады составляет 460 руб., а средняя стоимость консультации силами сторонней организации ориентировочно равна 250 руб. Таким образом, при среднем числе снятых вызовов 55 в сутки экономия составит 346 665 руб. ежемесячно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дистанционные консультации фактически являются телемедицинскими технологиями, которые стали достаточно быстро развиваться в период пандемии и позволили в значительной степени разгрузить работу различных подразделений в здравоохранении в части выписки рецептов, больничных листов, дистанционного наблюдения и др. Однако в соответствии с приказом Минздрава РФ № 965н, при использовании телемедицинской услуги обязательна идентификация личности. С учётом невысокой компьютерной грамотности населения старшего возраста это оказывается определённой преградой для юридической легализации подобных услуг. При невозможности идентификации личности консультативные услуги возможно рассматривать не как медицинские, а как информационные по вопросам здоровья, соответственно, на данный вид услуг законодательство в сфере регулирования телемедицины не распространяется.

Период эпидемии коронавирусной инфекции в значительной степени трансформировал систему здравоохранения, при этом сделав её более гибкой и адаптивной, чтобы оперативно реагировать на новые вызовы. Изменения затронули и службы СМП, поскольку в данный период времени эти подразделения фактически оказались основными ресурсными и распределительными центрами. И, как мы видим, наличие ЕДС в регионе благоприятно влияет на качественные показатели системы здравоохранения. Кроме того, формирование новых подразделений в её структуре, таких как отдел по дистанционному консультированию, позволяет не только сделать помощь более доступной для пациента, но и эффективно использовать финансовые ресурсы учреждения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

About the authors

Inna B. Kulikova

Email: info@minzdrav.gov.ru

Head of the Department of Emergency Medical Care and Health Risk Management

Svetlana S. Moskvina

Author for correspondence.
Email: cweta_s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0978-5097
SPIN-code: 7972-0314

MD, Cand. Sci. (Med.)

References

Supplementary files