К ВОПРОСУ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ УРЕТРИТОВ, ВЫЗВАННЫХ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ
- Авторы: Сингур О.А.1, Юцковский А.Д.1, Сингур О.А.1
-
Учреждения:
- Владивостокский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 18, № 3 (2012)
- Страницы: 29-32
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 21.07.2020
- Статья опубликована: 15.06.2012
- URL: https://medjrf.com/0869-2106/article/view/38000
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmj38000
- ID: 38000
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Изучены эпидемиологические особенности отдельных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, вызывающих воспалительные заболевания урогенитального тракта, их чувствительность к антибактериальным препаратам, β-лактамазная активность. Установлено, что гонорея протекает как ассоциированная инфекция в 68% случаев, с преобладанием в эпидемиологической структуре микробных ассоциаций с Staphylococcus aureus (52%). Отмечен существенный рост удельного веса штаммов Neisseria gonorrhoeae и S. aureus, продуцирующих β-лактамазу, — 95,8 и 93% соответственно. Выявлен высокий уровень антибиотикорезистентности штаммов S. aureus и Escherichia coli в ассоциации с гонококком, рост устойчивости штаммов Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium, выделенных при микст-инфекции (в 1,25—5,8 раза), и снижение чувствительности гонококка к антибиотикам (в 2—4 раза) при микст-инфекции. Полученные данные обосновывают необходимость обследования на сопутствующую микрофлору одновременно с идентификацией возбудителя и регулярного мониторинга антибиотикочувствительности всех выделенных возбудителей при моно- и микст-инфекции.
Ключевые слова
Полный текст
В последнее десятилетие эпидемиологическая ситуация в России по инфекциям, передаваемых половым путем (ИППП), по-прежнему остается неблагополучной [4]. Не менее актуальна эта проблема и для зарубежных стран. Так, по данным ВОЗ, ежегодно во всем мире более 340 млн человек детородного возраста заболевают излечимыми ИППП, а число уже инфицированных превышает 1 млрд [4]. Общепризнанно, что ИППП наносят существенный вред здоровью зараженных и их потомству и негативно влияют на уровень рождаемости [1]. В то же время, по данным статистики Минздравсоцразвития России, в последние годы значительно выросли показатели воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и привычного невынашивания беременности. Показано, что одной из главных причин развития ВЗОМТ являются ИППП; при этом важнейшую роль играют гонококки и хламидии [2], что и подтверждается регистрируемой высокой заболеваемостью гонококковой инфекцией, уровень которой в 2009 г. в РФ составил 47,41 на 100 тыс. населения [1]. Другой немаловажной проблемой современной венерологии являются рост и распространение штаммов, резистентных к действию антибактериальных препаратов. Так, наряду с устойчивостью к тетрациклинам, пеницил-линам, фторхинолонам в ряде стран отмечено появление штаммов гонококков, устойчивых к цефалоспоринам III поколения [11, 12]. Нерациональное применение антибиотиков способствует в свою очередь быстрому формированию антибиотикорезистентности, развитию осложнений и рецидивов заболевания, нередко приводящих к вторичному бесплодию, нарушению течения беременности и родов [7, 10]. Не вызывает сомнения, что современной особенностью клинической картины ИППП является бессимптомное или малосимптомное течение уретрогенного уретрита. Отсутствие или скудные клинические проявления не вызывает у инфицированных мотивации обращения к врачу, в результате чего возникают предпосылки, что опасная болезнь может приобрести осложненный, хронический характер течения и дальше распространяться в популяции [10]. Таким образом, возможны возникновение хронических уретритов и трудности их терапии. В связи с этим возникает необходимость провести клинический мониторинг резистентности к антибактериальным препаратам. Одним из важнейших условий является проведение микробиологического мониторинга антибиотикорезистент-ности возбудителей к антибактериальным препаратам. Проведен анализ возбудителей урогенитальных инфекций у 320 больных — жителей Владивостока в возрасте от 18 до 45 лет за 2000—2010 гг. Выделение Neisseria gonorrhoeae проводили на селективной среде Gonoline Duo (bioMérieux, Франция) в присутствии 10% CO2, для идентификации гонококка использовали "Нейссерия-тест" (Pliva-Lachema, Чехия). Чувствитель ность гонококков изучали диско-диффузионным методом на среде Мюллера—Хинтона (Hispankob, Испания). Выделение микрофлоры и оценку этиологической значимости проводили общепринятыми методами. Так, идентификацию Staphylococcus aureus осуществляли на среде Мюллера—Хинтона (Hispankob, Испания). Оценку чувствительности к антибиотикам выполняли методом серийных разведений в бульоне Мюллера—Хинтона (Hispankob, Испания) с определением минимальной подавляющей концентрации [8]. Определение β-лактамазной активности осуществляли с помощью тест-систем "Бета-Лактам-тест" (Pliva-Lachema, Чехия). Верификация уреаплазм, микоплазм из клинического материала осуществлялась на ППЛО-бульоне и Mycoplasma IST (Sanofi Pasteur, Франция). В результате ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости гонорейной инфекцией во Владивостоке за последние 10 лет отмечается выраженная тенденция к снижению общего уровня заболеваемости, однако по сравнению с другими регионами РФ она продолжает оставаться высокой. В многолетней динамике заболеваемости за 10 лет установлены периоды спада и подъема. Так, в 2008 г. заболеваемость гонореей составила 41,3 на 100 тыс. населения, а в 2009 г. наблюдался существенный подъем, который составил 58,6 на 100 тыс. населения. Снижение заболеваемости в 2008 г., на наш взгляд, обусловлено рядом социальных факторов, включая открытие сети частных аптечных пунктов, появление активной рекламы лекарственных препаратов, индивидуальный прием препаратов, что, возможно, привело к самолечению и соответственно к снижению регистрируемой заболеваемости гонореей среди населения Владивостока. Одной из особенностей в распространении гонореи, по данным литературы, является тенденция роста микст-форм и микробных ассоциаций, которые констатируют у 33,8—61% больных, в то время как регистрируют в 1/3 случаев [3, 5, 6]. Анализ статистических данных показал, что гонорея как моноинфекция во Владивостоке регистрируется менее чем в 32% случаев. При остром течении процесса гонококк выделяли в 100% случаев, а при хроническом — всего в 46,3%. Нами отмечено, что при хроническом течении чаще регистрировались микст-инфекции, причем за изучаемый период их количество возросло почти в 1,7 раза — с 40% в 2000 г. до 68% в 2010 г. Исследования показали, что N. gonorrhoeae в ассоциации с Ureaplasma urealiticum обнаружены в 10% случаев, N. gonorrhoeae в ассоциации с Mycoplasma hominis — в 14%, N. gonorrhoeae в ассоциации с M. genitalium — в 18%. Необходимо отметить, что в 52% случаев N. gonorrhoeae встречалась в ассоциации с Staphylococcus aureus и только в 6% — с Escherichia coli. В зависимости от возраста обследованных установлено, что более чем у 50% пациентов микст-формы опреде 30 Российский медицинский журнал лялись в возрастной группе 20—29 лет, а в более зрелом возрасте (40 лет и старше) отмечена отрицательная динамика, т. е. выявляемость инфекции находилась в прямой зависимости от сексуальной активности пациентов. То же касается и смешанной инфекции. Так, ассоциация N. gonorrhoeae с E. coli оказалась выше в возрастной группе 20—29 лет (3,5%), а после 40 лет составляла только 0,5%. В результате проведенных исследований установлено, что более чем в половине (52%) случаев гонококк находился в ассоциации с S. aureus. При анализе по возрастным группам наибольший процент штаммов N. gonorrhoeae в ассоциации с S. aureus был зафиксирован в возрастных группах 18—19 и 20—29 лет независимо от пола. Установлено, что стафилококк как моноинфекция встречается достаточно часто — в 38,4% случаев. Пациенты предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта в уретре (43%), учащенное мочеиспускание (29%), дискомфорт при мочеиспускании (15%), выделения из уретры, влагалища (13%). Как среди мужчин, так и среди женщин частота выделения S. aureus была идентичной. При анализе по возрастным группам обращает на себя внимание то, что наибольший процент штаммов S. aureus как моноинфекции, как и при сочетании с гонококком, зафиксирован в возрастных группах 18—19 и 20—29 лет независимо от пола. Учитывая высокую частоту обнаружения гонококка при хронических уретритах гонорейной этиологии в ассоциации со стафилококком, одновременно с идентификацией возбудителя проводили оценку β-лактамазной активности как N. gonorrhoeae, так и S. aureus. В ходе исследования было установлено, что в 98% случаев выделенные штаммы стафилококков обладали положительной β-лактамазной активностью. При проведении ретроспективных исследований выявлено, что выделенные в 2007—2009 гг. штаммы S. aureus в ассоциации с N. gonorrhoeae в 98,4% случаев обладали положительной β-лактамазной активностью, в то время как в 1997 г. их было только 37%. Анализируя динамику выделения из клинического материала β-лактамазных штаммов S. aureus, необходимо отметить, что их количество с 1998 по 1999 г. увеличилось в 2,1 раза, в 2000 г. — в 1,1 раза (составило 85% от числа всех выделенных штаммов стафилококков), а к 2010 г. возросло до 93%. В этот же временной период наблюдается рост количества штаммов гонококка, продуцирующих β-лактамазу, выделенных у больных с хроническим процессом, с 33 до 95,8%, т. е. в 2,9 раза. Исследование β-лактамазной активности штаммов гонококка, циркулирующих во Владивостоке, проводили еще в 1984 г. Н. С. Мотавкина и соавт. В 1984 г. β-лактамазопродуцирующие штаммы N. gonorrhoeae у жителей Владивостока встречались лишь в 11% случаев [9], т. е. в целом количество β-лактамазоактивных штаммов гонококка увеличилось в 8,7 раза. Таким образом, прослеживается прямая связь между увеличением количества β-лактамазных штаммов S. aureus и возрастающим количеством штаммов гонококка, обладающих β-лактамазной активностью. В ходе работы был проведен мониторинг чувствительности полученных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В течение изучаемого периода наблюдали рост резистентности штаммов гонококка к антибиотикам, применяемым для лечения гонореи как при моно-, так и при микст-инфекции. Так, в 2005 г. у больных с микст-инфекцией (штаммы N. gonorrhoeae в ассоциациях) обнаружили резистентность к доксициклину в 27% случаев. В 2010 г. отмечен рост этого показателя до 69% с регистрацией 100% устойчивости к пенициллину, а также отмечен резкий подъем резистентности к ципро-флоксацину (от 6 до 24%) и зафиксировано появление штаммов гонококка с устойчивостью к спектиномицину в 2% случаев (в 2009 и 2010 гг.). В то же время резистент ность к эритромицину сохраняется на уровне 12—13% на протяжении 11 лет, что, возможно, объясняется относительно нечастым применением макролидов в лечении гонорейной инфекции. При исследовании антибиотикорезистентности штаммов S. aureus и E. coli, выделенных при микст-инфекции с N. gonorrhoeae, зарегистрирован высокий уровень резистентности ко всем исследуемым антибиотикам. Так, к доксициклину оказались устойчивы 75 и 84% штаммов S. aureus и E. coli, к спиромицину и джозамицину — 31 и 35% соответственно, а к ципрофлоксацину — 64 и 87%; к пенициллину и цефалоспорину выделенные штаммы стафилококка проявили 100% устойчивость. Нами не было выявлено штаммов S. aureus, резистентных к ванкомици-ну, также был отмечен низкий (2,5%) уровень устойчивости к эритромицину и азитромицину. При изучении антибиотикочувствительности U. ure-aliticum, M. hominis и M. genitalium получены следующие результаты. Отмечено возрастание резистентности U. urealiticum к ровамицину с 16 до 20% и к доксици-клину с 7 до 12%; количество штаммов, резистентных к макропену, выросло до 10%. В то же время сохраняется высокая чувствительность уреаплазм к таким фторхино-лонам, как офлоксацин (заноцин) — 97%, левофлоксацин (элефлокс), — 96% и азитромицину (сумамед) — 96%. Заслуживает внимания и существенный подъем антибио-тикорезистентности у выделенных штаммов M. hominis и M. genitalium. Так, если M. hominis в 2005 г. были чувствительны к доксициклину в 100% случаев, то к 2010 г. зафиксировано уже 8% устойчивых штаммов, к джозамицину резистентность выросла с 1 до 5%, а к спиромицину — с 7 до 16%. В 2005 г. резистентность штаммов M. genitali-um к доксициклину была выявлена в 5% случаев, а в 2010 г. она составила 26%. Устойчивость к спиромицину в 2005 г. составляла 3%, в 2010 г. — 17,5%, увеличившись в 5,8 раза. В 2009—2010 гг. отмечено 9% штаммов, резистентных к офлоксацину (заноцин), и лишь к двум антибиотикам зафиксирован наименьший уровень устойчивости: к джозамицину (вильпрафен) — до 2% штаммов в 2005 г. и 8% в 2010 г., к азитромицину (сумамед) — с 3% штаммов в 2005 г. до 8% в 2010 г. Выводы 1. Проведенные исследования позволили выявить снижение заболеваемости гонореей как моноинфекцией и рост числа микст-инфекций. Гонорейная инфекция с хроническим течением процесса во Владивостоке протекает как ассоциированная инфекция в 68% случаев, причем в 52% случаев в ассоциации с S. aureus и в 6% — с E. coli. 2. Группами риска в эпидемиологическом плане и плане репродуктивного здоровья населения Владивостока являются лица в возрасте 20—29 лет. В этой возрастной группе уровень заболеваемости гонореей составляет 40—60% от общей заболеваемости и зарегистрировано наибольшее число случаев хронической гонорейной инфекции и более 50% всех выявленных микст-инфекций. 3. Отмечен не только рост удельного веса ассоциаций N. gonorrhoeae с S. aureus, но и значительный рост числа штаммов стафилококка, продуцирующих β-лактамазу (93%). Также установлена прямая связь между увеличением ассоциаций N. gonorrhoeae с S. aureus и возрастающим количеством штаммов гонококка, обладающих β-лактамазной активностью (95,8%). 4. За анализируемый период (2000—2010 гг.) чувствительность штаммов гонококка, выделенных при микст-инфекциях, к наиболее часто применяемым в лечении антибактериальным препаратам снизилась в 2—4 раза. Зафиксирован высокий уровень антибиотикоустойчивости штаммов S. aureus и E. coli, находящихся в микробных ассоциациях. Также установлено увеличение количества № 3, 2012 31 штаммов уреаплазм и микоплазм, выделенных при микст-инфекциях, резистентных к антибактериальным препаратам, в 1,25—5,8 раза. 5. Учитывая высокую частоту встречаемости микст-инфекций, необходимо одновременно с идентификацией возбудителя проводить обследование на сопутствующую микрофлору. Также не вызывает сомнения необходимость регулярного проведения мониторинга чувствительности возбудителей ИППП и выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам как при моно-, так и при микст-инфекциях, что позволит значительно повысить эффективность терапии, уменьшить число рецидивов, снизить риск развития ВЗОМТ, хронических уретритов, а также проводить соответствующий контроль заболеваемости.×
Об авторах
Ольга Александровна Сингур
Владивостокский государственный медицинский университетканд. мед. наук, ассистент каф.
А. Д. Юцковский
Владивостокский государственный медицинский университетКафедра дерматовенерологии и косметологии
Ольга Александровна Сингур
Владивостокский государственный медицинский университет
Email: OlgaSingour@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. дерматовенерологии и косметологии
Список литературы
- Белькова Ю. А., Дехнич А. В., Козлов Р. С. // Вестн. дерматол. — 2011. — № 1. — С. 41—53.
- Герасимова Н. М., Евстигнеева Н. П., Кузнецова Ю. Н. // Дальневосточный вестн. дерматовенерол., дерматокосметол. и сексопатол. — 2009. — № 2 (5). — С. 43—45.
- Колиева Г. Л. Клинико-микробиологический и фармакологический анализ эффективности лечения неосложненной гонореи: Автореф. дис.. канд. мед. наук. — М., 2004.
- Кубанова А. А. // Вестн. дерматол. — 2008. — № 5. — С. 8—18.
- Лесная И. Н., Соломка В. С., Фриго Н. В. и др. // Вестн. дерматол. — 2010. — № 5. — С. 65—73.
- Мавров И. И. Половые болезни. — М.: АСТ-Пресс-книга, 2002.
- Молочков В. А., Гущин А. Е. Гонорея и ассоциированные инфекции. — М., 2006.
- МУК 4.2.1890—04. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. — М., 2004.
- Сингур Л. Г. Микрофлора вагины и местный иммунитет при гонорее у женщин разных изогеногрупп: Дис.. канд. мед. наук. — Владивосток, 1986.
- Юцковский А. Д., Юцковская Я. А. // Вестн. последипломного мед. образования. — 2009. — № 1. — С. 6—7.
- Lee K., Chong Y., Erdenechemeg L. et al. Incidence, epidemiology and evolution of reduced susceptibility to ciprofloxacin in Neisseria gonorrhoeae in Korea. Clin. Microbiol. Infect. 1998; 4: 11: — P. 627—633.
- Tapsall J. W. // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 22, N 1. — P. 87—91.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)