TO OPTIMIZATION OF THE TREATMENT OF CHRONIC URETHRITIS CAUSED BY SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS

全文:

В последнее десятилетие эпидемиологическая ситуация в России по инфекциям, передаваемых половым путем (ИППП), по-прежнему остается неблагополучной [4]. Не менее актуальна эта проблема и для зарубежных стран. Так, по данным ВОЗ, ежегодно во всем мире более 340 млн человек детородного возраста заболевают излечимыми ИППП, а число уже инфицированных превышает 1 млрд [4]. Общепризнанно, что ИППП наносят существенный вред здоровью зараженных и их потомству и негативно влияют на уровень рождаемости [1]. В то же время, по данным статистики Минздравсоцразвития России, в последние годы значительно выросли показатели воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и привычного невынашивания беременности. Показано, что одной из главных причин развития ВЗОМТ являются ИППП; при этом важнейшую роль играют гонококки и хламидии [2], что и подтверждается регистрируемой высокой заболеваемостью гонококковой инфекцией, уровень которой в 2009 г. в РФ составил 47,41 на 100 тыс. населения [1]. Другой немаловажной проблемой современной венерологии являются рост и распространение штаммов, резистентных к действию антибактериальных препаратов. Так, наряду с устойчивостью к тетрациклинам, пеницил-линам, фторхинолонам в ряде стран отмечено появление штаммов гонококков, устойчивых к цефалоспоринам III поколения [11, 12]. Нерациональное применение антибиотиков способствует в свою очередь быстрому формированию антибиотикорезистентности, развитию осложнений и рецидивов заболевания, нередко приводящих к вторичному бесплодию, нарушению течения беременности и родов [7, 10]. Не вызывает сомнения, что современной особенностью клинической картины ИППП является бессимптомное или малосимптомное течение уретрогенного уретрита. Отсутствие или скудные клинические проявления не вызывает у инфицированных мотивации обращения к врачу, в результате чего возникают предпосылки, что опасная болезнь может приобрести осложненный, хронический характер течения и дальше распространяться в популяции [10]. Таким образом, возможны возникновение хронических уретритов и трудности их терапии. В связи с этим возникает необходимость провести клинический мониторинг резистентности к антибактериальным препаратам. Одним из важнейших условий является проведение микробиологического мониторинга антибиотикорезистент-ности возбудителей к антибактериальным препаратам. Проведен анализ возбудителей урогенитальных инфекций у 320 больных — жителей Владивостока в возрасте от 18 до 45 лет за 2000—2010 гг. Выделение Neisseria gonorrhoeae проводили на селективной среде Gonoline Duo (bioMérieux, Франция) в присутствии 10% CO2, для идентификации гонококка использовали "Нейссерия-тест" (Pliva-Lachema, Чехия). Чувствитель ность гонококков изучали диско-диффузионным методом на среде Мюллера—Хинтона (Hispankob, Испания). Выделение микрофлоры и оценку этиологической значимости проводили общепринятыми методами. Так, идентификацию Staphylococcus aureus осуществляли на среде Мюллера—Хинтона (Hispankob, Испания). Оценку чувствительности к антибиотикам выполняли методом серийных разведений в бульоне Мюллера—Хинтона (Hispankob, Испания) с определением минимальной подавляющей концентрации [8]. Определение β-лактамазной активности осуществляли с помощью тест-систем "Бета-Лактам-тест" (Pliva-Lachema, Чехия). Верификация уреаплазм, микоплазм из клинического материала осуществлялась на ППЛО-бульоне и Mycoplasma IST (Sanofi Pasteur, Франция). В результате ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости гонорейной инфекцией во Владивостоке за последние 10 лет отмечается выраженная тенденция к снижению общего уровня заболеваемости, однако по сравнению с другими регионами РФ она продолжает оставаться высокой. В многолетней динамике заболеваемости за 10 лет установлены периоды спада и подъема. Так, в 2008 г. заболеваемость гонореей составила 41,3 на 100 тыс. населения, а в 2009 г. наблюдался существенный подъем, который составил 58,6 на 100 тыс. населения. Снижение заболеваемости в 2008 г., на наш взгляд, обусловлено рядом социальных факторов, включая открытие сети частных аптечных пунктов, появление активной рекламы лекарственных препаратов, индивидуальный прием препаратов, что, возможно, привело к самолечению и соответственно к снижению регистрируемой заболеваемости гонореей среди населения Владивостока. Одной из особенностей в распространении гонореи, по данным литературы, является тенденция роста микст-форм и микробных ассоциаций, которые констатируют у 33,8—61% больных, в то время как регистрируют в 1/3 случаев [3, 5, 6]. Анализ статистических данных показал, что гонорея как моноинфекция во Владивостоке регистрируется менее чем в 32% случаев. При остром течении процесса гонококк выделяли в 100% случаев, а при хроническом — всего в 46,3%. Нами отмечено, что при хроническом течении чаще регистрировались микст-инфекции, причем за изучаемый период их количество возросло почти в 1,7 раза — с 40% в 2000 г. до 68% в 2010 г. Исследования показали, что N. gonorrhoeae в ассоциации с Ureaplasma urealiticum обнаружены в 10% случаев, N. gonorrhoeae в ассоциации с Mycoplasma hominis — в 14%, N. gonorrhoeae в ассоциации с M. genitalium — в 18%. Необходимо отметить, что в 52% случаев N. gonorrhoeae встречалась в ассоциации с Staphylococcus aureus и только в 6% — с Escherichia coli. В зависимости от возраста обследованных установлено, что более чем у 50% пациентов микст-формы опреде 30 Российский медицинский журнал лялись в возрастной группе 20—29 лет, а в более зрелом возрасте (40 лет и старше) отмечена отрицательная динамика, т. е. выявляемость инфекции находилась в прямой зависимости от сексуальной активности пациентов. То же касается и смешанной инфекции. Так, ассоциация N. gonorrhoeae с E. coli оказалась выше в возрастной группе 20—29 лет (3,5%), а после 40 лет составляла только 0,5%. В результате проведенных исследований установлено, что более чем в половине (52%) случаев гонококк находился в ассоциации с S. aureus. При анализе по возрастным группам наибольший процент штаммов N. gonorrhoeae в ассоциации с S. aureus был зафиксирован в возрастных группах 18—19 и 20—29 лет независимо от пола. Установлено, что стафилококк как моноинфекция встречается достаточно часто — в 38,4% случаев. Пациенты предъявляли жалобы на ощущение дискомфорта в уретре (43%), учащенное мочеиспускание (29%), дискомфорт при мочеиспускании (15%), выделения из уретры, влагалища (13%). Как среди мужчин, так и среди женщин частота выделения S. aureus была идентичной. При анализе по возрастным группам обращает на себя внимание то, что наибольший процент штаммов S. aureus как моноинфекции, как и при сочетании с гонококком, зафиксирован в возрастных группах 18—19 и 20—29 лет независимо от пола. Учитывая высокую частоту обнаружения гонококка при хронических уретритах гонорейной этиологии в ассоциации со стафилококком, одновременно с идентификацией возбудителя проводили оценку β-лактамазной активности как N. gonorrhoeae, так и S. aureus. В ходе исследования было установлено, что в 98% случаев выделенные штаммы стафилококков обладали положительной β-лактамазной активностью. При проведении ретроспективных исследований выявлено, что выделенные в 2007—2009 гг. штаммы S. aureus в ассоциации с N. gonorrhoeae в 98,4% случаев обладали положительной β-лактамазной активностью, в то время как в 1997 г. их было только 37%. Анализируя динамику выделения из клинического материала β-лактамазных штаммов S. aureus, необходимо отметить, что их количество с 1998 по 1999 г. увеличилось в 2,1 раза, в 2000 г. — в 1,1 раза (составило 85% от числа всех выделенных штаммов стафилококков), а к 2010 г. возросло до 93%. В этот же временной период наблюдается рост количества штаммов гонококка, продуцирующих β-лактамазу, выделенных у больных с хроническим процессом, с 33 до 95,8%, т. е. в 2,9 раза. Исследование β-лактамазной активности штаммов гонококка, циркулирующих во Владивостоке, проводили еще в 1984 г. Н. С. Мотавкина и соавт. В 1984 г. β-лактамазопродуцирующие штаммы N. gonorrhoeae у жителей Владивостока встречались лишь в 11% случаев [9], т. е. в целом количество β-лактамазоактивных штаммов гонококка увеличилось в 8,7 раза. Таким образом, прослеживается прямая связь между увеличением количества β-лактамазных штаммов S. aureus и возрастающим количеством штаммов гонококка, обладающих β-лактамазной активностью. В ходе работы был проведен мониторинг чувствительности полученных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В течение изучаемого периода наблюдали рост резистентности штаммов гонококка к антибиотикам, применяемым для лечения гонореи как при моно-, так и при микст-инфекции. Так, в 2005 г. у больных с микст-инфекцией (штаммы N. gonorrhoeae в ассоциациях) обнаружили резистентность к доксициклину в 27% случаев. В 2010 г. отмечен рост этого показателя до 69% с регистрацией 100% устойчивости к пенициллину, а также отмечен резкий подъем резистентности к ципро-флоксацину (от 6 до 24%) и зафиксировано появление штаммов гонококка с устойчивостью к спектиномицину в 2% случаев (в 2009 и 2010 гг.). В то же время резистент ность к эритромицину сохраняется на уровне 12—13% на протяжении 11 лет, что, возможно, объясняется относительно нечастым применением макролидов в лечении гонорейной инфекции. При исследовании антибиотикорезистентности штаммов S. aureus и E. coli, выделенных при микст-инфекции с N. gonorrhoeae, зарегистрирован высокий уровень резистентности ко всем исследуемым антибиотикам. Так, к доксициклину оказались устойчивы 75 и 84% штаммов S. aureus и E. coli, к спиромицину и джозамицину — 31 и 35% соответственно, а к ципрофлоксацину — 64 и 87%; к пенициллину и цефалоспорину выделенные штаммы стафилококка проявили 100% устойчивость. Нами не было выявлено штаммов S. aureus, резистентных к ванкомици-ну, также был отмечен низкий (2,5%) уровень устойчивости к эритромицину и азитромицину. При изучении антибиотикочувствительности U. ure-aliticum, M. hominis и M. genitalium получены следующие результаты. Отмечено возрастание резистентности U. urealiticum к ровамицину с 16 до 20% и к доксици-клину с 7 до 12%; количество штаммов, резистентных к макропену, выросло до 10%. В то же время сохраняется высокая чувствительность уреаплазм к таким фторхино-лонам, как офлоксацин (заноцин) — 97%, левофлоксацин (элефлокс), — 96% и азитромицину (сумамед) — 96%. Заслуживает внимания и существенный подъем антибио-тикорезистентности у выделенных штаммов M. hominis и M. genitalium. Так, если M. hominis в 2005 г. были чувствительны к доксициклину в 100% случаев, то к 2010 г. зафиксировано уже 8% устойчивых штаммов, к джозамицину резистентность выросла с 1 до 5%, а к спиромицину — с 7 до 16%. В 2005 г. резистентность штаммов M. genitali-um к доксициклину была выявлена в 5% случаев, а в 2010 г. она составила 26%. Устойчивость к спиромицину в 2005 г. составляла 3%, в 2010 г. — 17,5%, увеличившись в 5,8 раза. В 2009—2010 гг. отмечено 9% штаммов, резистентных к офлоксацину (заноцин), и лишь к двум антибиотикам зафиксирован наименьший уровень устойчивости: к джозамицину (вильпрафен) — до 2% штаммов в 2005 г. и 8% в 2010 г., к азитромицину (сумамед) — с 3% штаммов в 2005 г. до 8% в 2010 г. Выводы 1. Проведенные исследования позволили выявить снижение заболеваемости гонореей как моноинфекцией и рост числа микст-инфекций. Гонорейная инфекция с хроническим течением процесса во Владивостоке протекает как ассоциированная инфекция в 68% случаев, причем в 52% случаев в ассоциации с S. aureus и в 6% — с E. coli. 2. Группами риска в эпидемиологическом плане и плане репродуктивного здоровья населения Владивостока являются лица в возрасте 20—29 лет. В этой возрастной группе уровень заболеваемости гонореей составляет 40—60% от общей заболеваемости и зарегистрировано наибольшее число случаев хронической гонорейной инфекции и более 50% всех выявленных микст-инфекций. 3. Отмечен не только рост удельного веса ассоциаций N. gonorrhoeae с S. aureus, но и значительный рост числа штаммов стафилококка, продуцирующих β-лактамазу (93%). Также установлена прямая связь между увеличением ассоциаций N. gonorrhoeae с S. aureus и возрастающим количеством штаммов гонококка, обладающих β-лактамазной активностью (95,8%). 4. За анализируемый период (2000—2010 гг.) чувствительность штаммов гонококка, выделенных при микст-инфекциях, к наиболее часто применяемым в лечении антибактериальным препаратам снизилась в 2—4 раза. Зафиксирован высокий уровень антибиотикоустойчивости штаммов S. aureus и E. coli, находящихся в микробных ассоциациях. Также установлено увеличение количества № 3, 2012 31 штаммов уреаплазм и микоплазм, выделенных при микст-инфекциях, резистентных к антибактериальным препаратам, в 1,25—5,8 раза. 5. Учитывая высокую частоту встречаемости микст-инфекций, необходимо одновременно с идентификацией возбудителя проводить обследование на сопутствующую микрофлору. Также не вызывает сомнения необходимость регулярного проведения мониторинга чувствительности возбудителей ИППП и выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам как при моно-, так и при микст-инфекциях, что позволит значительно повысить эффективность терапии, уменьшить число рецидивов, снизить риск развития ВЗОМТ, хронических уретритов, а также проводить соответствующий контроль заболеваемости.

作者简介

O. Singur

Vladivostok State Medical University

Department of Dermatovenereology and Cosmetology

A. Yutskovsky

Vladivostok State Medical University

Department of Dermatovenereology and Cosmetology

L. Singur

Vladivostok State Medical University

Email: OlgaSingour@mail.ru
Department of Dermatovenereology and Cosmetology

参考

补充文件