Обучение лапароскопической аппендэктомии

Полный текст

Хирургами клиники выполняется лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) по экстренным показаниям при остром аппендиците. Эта операция имеет ряд преимуществ над традиционной открытой аппендэктомией: менее выраженный болевой синдром [1], быстрое восстановление [2], продолжительность госпитализации [3] , меньшее количество послеоперационных, особенно раневых, осложнений [4], эстетический эффект за счет небольших рубцов. Кроме того, лапароскопия дает возможность адекватной ревизии органов брюшной полости и малого таза, что актуально при дифференциальной диагностике с другой острой патологией брюшной полости. Несмотря на эти преимущества, ЛАЭ не является золотым стандартом лечения острого аппендицита. Это совпадает с начальными негативными данными исследований. Будучи технически сложной операцией на этапе ее освоения она сопряжена с увеличением продолжительности вмешательства и соответственно общего обезболивания [5]. Стоимость оснащения и самой операции также выше при ЛАЭ в сравнении с открытой аппендэктомией [6]. Это наряду с сообщениями об увеличении частоты внутрибрюшных инфекционных осложнений и абсцессов [7] замедлило внедрение ЛАЭ во многих больницах. Недавние обширные метаанализы [8, 9] показали, что частота осложнений сопоставима с более низкой смертностью пожилых пациентов после ЛАЭ. Начинающим хирургам ЛАЭ обеспечивает ценную возможность приобрести и укрепить основные лапароскопические принципы и навыки, необходимые для последующего выполнения более сложных лапароскопических вмешательств. C. Cothren и соавт. [10] считают, что ЛАЭ под руководством опытного хирурга можно смело включить в курс обучения молодого специалиста, однако четких количественных и качественных критериев по оценке их квалификации в этой работе нет. Между тем ЛАЭ, выполненная начинающими хирургами, является безопасным вмешательством и имеет сопоставимые результаты с вмешательствами, выполненными опытными специалистами [11]. В настоящее время нет четких критериев по минимальному количеству операций, которые необходимо выполнить начинающему хирургу под руководством Распределение больных по группам наблюдения Группа(число Средний возраст, Женщины/мужчины Аппендицит больных) годы катаральный флегмонозный гангренозный перфоративный А (п = 160) 29,1±25,8 89 (55,6)/71 (44,4) 2 (1,25) 110 (68,75) 34 (21,25) 14 (8,75) В (п = 160) 31,9±22,6 108 (67,5)/52 (32,5) 2 (1,25) 99 (61,87) 45 (28,13) 14 (8,75) C (п = 160) 28,1±16,8 112 (70)/48 (30) 1 (0,63) 123 (76,87) 32 (20) 4 (2,5) Всего ... (п = 480) 31,1±28,5 16-71 309 (64,4)/171 (35,6) 5 (1) 332 (69,2) 111 (23,13) 32 (6,67) Примечание. В скобках - проценты. Таблица 2 Средняя продолжительность (в мин) аппендэктомии Группа Хирург Итого I II III IV V VI VII VIII А(п=20) 102,5 64,09 45,62 90 40 74 113 67,5 74,6±23,5 В(п=20) 51 88,85 47,6 55 50 53,04 71,03 57,5 59,3±19,8 С (п=20) 59,44 69,35 47,28 61,39 59,05 61,94 72,96 42,3 61,95±21,3 Таблица 3 Средняя продолжительность (в мин) технически несложной аппендэктомии Группа Хирург Итого I II III IV V VI VII VIII А (п = 15) 99,4 66,44 44,26 90,89 45,34 70 71,03 56,5 67,98±16,2 СО Is4 II сл 50 63,34 50,6 51,34 47,67 50,5 61,34 41,3 52,01±11,2 О Is4 II сл 69,9 55 42,82 55 40,34 44,55 59,5 52,67 52,47±12 более опытного для достижения более безопасного квалификационного уровня. Лишь Европейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) в своих стандартах рекомендует выполнить 20 ЛАЭ для аккредитации стажера. Основной целью исследования является оценка результатов ЛАЭ, выполняемой начинающими хирургами, а также влияния их обучения на исход заболевания. На базе ГКБ № 4 г. Москвы все интерны, ординаторы и сертифицированные хирурги без опыта выполнения лапароскопических операций во время прохождения базовой лапароскопической подготовки в течение года ассистировали на простых лапароскопических операциях, в том числе на аппендэктомиях. Ординаторы также проходили обучение основным лапароскопическим навыкам в симулирующих лабораториях и влажных учебных операционных при РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В начале практического обучения лапароскопической технике при наличии более 50 ассистенций на разных лапароскопических операциях стажеры были допущены к выполнению ЛАЭ под контролем опытного хирурга. Через 1-1,5 года по мере накопления опыта они выполняли операции самостоятельно. Минимальное количество операций для накопления достаточного опыта и самостоятельной работы не стандартизировано. В исследование включены ЛАЭ, выполненные в период с января 2009 г. по декабрь 2011 г. восьмью начинающими хирургами, работающими по оказанию круглосуточной экстренной хирургической помощи в ГКБ № 4 г. Москвы. ЛАЭ выполнялась 98,2% пациентов с диагнозом острого аппендицита. Тяжесть патологии варьировала от простого острого аппендицита до сложных форм гангренозно-перфоративного аппендицита. Решение о конверсии в открытую аппендэктомию принималось интраоперационно оперирующим начинающим хирургом. Ретроспективный сбор данных включал анализ историй болезней, операционных журналов, клинических диагнозов, гистологических заключений, особенностей течения операции, количества осложнений и конверсий. Учитывались время операции "от кожи до кожи" и продолжительность госпитализации. Для оценки кривой обучения все ЛАЭ, выполненные каждым начинающим хирургом, последовательно разделены на 3 группы с исходно сравнительными параметрами между этими группами. Из исследования исключены случаи, где начинающему хирургу помогали опытные специалисты. Обработка культи червеобразного отростка с помощью сшивающего аппарата не производилась. В случайном порядке выбраны 20 операций в течение года без учета формы и распространенности воспалительного процесса. Первые 20 операций в течение 2009 г. (группа А), последующее 20 операций за 2010 г. (группа В) и 20 операций в течение 2011 г. (группа C) (табл. 1). Статистический анализ проводился в программе SPSS (версия 17.0) на базе данных Microsoft Access. Значение р в пределах 0,05 считали статистически значимым. Кривая обучения оценивалась с помощью четырех объективных параметров: продолжительность операции, частота осложнений, частота конверсий и количество несовпадений клинических и гистологических диагнозов. Результаты статистической обработки средней продолжительности ЛАЭ у 8 хирургов приведены в табл. 2. Сравнивалось среднее время операции в каждой группе. Длительность операции также варьировала в зависимости от формы аппендицита и сложности аппендэкто- мии. В понятие сложные аппендэктомии мы включили следующие изменения, выявленные на до- или интрао- перационном этапе: ♦ гангренозные и перфоративные аппендициты, сопровождающиеся диффузным перитонитом, требующим тщательной санации брюшной полости; ♦ спаечный процесс в брюшной полости, требующий адгезиолизиса; ♦ грубые деформирующие рубцовые изменения на передней брюшной стенке, при которых выполняется открытая лапароскопия; ♦ атипичное расположение червеобразного отростка, которое требует дополнительных манипуляций для выведения его из забрюшинного, ретроцекального пространства; ♦ случаи, требующие погружения культи червеобразного отростка в интракорпоральный кисетный шов. Среднее время операции во всех группах составило 64,9±20 мин, что значительно превышает время операции при технически несложных аппендэктомиях, которое составило 56,2±16 мин (р < 0,05). В табл. 3 из случайных ежегодных 20 операций исключены все сложные аппендэктомии. Также в случайном порядке исключены несложные случаи - до 15 операций в течение года. Гистологическое подтверждение острого аппендицита установлено лишь в 446 (93%) случаях. В 34 случаях при гистологическом исследовании признаков острого воспаления не обнаружено. Выявлены признаки хронического воспаления и в единичных случаях признаки обострения хронического воспаления в слизистом слое, что клинически расценивалось как катаральное воспаление. Общее распределение по гистологическим формам аппендицита выглядело следующим образом: у 301 (67,5%) больного был острый флегмонозный, у 123 (27,5%) - острый гангренозный и у 22 (5%) - гангре- нозно-перфоративный аппендицит. Катаральный аппендицит гистологически не выявлялся. Для оценки кривой обучения и степени гипердиагностики также проводили сравнение гистологических заключений и клинических диагнозов по группам (табл. 4). Переход на открытую операцию из местного доступа или через нижнесрединную лапаротомию (конверсия) был в общей сложности у 35 (7,3%) пациентов. Причинами конверсий были выраженный спаечный процесс без возможности безопасного рассечения спаек (п = 5), перфорация отростка у его основания при отсутствии навыков наложения интракорпорального кисетного шва (п = 7), ретроцекальное и ретроперитонеальное расположение отростка (п = 3), прорезание петли Редера на фоне выраженного тифлита (п = 5), гангренозно-перфора- тивный аппендицит с периаппендикулярным абсцессом или диффузное кровотечение при выраженной инфильтрации окружающих тканей (n=9), повреждения кишки (п = 1), а также кровотечение, которое не удалось остановить лапароскопически (п = 5). Следует отметить, что переход на открытую операцию после диагностической лапароскопии вследствие запущенности воспалительного процесса, отсутствия навыков или неисправности инструментария мы не считаем конверсией. В исследование вошли случаи, при которых переход на открытую операцию осуществлялся после выполнения определенных этапов операции лапароскопическим способом. Те случаи, когда при выявлении интраоперационных осложнений операцию продолжал более опытный хирург и при невозможности лапароскопическим способом устранения этих осложнений принимал решение о конверсии, мы исключили из исследования. В исследование вошли только те операции, при которых начинающий хирург принимал решение о конверсии самостоятельно. Количество конверсий по группам распределилось следующим образом (табл. 5). Гистологические заключения и клинические диагнозы по группам (в %) Группа Флегмонозный Гангренозный Перфоративный клинический гистологический клинический гистологический клинический гистологический А 68,75 61,25 21,25 30,3 8,75 5,25 В 61,87 66,67 28,13 24,75 8,75 7,5 С 76,87 73,5 20 22,5 2,5 2,5 Всего ... 69,2 67,5 23,13 27,5 6,67 5,0 Общее количество осложнений наблюдалось у 36 (7,5%) пациентов (табл. 6). У 17 больных в раннем послеоперационном периоде выявлен инфильтрат в правой подвздошной области, который верифицирован с помощью УЗИ и КТ. Хотя мы не сравнивали у этих больных зависимость результатов от методов ЛАЭ, следует отметить, что у 16 (94%) из них брыжейка обрабатывалась монополярным коагулятором с оставлением значительной ее инфильтрированной части и у 1 (6%) ультразвуковым скальпелем. На фоне консервативного лечения инфильтраты регрессировали, кроме таковых у 2 (0,4%) пациентов, у которых инфильтраты абсцедиро- вали, что потребовало в одном случае дренирования под УЗ-наведением, а в другом - вскрытие и дренирование из местного забрюшинного доступа. В 2 (0,4%) случаях на 2-3-и сутки отмечена несостоятельность культи червеобразного отростка, обработанного лигатурным способом. В одном случае потребовалась срединная лапаротомия с погружением культи в кисетный и Z-образный швы. При этом произведена санация брюшной полости в связи с каловым перитонитом и декомпрессивное ушивание раны. В другом случае выполнены лапаротомия, резекция илеоцекального угла по поводу некроза обширного участка купола слепой кишки с последующей лапаростомией. У 5 (1%) пациентов отмечено нагноение послеоперационных троакарных ран, что потребовало снятия швов с последующем открытым ведением ран на заживление вторичным натяжением. Послеоперационная кишечная непроходимость носила паралитический характер и была отмечена в течение не более 3 дней у 10 (2,1%) пациентов. Явления кишечной непроходимости купировались консервативными мероприятиями. В одном случае стойкий парез ЖКТ сопровождался текущим перитонитом, подтвержденным КТ, что потребовало выполнение релапароскопии с санацией и дренированием брюшной полости. У 1 (0,2%) пациента на 2-е сутки после операции на УЗИ выявлено отграниченное жидкостное скопление по правому латеральному каналу. При пункции под УЗ- наведением выявлена гематома, эвакуировано около 230 мл гемолизированной крови со сгустками, полость дренирована трубчатым силиконовым дренажом. В по- Таблица 5 Количество конверсий по группам Группа Количество конверсий по группам Количество конверсий по стационару Общее количество ЛАЭ по стационару, в скобках - год абс. % абс. % А 16 10 20 6,5 306(2009) В 13 8,1 18 6 298(2010) С 6 3,7 8 3 264 (2011) Всего ... 35 7,3 46 5,2 868 Таблица 6 Распределение осложнений по группам Группа Количество осложнений по группам Количество осложнений по стационару Общее количество ЛАЭ по стационару, в скобках - год абс. % абс. % А 14 8,75 18 5,9 306(2009) B 18 11,25 21 7 298 (2010) С 4 2,5 13 11,4 264 (2011) Всего... 36 7,5 52 6 868 следующем за время динамического наблюдения с контролем гемоглобина и отделяемого по дренажу продолжающегося кровотечения не выявлено. Признаков инфицирования гематомы также не обнаружено. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии после снятия швов. Летальность составила 0%. Группы А, В и С были сопоставимы с точки зрения формы аппендицита и групп наблюдения (см. табл. 1). Уменьшение продолжительности операции с 74,6±23,5 мин в группе А до 61,95±21,3 мин в группе С не является достоверным (р = 0,11). Однако следует отметить, что с накоплением опыта и уменьшением количества конверсий увеличивается количества сложных ЛАЭ. Как видно из табл. 4, разброс по гистологическим и клиническим формам аппендицита невелик, а в группе С практически незначим. Достоверность различий статистически незначима (р = 0,91). Мы считаем, что имеющееся небольшое отличие в клинических и гистологических заключениях зависит от опыта хирурга. При ЛАЭ степень воспалительного процесса в основном оценивается визуально через лапароскоп, камеру и монитор. Все эти промежуточные средства значительно затрудняют объективизацию критериев определения формы аппендицита. Тем не менее все выявленные нами небольшие несоответствия в клинических и гистологических диагнозах, по данным литературы, сравнимы с погрешностью при традиционной аппендэктомии [12]. В группах А и С отмечается достоверное снижение осложнений с 8,75 до 2,5 % (р < 0,05) и конверсий с 10 до 3,7% (р < 0,05). При этом значимое различия выявляется и в группах В и С. Количество осложнений и конверсий в группе С по сравнению с общебольничными результатами статистически незначимо (р> 0,05). С приобретением опыта начинающие хирургии ближе знакомятся с лапароскопическим оборудованием и инструментами, более комфортно воспринимают объем брюшной полости и инструментов в двухмерном изображении монитора, появляется уверенность. Как следствие при выявлении запущенных гангренозно-пер- форативных аппендицитов с перитонитом, что является наиболее частой причиной конверсий, не опасаются технических сложностей и не отказываются от ЛАЭ. Несмотря на увеличение количества сложных ЛАЭ, значительно снижается количество осложнений. Ординаторы и начинающие лапароскопические хирурги могут выполнять ЛАЭ с результатами, сопоставимыми с общебольничными, после 40 выполненных операций, при этом отмечается снижение частоты осложнений и конверсий. Время операции и несоответствие клинических и гистологических диагнозов остается практически неизменным. В начале обучения, при опыте менее 40 операций необходим контроль более квалифицированного специалиста.

Об авторах

Александр Вячеславович Сажин

ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Email: sazhin-av@yandex.ru
профессор, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета 119997, Москва, Россия

Аик Тигранович Мирзоян

ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Email: mirzoyan@gensurg.ru
ассистент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета 119997, Москва, Россия

Анатолий Давидович Климиашвили

ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Email: klini-ad@yandex.ru
доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета 119997, Москва, Россия

Сергей Валерьевич Мосин

ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Email: Mosin-sergey@yandex.ru
доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета 119997, Москва, Россия

Борис Камалович Лайпанов

ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Email: blaypanov@mail.ru
ассистент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета 119997, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы