Информативность некоторых биохимических показателей крови у больных с саркомами мягких тканей на этапах динамического наблюдения

Полный текст

Саркома мягких тканей (СМТ) является относительно редким онкологическим заболеванием, отличающимся пестрой клинической картиной, на ее долю приходится 1-2,5% всех злокачественных новообразований у взрослых и 15% у детей. Тем не менее в связи с агрессивным течением, обусловленным биологической особенностью сарком мягких тканей, частым рецидивированием и гематогенным метастазирова- нием преимущественно в легкие, их относят к числу особо тяжелых патологий с неблагоприятным прогнозом [1-3]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от СМТ [4]. Поиск оптимальных и своевременных методов выявления рецидивов и отдаленных метастазов СМТ остается достаточно актуальной проблемой [5]. Наряду с клиническими симптомами биохимические изменения гомеостаза при прогрессировании СМТ могут иметь дополнительное диагностическое значение, поскольку отражают метаболические сдвиги в организме. В связи с этим целью данной работы явилась оценка информативности некоторых биохимических показателей на различных этапах наблюдения больных с СМТ. Биохимические показатели исследованы у 42 больных со злокачественными опухолями мягких тканей. Под динамическим наблюдением находились 26 больных с СМТ без отдаленных метастазов и 16 больных с генерализованной формой СМТ. У 52,4% больных (22 из 42, включенных в исследование) опухоль располагалась в анатомически "трудных" зонах (нижняя треть предплечья и голени, область крупных суставов). Группу больных с изначально условно-локализованной формой заболевания (без отдаленных метастазов) составили 16 мужчин и 10 женщин (средний возраст 57,9±2,3 года). В группу больных с генерализованной формой заболевания вошли 10 мужчин и 6 женщин (средний возраст на момент первичного биохимического исследования - 50,9±3,3 года). Всем больным с СМТ, как с условно-локализованным, так и с генерализованным процессом, в ходе динамического наблюдения в плановом порядке каждые 3 мес проводили биохимическое исследование крови, включавшее количественное определение некоторых белков острой фазы - С-реактивного белка (С-РБ), гаптоглобина и aj-антитрипсина; маркера тканевой деструкции миоглобина, а также активности ряда ферментов энергетического обмена: креатинкиназы, щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Перечисленные биохимические показатели определяли на биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400 ("Roche") унифицированными методами с использованием наборов реактивов, поставляемых фирмой "Рош". Для сравнения (группа контроля) использовали данные, полученные при обследовании 20 условно здоровых лиц (без онкологической патологии и выраженных соматических заболеваний). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Распределение данных в рядах оценивали по критерию Шапиро-Уил - ка. Для оценки значимости различий использовали как параметрические (t-критерий Стьюдента), так и непараметрические критерии (критерии Вилкоксона, Манна- Уитни). Различия считали статистически значимыми при p<0,05 и имеющими тенденцию к достоверности при 0,05^р<0,1. Из общего числа больных с СМТ, впервые обратившихся за специализированой медицинской помощью, у 16 выявлен условно-локализованный процесс (1-я группа). Как видно из таблицы, в сыворотке крови больных с СМТ с условно-локализованным процессом нами было установлено увеличение содержания белков острой фазы. Уровень С-РБ - мультифункционального острофазного белка, способного связывать широкий спектр токсических лигандов, был в 13,9 раза выше значений у доноров, содержание а1-антитрипсина - ингибитора эндогенных протеиназ на 72,1% превышало контрольные величины, а гаптоглобина - гликопротеина, специфически связывающего гемоглобин, - на 97% соответственно. При изучении маркера повреждения мышечной ткани миоглобина в сыворотке крови больных с условно- локализованным процессом выявлено повышение его содержания на 59,4% относительно значений у лиц без онкопатологии. Увеличение содержания миоглобина - кислород- связывающего гемсодержащего белка свидетельствует не только о повреждении мышечной ткани, но и о развитии локальной и регионарной гипоксии. На усиление гипоксии и увеличение энергетических потребностей, необходимых для роста СМТ, указывает и повышение активности фермента анаэробного гликолиза ЛДГ. Ее активность у больных с условно-локализованными СМТ выросла на 60,8% относительно контрольных значений. Отмечена тенденция к повышению активности ЩФ - на 20,6% по сравнению с группой сравнения, а активность креатинкиназы - фермента, обратимо катализирующего фосфорилирование креатина при участии аденозинтрифосфата (АТФ) с образованием макроэрга креатинфосфата, не отличалась от контрольных величин (см. таблицу). Содержание ряда белков и активность ферментов энергетического обмена в крови больных с СМТ на разных этапах обследования Этап С-РБ, Гаптоглобин, г/л Антитрип- Миоглобин, Креатинки- ЩФ, ЛДГ, обследования мг/л г/л мкг/л наза, Ед/л Ед/л Ед/л Условно-локализованный процесс 23,51±6,64 2,35±0,30 1,98±0,19 48,53±2,19 104,2±13,4 89,6±6,1 255,1±15,3 (первичные опухоли) (1-я группа), п=16 р < 0,01 р < 0,001 р < 0,01 р < 0,001 0,05 < р < 0,1 р < 0,001 Клиническая ремиссия (2-я группа), п=10 2,99±0,67 1,45±0,19 1,22±0,057 42,03±2,28 115,1±12,3 61,9±8,4 211,1±14,4 р < 0,05 р < 0,001 р<0,01 За 3-6 мес до появления 14,24±7,05 2,29±0,15 1,91±0,06 39,05±1,49 96,3±24,2 74,4±18,1 271,0±24,0 отдаленных метастазов (3-я группа), п=6 р < 0,05 р < 0,001 р < 0,05 р < 0,01 р <0,001 р1 < 0,05 р1 < 0,01 р1 < 0,05 р1<0,05 На момент выявления отдаленных мета35,3±8,13 3,23±0,39 2,0±0,14 50,63±4,02 203,1±30,3 104,4±16,6 272,8±16,5 стазов (4-я группа), п=16 р < 0,01 р < 0,001 р < 0,05 р < 0,001 р < 0,01 0,05 < р < 0,1 р < 0,001 р1 < 0,05 р1 < 0,01 pt < 0,001 р1 < 0,01 р1 < 0,05 р1 < 0,05 р1<0,05 р21 < 0,05 р21 < 0,05 р21 < 0,05 р21 < 0,05 Группа сравнения (без онкопатологии), 1,69±0,19 1,19±0,10 1,15±0,12 30,45±1,78 91,8±6,6 74,3±5,0 158,6±8,0 п = 20 Примечание. р - значимость различий относительно группы доноров, р1 - значимость различий относительно 2-й группы, р2 - значимость различий относительно 3-й группы. После проведения больным с условно-локализованными СМТ комплексного или комбинированного лечения у 10 (из 16 больных) удалось добиться клинической ремиссии. В состоянии ремиссии в плазме крови пациентов содержание aj-антитрипсина и гаптоглоби- на было на уровне донорских величин, а уровень С-РБ, хотя и превышал норму на 76,9%, существенно снизился относительно значений до лечения - в 7,8 раза. Повышенным (на 38% относительно величин у лиц без онкопатологии) оставалось содержание миоглобина. Активность ЛДГ также превышала значения в группе сравнения на 33%, но наблюдалась нормализация активности ЩФ. За 3-6 мес до выявления отдаленных метастазов в крови больных отмечено повышение активности ЛДГ на 28,4%, увеличение уровня aj-антитрипсина и гаптоглобина на 56,6 и 57,9% соответственно, а содержание С-РБ выросло в 4,8 раза по сравнению со значениями у больных в состоянии ремиссии. На момент выявления отдаленных метастазов по сравнению с предыдущим этапом обследования (за 3-6 мес до обнаружения метастазов) уровень aj-антитрипсина в крови больных с СМТ оставался повышенным, содержание С-РБ и гаптоглобина выросло в еще большей степени - в 2,5 и 1,5 раза соответственно, а по сравнению с величинами при ремиссии - в 11,8 и 2,2 раза. Аналогичная направленность изменений наблюдалась и для мио- глобина: прирост его содержания составил 20,5% относительно значений у больных в состоянии ремиссии. Было отмечено существенное повышение активности всех исследованных нами ферментов энергообмена: креатинки- назы, ЩФ и ЛДГ - на 76,5, 69,5 и 29,2% по сравнению с соответствующими значениями у больных, находившихся в состоянии ремиссии (см. таблицу). Таким образом, резкое увеличение содержания белков острой фазы, таких как гаптоглобин, a1- антитрипсин и особенно С-РБ, и активация ферментов энергообмена на этапах диспансерного наблюдения больных с условно-локализованными СМТ являются прогностически неблагоприятными факторами, указывающими на возможность манифестации отдаленных метастазов. При этом наиболее выраженные изменения и четкая динамика характерны для С-РБ, что позволило сделать заключение о диагностической значимости определения С-РБ и возможности использования данного показателя в качестве прогностического фактора метастазирования СМТ. Изменения уровней других белков острой фазы, хотя и имели место, но были менее выраженными, и если учесть большую стоимость наборов реактивов, применяемых для их определения, использование С-РБ для прогноза течения заболевания при СМТ является наиболее целесообразным. Это легло в основу разработанного способа прогнозирования течения заболевания у больных с СМТ, на который получен патент [6]. Приводим примеры клинического применения этого способа. 1. Больной У., 1956 года рождения, поступил в отделение мягких тканей РНИОИ 04.12.09. Жалобы на боли в левом локтевом суставе. В июле 2009 г. травма левого локтевого сустава. Цитологический анализ № 29663-64/09 от 04.12.09 - саркома. Диагноз: саркома мягких тканей левого локтевого сустава, T2N0M1, IV стадия, генерализация, метастаз в правое легкое. С 4 по 16 декабря 2009 г. проведен курс неоадъю- вантной аутогемохимиотерапии (суммарно цисплатин 100 мг, доксорубицин 60 мг, винкристин 1 мг, циклофос- фан 800 мг). При осмотре после курса аутогемохимиотерапии на латеральной поверхности локтевого сустава определяется несмещаемая опухоль плотной консистенции до 5 см в диаметре. 12.01.10 проведено биохимическое исследование крови. Определен уровень С-РБ 14,58 мг/л, т. е. выше верхней границы нормы (5 мг/л) в 2,9 раза. 13.01.10 больному проведена операция по удалению опухоли левого локтевого сустава. При последующих биохимических исследованиях наблюдалось дальнейшее повышение уровня С-РБ: 19.01.10 (при выписке на 6-е сутки после операции) - 28,96 мг/л (выше нормы в 5,8 раза), 11.05.10 (при контрольном осмотре, выявившем продолжение роста опухоли) - 82,25 мг/л (выше нормы в 16,5 раза), 20.05.10 (при выписке после ампутации на уровне средней трети левого плеча) - 41,07 мг/л (выше нормы в 8,2 раза). Гистологический анализ первичной опухоли № 554557/10 - злокачественная фиброзная гистиоцитома, низкодифференцированная (G3), мягких тканей локтевого сустава; гистологический анализ при ампутации - рабдомиосаркома, недифференцированная (G4). 2. Больная Б., 1934 года рождения. У больной отмечено наличие опухоли в области нижней трети правой голени. Образование заметила 5 лет назад. С ноября 2009 г. беспокоят боли в проекции опухоли. При цитологическом исследовании № 30173-74/09 от 23.07.09 обнаружены атипичные клетки, позволяющие говорить о миогенной саркоме. Отдаленных метастазов не выявлено. Диагноз: Саркома мягких тканей правой голени. С 14.12.09 по 29.01.10 проведен курс неоадъювант- ной аутогемохимиотерапии (суммарно карбоплатин 800 мг, дакарбазин 2000 мг, винкристин 4000 мг, циклофос- фан 1600 мг). 16.02.10 проведено биохимическое исследование крови. Определен уровень С-РБ 13,55 мг/л (выше верхней границы нормы в 2,7 раза). 16.02.10 больной проведено оперативное удаление опухоли мягких тканей правой голени размером 2*3 см, пахово-бедренная лимфаденэктомия. Гистологический анализ № 9004-09/10 - злокачественная мягкотканная опухоль, низкодифференцированная (G3), фиброзная гистиоцитома, в одном из шести удаленных лимфатических узлов - метастаз неэпителиальной опухоли. Больная выписана в удовлетворительном состоянии и находилась на диспансерном наблюдении с ежемесячным контрольным осмотром без рецидива заболевания и ухудшения состояния. Однако отмечался рост уровня С-РБ: 04.03.10 - 38,46 мг/л, 06.05.10 - 45,45 мг/л (выше верхней границы нормы в 7,7 и 9,1 раза соответственно). При очередном контрольном осмотре выявлены отдаленные метастазы в легкие, т. е. произошла генерализация процесса. 3. Больной Т., 1949 года рождения. Диагноз: саркома мягких тканей спины, генерализация, метастаз в правое легкое, IV стадия. В 2007 г. в результате травмы стал замечать интенсивный рост образования в области спины, выполнено удаление образования. В июне 2009 г. удаление рецидива опухоли, гистологический анализ № 27870-880 - дерматофибросаркома. В РНИОИ наблюдался с января 2010 г., до этого лечился по месту жительства. В апреле 2010 г. при очередном контрольном осмотре выявлена генерализация процесса: метастаз в правом легком. В результате биохимических анализов не выявлено повышение уровня С-РБ: 30.04.10 - 2,61 мг/л, 15.09.10 - 2,43 мг/л, 18.01.11 - 2,87 мг/л. Регулярные контрольные осмотры свидетельствуют о стабилизации процесса. С февраля 2011 г. наблюдается по месту жительства. 4. Больная С., 1973 года рождения. Диагноз: саркома мягких тканей правой стопы, рецидив, генерализация, метастазы в легкие, IV стадия. С 1990 по 2005 г. 6 раз оперирована по поводу кисты мягких тканей пяточной области. В 2005 г. операция по удалению рецидива, гистологический анализ № 807696-99 - ангиолей- омиосаркома, высокодифференцированная (G1). В 2008 г. генерализация процесса (в легких множественные метастатические очаги до 0,4 см) и удаление рецидива опухоли. В 2009 г. удаление рецидива. Больная получила в общей сложности 15 курсов полихимиотерапии. По данным компьютерной томографии от 23.04.09 регресс метастазов в легких. В апреле 2010 г. очередной рецидив с деструкцией пяточной кости, ампутация на уровне нижней трети правой стопы. Контрольные осмотры в августе и октябре 2010 г. не выявили рецидива опухоли и отдаленных метастазов. При биохимических анализах не обнаружено повышение уровня С-РБ: 28.04.10 - 0,97 мг/л, 11.05.10 - 4,03 мг/л, 13.08.10 - 2,37 мг/л, 13.10.10 - 1,94 мг/л. Из приведенных клинических примеров и данных, представленных в таблице, следует, что при высоком уровне С-РБ наблюдается более злокачественное течение процесса у больных с генерализованной формой СМТ, а у больных с условно-локализованной формой выраженное повышение уровня С-РБ является прогностическим признаком генерализации процесса в ближайшее время. У больных со значениями С-РБ, не превышающими норму, происходит стабилизация процесса и даже возможен регресс опухоли и метастазов. У больных с СМТ наблюдается статистически значимое увеличение содержания многих белков и активности ряда ферментов в сыворотке крови. Полученные нами данные свидетельствуют, что развитие первичных СМТ сопровождается появлением системного воспалительного ответа, протекающего в условиях гипоксии на фоне активации гликолиза. По данным литературы, комплекс подобных метаболических и функциональных изменений способствует опухолевому росту и прогрессированию злокачественного процесса [7, 8]. При эффективном противоопухолевом лечении и наступлении ремиссии заболевания у больных с условно- локализованным процессом наблюдается полная или частичная нормализация изученных показателей, в дальнейшем у части больных прослеживается их возврат к исходному уровню и усугубление нарушений при мета- стазировании. При этом уже за 3-6 мес до выявления отдаленных метастазов нами обнаружено значительное увеличение содержания маркеров воспаления и активности ЛДГ, свидетельствующее об интенсификации гликолиза. Известно, что накопление в гипоксической ткани метаболитов энергообмена, в том числе конечного продукта гликолиза - пирувата, способствует индукции ангиогенеза [7]. Важную роль в стимуляции неоан- гиогенеза, злокачественной пролиферации и иммуносупрессии опухолевых клеток, согласно литературным источникам, играет повышение уровня гаптоглобина и at-антитрипсина [9-11]. Относительно участия С-РБ в онкогенезе единого мнения не существует. Однако можно предположить, что увеличение содержания этого белка может быть обусловлено переходом на более эволюционно древний путь энергообеспечения при опухолевом росте, при этом С-РБ осуществляет транспорт жирных кислот не ко всем клеткам организма, а только к клеткам рыхлой соединительной ткани в области воспаления, индуцированного опухолевыми клетками, для удовлетворения возросших потребностей в энергии и как пластический материал при формировании новых структур [12, 13]. В свете современных представлений о формировании опухолью так называемой преметастати- ческой ниши [14] полученные нами данные указывают на создание комплекса биохимических нарушений, способствующих дальнейшей опухолевой экспансии СМТ. Анализируя в целом результаты исследования можно сделать заключение, что наиболее интересные данные получены при определении в крови больных с СМТ С-РБ. Если риск патологии сердца, вызываемый повышением С-РБ, может быть связан с его повреждающим действием на стенки сосудов, то относительно участия С-РБ в онкогенезе пока ясности нет. В ряде работ увеличение содержания С-РБ связывают с плохим прогнозом при многих солидных опухолях, включая опухоли эндометрия, шейки матки, простаты и колоректальный рак [15-17]. Ранее нами проанализирована возможность использования содержания С-РБ и ряда других сывороточных белков в крови больных с СМТ в качестве биохимических критериев возникновения рецидива заболевания [18]. Установлено, что у больных с рецидивами по сравнению с больными без рецидивов наблюдается увеличение уровня гаптоглобина, антитрипсина, мио- глобина, но особенно значительный рост был характерен для С-РБ. По мнению В.Н. Титова [12, 13], С-РБ принадлежит к функциональной группе белков - векторов переноса жирных кислот не ко всем клеткам in vivo, как это наблюдается у апоА-I и апоВ-100, а только к тем, которым в силу функциональных обстоятельств требуется большее количество жирных кислот для усиления функции и удовлетворения возросших потребностей в энергии и в качестве пластического материала для формирования новых структур. Возможно, именно этими функциональными особенностями С-РБ может быть обусловлено выявленное нами выраженное увеличение этого показателя у больных с СМТ при появлении у них рецидивов и отдаленных метастазов. При этом у больных без отдаленных метастазов повышение уровня С-РБ было в 1,5-2 раза меньше, чем у больных с генерализацией процесса, хотя значительно превышало нормативные величины. Повышение в крови у больных с СМТ содержания белков острой фазы, в первую очередь С-РБ, должно настораживать клинициста, поскольку может указывать на генерализацию процесса или наличие рецидива заболевания. Данные, полученные при длительном диспансерном мониторинге больных с СМТ, свидетел ствуют о диагностической значимости выполнения несложных исследований С-РБ в крови при контрольных осмотрах пациентов, особенно в сомнительных случаях.

Об авторах

Ирина Александровна Горошинская

ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздрава России

Email: iagor17@mail.ru
д.б.н, профессор, руководитель биохимической лаборатории 344037, Ростов-на-Дону, Россия

Лариса Николаевна Ващенко

ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздрава России

д.м.н., профессор, зав. отделением опухолей молочной железы, костей и мягких тканей 344037, Ростов-на-Дону, Россия

Сабина Анатольевна Машурова

ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздрава России

к.м.н., врач отделения опухолей молочной железы, костей и мягких тканей 344037, Ростов-на-Дону, Россия

Е. В Шалашная

ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" Минздрава России

к.б.н., ст. науч. сотр. 344037, Ростов-на-Дону, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы