The information value of certain biochemical indicators of blood in patients with sarcoma of soft tissues at stages of dynamic observation

Full Text

Саркома мягких тканей (СМТ) является относительно редким онкологическим заболеванием, отличающимся пестрой клинической картиной, на ее долю приходится 1-2,5% всех злокачественных новообразований у взрослых и 15% у детей. Тем не менее в связи с агрессивным течением, обусловленным биологической особенностью сарком мягких тканей, частым рецидивированием и гематогенным метастазирова- нием преимущественно в легкие, их относят к числу особо тяжелых патологий с неблагоприятным прогнозом [1-3]. Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от СМТ [4]. Поиск оптимальных и своевременных методов выявления рецидивов и отдаленных метастазов СМТ остается достаточно актуальной проблемой [5]. Наряду с клиническими симптомами биохимические изменения гомеостаза при прогрессировании СМТ могут иметь дополнительное диагностическое значение, поскольку отражают метаболические сдвиги в организме. В связи с этим целью данной работы явилась оценка информативности некоторых биохимических показателей на различных этапах наблюдения больных с СМТ. Биохимические показатели исследованы у 42 больных со злокачественными опухолями мягких тканей. Под динамическим наблюдением находились 26 больных с СМТ без отдаленных метастазов и 16 больных с генерализованной формой СМТ. У 52,4% больных (22 из 42, включенных в исследование) опухоль располагалась в анатомически "трудных" зонах (нижняя треть предплечья и голени, область крупных суставов). Группу больных с изначально условно-локализованной формой заболевания (без отдаленных метастазов) составили 16 мужчин и 10 женщин (средний возраст 57,9±2,3 года). В группу больных с генерализованной формой заболевания вошли 10 мужчин и 6 женщин (средний возраст на момент первичного биохимического исследования - 50,9±3,3 года). Всем больным с СМТ, как с условно-локализованным, так и с генерализованным процессом, в ходе динамического наблюдения в плановом порядке каждые 3 мес проводили биохимическое исследование крови, включавшее количественное определение некоторых белков острой фазы - С-реактивного белка (С-РБ), гаптоглобина и aj-антитрипсина; маркера тканевой деструкции миоглобина, а также активности ряда ферментов энергетического обмена: креатинкиназы, щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Перечисленные биохимические показатели определяли на биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400 ("Roche") унифицированными методами с использованием наборов реактивов, поставляемых фирмой "Рош". Для сравнения (группа контроля) использовали данные, полученные при обследовании 20 условно здоровых лиц (без онкологической патологии и выраженных соматических заболеваний). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Распределение данных в рядах оценивали по критерию Шапиро-Уил - ка. Для оценки значимости различий использовали как параметрические (t-критерий Стьюдента), так и непараметрические критерии (критерии Вилкоксона, Манна- Уитни). Различия считали статистически значимыми при p<0,05 и имеющими тенденцию к достоверности при 0,05^р<0,1. Из общего числа больных с СМТ, впервые обратившихся за специализированой медицинской помощью, у 16 выявлен условно-локализованный процесс (1-я группа). Как видно из таблицы, в сыворотке крови больных с СМТ с условно-локализованным процессом нами было установлено увеличение содержания белков острой фазы. Уровень С-РБ - мультифункционального острофазного белка, способного связывать широкий спектр токсических лигандов, был в 13,9 раза выше значений у доноров, содержание а1-антитрипсина - ингибитора эндогенных протеиназ на 72,1% превышало контрольные величины, а гаптоглобина - гликопротеина, специфически связывающего гемоглобин, - на 97% соответственно. При изучении маркера повреждения мышечной ткани миоглобина в сыворотке крови больных с условно- локализованным процессом выявлено повышение его содержания на 59,4% относительно значений у лиц без онкопатологии. Увеличение содержания миоглобина - кислород- связывающего гемсодержащего белка свидетельствует не только о повреждении мышечной ткани, но и о развитии локальной и регионарной гипоксии. На усиление гипоксии и увеличение энергетических потребностей, необходимых для роста СМТ, указывает и повышение активности фермента анаэробного гликолиза ЛДГ. Ее активность у больных с условно-локализованными СМТ выросла на 60,8% относительно контрольных значений. Отмечена тенденция к повышению активности ЩФ - на 20,6% по сравнению с группой сравнения, а активность креатинкиназы - фермента, обратимо катализирующего фосфорилирование креатина при участии аденозинтрифосфата (АТФ) с образованием макроэрга креатинфосфата, не отличалась от контрольных величин (см. таблицу). Содержание ряда белков и активность ферментов энергетического обмена в крови больных с СМТ на разных этапах обследования Этап С-РБ, Гаптоглобин, г/л Антитрип- Миоглобин, Креатинки- ЩФ, ЛДГ, обследования мг/л г/л мкг/л наза, Ед/л Ед/л Ед/л Условно-локализованный процесс 23,51±6,64 2,35±0,30 1,98±0,19 48,53±2,19 104,2±13,4 89,6±6,1 255,1±15,3 (первичные опухоли) (1-я группа), п=16 р < 0,01 р < 0,001 р < 0,01 р < 0,001 0,05 < р < 0,1 р < 0,001 Клиническая ремиссия (2-я группа), п=10 2,99±0,67 1,45±0,19 1,22±0,057 42,03±2,28 115,1±12,3 61,9±8,4 211,1±14,4 р < 0,05 р < 0,001 р<0,01 За 3-6 мес до появления 14,24±7,05 2,29±0,15 1,91±0,06 39,05±1,49 96,3±24,2 74,4±18,1 271,0±24,0 отдаленных метастазов (3-я группа), п=6 р < 0,05 р < 0,001 р < 0,05 р < 0,01 р <0,001 р1 < 0,05 р1 < 0,01 р1 < 0,05 р1<0,05 На момент выявления отдаленных мета35,3±8,13 3,23±0,39 2,0±0,14 50,63±4,02 203,1±30,3 104,4±16,6 272,8±16,5 стазов (4-я группа), п=16 р < 0,01 р < 0,001 р < 0,05 р < 0,001 р < 0,01 0,05 < р < 0,1 р < 0,001 р1 < 0,05 р1 < 0,01 pt < 0,001 р1 < 0,01 р1 < 0,05 р1 < 0,05 р1<0,05 р21 < 0,05 р21 < 0,05 р21 < 0,05 р21 < 0,05 Группа сравнения (без онкопатологии), 1,69±0,19 1,19±0,10 1,15±0,12 30,45±1,78 91,8±6,6 74,3±5,0 158,6±8,0 п = 20 Примечание. р - значимость различий относительно группы доноров, р1 - значимость различий относительно 2-й группы, р2 - значимость различий относительно 3-й группы. После проведения больным с условно-локализованными СМТ комплексного или комбинированного лечения у 10 (из 16 больных) удалось добиться клинической ремиссии. В состоянии ремиссии в плазме крови пациентов содержание aj-антитрипсина и гаптоглоби- на было на уровне донорских величин, а уровень С-РБ, хотя и превышал норму на 76,9%, существенно снизился относительно значений до лечения - в 7,8 раза. Повышенным (на 38% относительно величин у лиц без онкопатологии) оставалось содержание миоглобина. Активность ЛДГ также превышала значения в группе сравнения на 33%, но наблюдалась нормализация активности ЩФ. За 3-6 мес до выявления отдаленных метастазов в крови больных отмечено повышение активности ЛДГ на 28,4%, увеличение уровня aj-антитрипсина и гаптоглобина на 56,6 и 57,9% соответственно, а содержание С-РБ выросло в 4,8 раза по сравнению со значениями у больных в состоянии ремиссии. На момент выявления отдаленных метастазов по сравнению с предыдущим этапом обследования (за 3-6 мес до обнаружения метастазов) уровень aj-антитрипсина в крови больных с СМТ оставался повышенным, содержание С-РБ и гаптоглобина выросло в еще большей степени - в 2,5 и 1,5 раза соответственно, а по сравнению с величинами при ремиссии - в 11,8 и 2,2 раза. Аналогичная направленность изменений наблюдалась и для мио- глобина: прирост его содержания составил 20,5% относительно значений у больных в состоянии ремиссии. Было отмечено существенное повышение активности всех исследованных нами ферментов энергообмена: креатинки- назы, ЩФ и ЛДГ - на 76,5, 69,5 и 29,2% по сравнению с соответствующими значениями у больных, находившихся в состоянии ремиссии (см. таблицу). Таким образом, резкое увеличение содержания белков острой фазы, таких как гаптоглобин, a1- антитрипсин и особенно С-РБ, и активация ферментов энергообмена на этапах диспансерного наблюдения больных с условно-локализованными СМТ являются прогностически неблагоприятными факторами, указывающими на возможность манифестации отдаленных метастазов. При этом наиболее выраженные изменения и четкая динамика характерны для С-РБ, что позволило сделать заключение о диагностической значимости определения С-РБ и возможности использования данного показателя в качестве прогностического фактора метастазирования СМТ. Изменения уровней других белков острой фазы, хотя и имели место, но были менее выраженными, и если учесть большую стоимость наборов реактивов, применяемых для их определения, использование С-РБ для прогноза течения заболевания при СМТ является наиболее целесообразным. Это легло в основу разработанного способа прогнозирования течения заболевания у больных с СМТ, на который получен патент [6]. Приводим примеры клинического применения этого способа. 1. Больной У., 1956 года рождения, поступил в отделение мягких тканей РНИОИ 04.12.09. Жалобы на боли в левом локтевом суставе. В июле 2009 г. травма левого локтевого сустава. Цитологический анализ № 29663-64/09 от 04.12.09 - саркома. Диагноз: саркома мягких тканей левого локтевого сустава, T2N0M1, IV стадия, генерализация, метастаз в правое легкое. С 4 по 16 декабря 2009 г. проведен курс неоадъю- вантной аутогемохимиотерапии (суммарно цисплатин 100 мг, доксорубицин 60 мг, винкристин 1 мг, циклофос- фан 800 мг). При осмотре после курса аутогемохимиотерапии на латеральной поверхности локтевого сустава определяется несмещаемая опухоль плотной консистенции до 5 см в диаметре. 12.01.10 проведено биохимическое исследование крови. Определен уровень С-РБ 14,58 мг/л, т. е. выше верхней границы нормы (5 мг/л) в 2,9 раза. 13.01.10 больному проведена операция по удалению опухоли левого локтевого сустава. При последующих биохимических исследованиях наблюдалось дальнейшее повышение уровня С-РБ: 19.01.10 (при выписке на 6-е сутки после операции) - 28,96 мг/л (выше нормы в 5,8 раза), 11.05.10 (при контрольном осмотре, выявившем продолжение роста опухоли) - 82,25 мг/л (выше нормы в 16,5 раза), 20.05.10 (при выписке после ампутации на уровне средней трети левого плеча) - 41,07 мг/л (выше нормы в 8,2 раза). Гистологический анализ первичной опухоли № 554557/10 - злокачественная фиброзная гистиоцитома, низкодифференцированная (G3), мягких тканей локтевого сустава; гистологический анализ при ампутации - рабдомиосаркома, недифференцированная (G4). 2. Больная Б., 1934 года рождения. У больной отмечено наличие опухоли в области нижней трети правой голени. Образование заметила 5 лет назад. С ноября 2009 г. беспокоят боли в проекции опухоли. При цитологическом исследовании № 30173-74/09 от 23.07.09 обнаружены атипичные клетки, позволяющие говорить о миогенной саркоме. Отдаленных метастазов не выявлено. Диагноз: Саркома мягких тканей правой голени. С 14.12.09 по 29.01.10 проведен курс неоадъювант- ной аутогемохимиотерапии (суммарно карбоплатин 800 мг, дакарбазин 2000 мг, винкристин 4000 мг, циклофос- фан 1600 мг). 16.02.10 проведено биохимическое исследование крови. Определен уровень С-РБ 13,55 мг/л (выше верхней границы нормы в 2,7 раза). 16.02.10 больной проведено оперативное удаление опухоли мягких тканей правой голени размером 2*3 см, пахово-бедренная лимфаденэктомия. Гистологический анализ № 9004-09/10 - злокачественная мягкотканная опухоль, низкодифференцированная (G3), фиброзная гистиоцитома, в одном из шести удаленных лимфатических узлов - метастаз неэпителиальной опухоли. Больная выписана в удовлетворительном состоянии и находилась на диспансерном наблюдении с ежемесячным контрольным осмотром без рецидива заболевания и ухудшения состояния. Однако отмечался рост уровня С-РБ: 04.03.10 - 38,46 мг/л, 06.05.10 - 45,45 мг/л (выше верхней границы нормы в 7,7 и 9,1 раза соответственно). При очередном контрольном осмотре выявлены отдаленные метастазы в легкие, т. е. произошла генерализация процесса. 3. Больной Т., 1949 года рождения. Диагноз: саркома мягких тканей спины, генерализация, метастаз в правое легкое, IV стадия. В 2007 г. в результате травмы стал замечать интенсивный рост образования в области спины, выполнено удаление образования. В июне 2009 г. удаление рецидива опухоли, гистологический анализ № 27870-880 - дерматофибросаркома. В РНИОИ наблюдался с января 2010 г., до этого лечился по месту жительства. В апреле 2010 г. при очередном контрольном осмотре выявлена генерализация процесса: метастаз в правом легком. В результате биохимических анализов не выявлено повышение уровня С-РБ: 30.04.10 - 2,61 мг/л, 15.09.10 - 2,43 мг/л, 18.01.11 - 2,87 мг/л. Регулярные контрольные осмотры свидетельствуют о стабилизации процесса. С февраля 2011 г. наблюдается по месту жительства. 4. Больная С., 1973 года рождения. Диагноз: саркома мягких тканей правой стопы, рецидив, генерализация, метастазы в легкие, IV стадия. С 1990 по 2005 г. 6 раз оперирована по поводу кисты мягких тканей пяточной области. В 2005 г. операция по удалению рецидива, гистологический анализ № 807696-99 - ангиолей- омиосаркома, высокодифференцированная (G1). В 2008 г. генерализация процесса (в легких множественные метастатические очаги до 0,4 см) и удаление рецидива опухоли. В 2009 г. удаление рецидива. Больная получила в общей сложности 15 курсов полихимиотерапии. По данным компьютерной томографии от 23.04.09 регресс метастазов в легких. В апреле 2010 г. очередной рецидив с деструкцией пяточной кости, ампутация на уровне нижней трети правой стопы. Контрольные осмотры в августе и октябре 2010 г. не выявили рецидива опухоли и отдаленных метастазов. При биохимических анализах не обнаружено повышение уровня С-РБ: 28.04.10 - 0,97 мг/л, 11.05.10 - 4,03 мг/л, 13.08.10 - 2,37 мг/л, 13.10.10 - 1,94 мг/л. Из приведенных клинических примеров и данных, представленных в таблице, следует, что при высоком уровне С-РБ наблюдается более злокачественное течение процесса у больных с генерализованной формой СМТ, а у больных с условно-локализованной формой выраженное повышение уровня С-РБ является прогностическим признаком генерализации процесса в ближайшее время. У больных со значениями С-РБ, не превышающими норму, происходит стабилизация процесса и даже возможен регресс опухоли и метастазов. У больных с СМТ наблюдается статистически значимое увеличение содержания многих белков и активности ряда ферментов в сыворотке крови. Полученные нами данные свидетельствуют, что развитие первичных СМТ сопровождается появлением системного воспалительного ответа, протекающего в условиях гипоксии на фоне активации гликолиза. По данным литературы, комплекс подобных метаболических и функциональных изменений способствует опухолевому росту и прогрессированию злокачественного процесса [7, 8]. При эффективном противоопухолевом лечении и наступлении ремиссии заболевания у больных с условно- локализованным процессом наблюдается полная или частичная нормализация изученных показателей, в дальнейшем у части больных прослеживается их возврат к исходному уровню и усугубление нарушений при мета- стазировании. При этом уже за 3-6 мес до выявления отдаленных метастазов нами обнаружено значительное увеличение содержания маркеров воспаления и активности ЛДГ, свидетельствующее об интенсификации гликолиза. Известно, что накопление в гипоксической ткани метаболитов энергообмена, в том числе конечного продукта гликолиза - пирувата, способствует индукции ангиогенеза [7]. Важную роль в стимуляции неоан- гиогенеза, злокачественной пролиферации и иммуносупрессии опухолевых клеток, согласно литературным источникам, играет повышение уровня гаптоглобина и at-антитрипсина [9-11]. Относительно участия С-РБ в онкогенезе единого мнения не существует. Однако можно предположить, что увеличение содержания этого белка может быть обусловлено переходом на более эволюционно древний путь энергообеспечения при опухолевом росте, при этом С-РБ осуществляет транспорт жирных кислот не ко всем клеткам организма, а только к клеткам рыхлой соединительной ткани в области воспаления, индуцированного опухолевыми клетками, для удовлетворения возросших потребностей в энергии и как пластический материал при формировании новых структур [12, 13]. В свете современных представлений о формировании опухолью так называемой преметастати- ческой ниши [14] полученные нами данные указывают на создание комплекса биохимических нарушений, способствующих дальнейшей опухолевой экспансии СМТ. Анализируя в целом результаты исследования можно сделать заключение, что наиболее интересные данные получены при определении в крови больных с СМТ С-РБ. Если риск патологии сердца, вызываемый повышением С-РБ, может быть связан с его повреждающим действием на стенки сосудов, то относительно участия С-РБ в онкогенезе пока ясности нет. В ряде работ увеличение содержания С-РБ связывают с плохим прогнозом при многих солидных опухолях, включая опухоли эндометрия, шейки матки, простаты и колоректальный рак [15-17]. Ранее нами проанализирована возможность использования содержания С-РБ и ряда других сывороточных белков в крови больных с СМТ в качестве биохимических критериев возникновения рецидива заболевания [18]. Установлено, что у больных с рецидивами по сравнению с больными без рецидивов наблюдается увеличение уровня гаптоглобина, антитрипсина, мио- глобина, но особенно значительный рост был характерен для С-РБ. По мнению В.Н. Титова [12, 13], С-РБ принадлежит к функциональной группе белков - векторов переноса жирных кислот не ко всем клеткам in vivo, как это наблюдается у апоА-I и апоВ-100, а только к тем, которым в силу функциональных обстоятельств требуется большее количество жирных кислот для усиления функции и удовлетворения возросших потребностей в энергии и в качестве пластического материала для формирования новых структур. Возможно, именно этими функциональными особенностями С-РБ может быть обусловлено выявленное нами выраженное увеличение этого показателя у больных с СМТ при появлении у них рецидивов и отдаленных метастазов. При этом у больных без отдаленных метастазов повышение уровня С-РБ было в 1,5-2 раза меньше, чем у больных с генерализацией процесса, хотя значительно превышало нормативные величины. Повышение в крови у больных с СМТ содержания белков острой фазы, в первую очередь С-РБ, должно настораживать клинициста, поскольку может указывать на генерализацию процесса или наличие рецидива заболевания. Данные, полученные при длительном диспансерном мониторинге больных с СМТ, свидетел ствуют о диагностической значимости выполнения несложных исследований С-РБ в крови при контрольных осмотрах пациентов, особенно в сомнительных случаях.

About the authors

I. A Goroshinskaya

The Rostov research institute oncological institute of Minzdrav of Russia

Email: iagor17@mail.ru
Rostov-on-Don, Russia

L. N Vaschenko

The Rostov research institute oncological institute of Minzdrav of Russia

Rostov-on-Don, Russia

S. A Mashurova

The Rostov research institute oncological institute of Minzdrav of Russia

Rostov-on-Don, Russia

E. V Shalashnaya

The Rostov research institute oncological institute of Minzdrav of Russia

Rostov-on-Don, Russia

References

Supplementary files