Анализ сроков появления рецидивов и безрецидивной выживаемости у больных раком вульвы

Полный текст

Рак вульвы выявляется в основном у пожилых женщин менопаузального возраста, чаще всего в интервале 60- 80 лет. Данная локализация доступна для визуального осмотра, несмотря на это, малосимптомное течение болезни в ранних стадиях, отсутствие хорошо налаженных профос-мотров, особенно неорганизованного населения, приводят к поздней обращаемости больных к врачу. И как следствие более 50% больных поступают в лечебные учреждения с III-IV стадией злокачественного процесса, когда эффективность проводимого лечения снижена, а наличие некомпенсированной сопутствующей патологии делает вообще невозможным выполнение радикального лечения [1-6]. В силу особенностей анатомо-топографического строения наружных половых органов с чрезвычайно богато развитой сетью лимфатических сосудов рак данной локализации является весьма агрессивным заболеванием, так как обладает выраженной склонностью к быстрому росту, раннему метастазированию и рецидивированию. По сводным данным литературы, общая 5-летняя выживаемость у больных раком вульвы не превышает 50%. Не меньшую трудность представляет лечение рецидивов рака вульвы, которые возникают у 30-60% больных в течение первых 5 лет после окончания лечения. Основные причины летальных исходов - несвоевременная диагностика и не-радикальность проведенного лечения, больные, как правило, умирают от рецидивов и метастазов [1, 5-10]. Цель исследования - изучение частоты рецидивирова-ния у больных раком вульвы, сроков возникновения рецидивов в зависимости от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и метода проведенного лечения. Несомненно, имеет большое значение анализ безрецидивной выживаемости больных раком вульвы. На данный момент является актуальным изучение факторов, влияющих на рецидивиро-вание, сроки их появления и возможность их ранней диагностики с последующим адекватным лечением. Нами изучено и проанализировано клиническое течение заболевания у 809 больных раком вульвы в возрасте от 20 до 92 лет, пролеченных в отделении гинекологии РНИОИ за последние 30 лет. В возрасте 61 года - 70 лет было 317 (39,18%) больных, 71 года - 80 лет - 285 (35,22%). В возрасте до 50 лет было 72 (8,89%) больных, остальные (91,19%) находились в менопаузе. Самой многочисленной была группа больных с III стадией - 326 (40,29%), значительно меньше было больных со II стадией - 239 (29,54%), а с I стадией - 164 (20,27%) пациентки. При первичном обращении больных IV стадия зарегистрирована у 80 (9,88%), т. е. более чем у 50% больных первично выявлены распространенные стадии злокачественного процесса. При изучении историй болезни 809 больных рецидивы заболевания выявлены у 203 (25,09%) женщин в возрасте от 26 до 82 лет, 80 (39,4%) из них были в возрасте 61 года - 70 лет, 60 (29,55%) - в возрасте 71 года - 80 лет. Среди этих больных в возрасте до 50 лет было 20 (9,85%) женщин, остальные (90,15%) были старше 50 лет. По гистологической структуре у больных с рецидивами рака вульвы в основном был плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения (97,5%), у остальных (2,5%) была меланома и аденокарцинома. По изначально установленной стадии заболевания больные с рецидивом рака вульвы распределились следующим образом: I стадия была у 30 (14,7%), II - у 49 (24,13%), III - у 87 (42,85%), IV - у 37 (18,22%), т. е. при первичном обращении более чем у 60% больных зарегистрирована III-IV стадия. Анализ частоты возникновения рецидива рака вульвы в каждой стадии злокачественного процесса показал, что при I стадии рецидив возник у 30 (18,29%) из 164 больных, при II - у 49 (20,5%) из 239, при III - у 87 (26,68%) из 326 и при IV стадии - у 37 (46,25%) из 80. Представленные данные свидетельствуют об увеличении частоты возникновения рецидивов по мере увеличения стадии заболевания: от 18,29% при I стадии до 46,25% при IV стадии, т. е. степень злокачественного процесса, установленная до лечения, является важным прогностическим № 2, 2014 19 фактором возникновения рецидива заболевания - чем выше стадия злокачественного процесса, тем чаще возникают рецидивы. Что касается времени появления рецидивов после окончания лечения, то при анализе историй болезни мы получили следующие данные: чаще всего рецидивы появлялись в 1-й год наблюдения - у 39,69% больных, от 1 года до 3 лет - у 33,5%, от 3 до 5 лет - у 13,4% и после 5 лет - только у 12,3%. Из этого следует, что в сроки до 3 лет после окончания лечения надо быть особенно настороженным в плане появления рецидива заболевания, поэтому необходимо регулярное диспансерное наблюдение за больной не реже одного раза в 3 мес с применением лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализируя сроки появления рецидивов заболевания у всех больных с рецидивами в зависимости от стадии заболевания, мы получили следующие данные: через 1 год наблюдения после окончания лечения рецидив появился у 10% больных с I стадией, у 8,5% со II, у 45% с III и у 97,3% с IV стадией. На 2-м году наблюдения по мере возрастания стадии заболевания отмечено увеличение числа больных с рецидивом: 6,6% с I стадией, 10,63% со II, 45% с III и только 2,7% с IV стадией, так как почти у всех остальных больных рецидив возник на 1-м году наблюдения. На 3-м году наблюдения рецидив возник у 13,3% больных с I стадией, у 23,4% со II и только у 7,5% с III, так как у 90% больных рецидив заболевания возник в первые 2 года наблюдения. После 5 лет рецидив заболевания возник у 46,6% больных с I стадией, и только у 21,27% больных со II стадией, так как у 78,73% больных с этой стадией рецидив возник в течение первых 5 лет наблюдения. Из приведенных данных видно, что время возникновения рецидива прямо пропорционально стадии заболевания: среди больных с ранними стадиями гораздо меньше случаев рецидивов в первые годы наблюдения. Так, в первые 2 года наблюдения рецидивы возникают у 16,6% больных с I стадией, у 19,14% - со II, 90% - с III и у всех больных с IV стадией заболевания. Мы посчитали средние сроки возникновения рецидива заболевания после окончания лечения: при I стадии рецидив возник в среднем через 59,35 мес у 18,29% больных, при II стадии - через 46,9 мес. у 20,5%, при III - через 16,11 мес у 26,68% пациенток. Что касается IV стадии, то рецидив заболевания возник в среднем через 7,24 мес у 46,25% больных. Представленные данные, кроме того, подтверждают ведущую роль в прогнозе возникновения рецидива стадии злокачественного процесса: если при I стадии средний срок возникновения рецидива равен почти 5 годам, то при III стадии он несколько больше года, а при IV чуть больше полугода. Полученные данные подтверждают также необходимость раннего выявления рака вульвы с обязательным и своевременным излечением предраковых заболеваний, организацией профосмотров и диспансеризации. Немаловажное значение для эффективности лечения имеет глубина инвазии опухоли. Нами были определены средние сроки возникновения рецидива после окончания лечения у больных с одинаковой стадией, но с разной глубиной инвазии опухоли. Анализ средних сроков возникновения рецидивов у больных раком вульвы показал, что при увеличении глубины инвазии опухоли четко прослеживается уменьшение средних сроков возникновения рецидива. Так, у больных с I стадией заболевания средний срок возникновения рецидива составил 59,35 мес, при глубине инвазии 1-2 мм - 74 мес, при глубине инвазии 3-4 мм - 49,28 мес, а при глубине 5 мм и более - 17,8 мес (p < 0,05). У больных со II стадией заболевания средний срок возникновения рецидива составил 49 мес, при глубине инва зии опухоли 1-2 мм он равен 61,2 мес, при 3-4 мм - 42,16 мес, а при 5 мм и более - 38,57 мес (p < 0,05). Подобная закономерность проявляется и у больных с III стадией рака вульвы. При среднем сроке 16,11 мес у больных с глубиной инвазии до 5 мм рецидив возникал через 19,9 мес, а с глубиной инвазии 5 мм и более - через 12,65 мес (p < 0,05). При определении сроков возникновения рецидива рака вульвы у больных с IV стадией заболевания (общий срок возникновения рецидива 7,24 мес) в зависимости от глубины инвазии опухоли до 5 мм и более различий не выявлено (7,38 и 7,16 мес). Таким образом, приведенные данные показывают, что следующим важным прогностическим фактором после степени распространения злокачественного процесса у больных раком вульвы является глубина инвазии опухоли: чем больше глубина инвазии, тем короче срок возникновения рецидива заболевания. Представляло интерес выяснить сроки возникновения рецидива рака вульвы у больных в зависимости от того, каким методом проводилось лечение. Для этого мы подсчитали длительность безрецидивного периода внутри каждой стадии. Больные получали лечение комбинированным методом - это сочетание оперативного пособия и наружной лучевой терапии, и комплексным методом - это сочетание химиотерапии, оперативного пособия и наружной лучевой терапии. У больных с I стадией рака вульвы, получавших лечение комбинированным методом, средний срок безреци-дивного периода равен 56,9 мес, а при комплексном лечении - 75,7 мес. Данные разнятся, но статистической достоверности нами не получено. Такая же закономерность выявлена и у больных со II стадией заболевания: комплексный метод лечения удлиняет безрецидивный период по сравнению с комбинированным лечением (52,16 и 44,53 мес соответственно). У больных с III стадией заболевания отмечается достоверное увеличение безрецидивного периода в случае применения химиотерапии в комплексном лечении больных в сравнении с таковым при ее отсутствии - соответственно 18,11 и 13,54 мес (p < 0,05). Аналогичные данные получены и у больных с IV стадией заболевания: применение химиотерапии отдаляет срок возникновения рецидива заболевания (8,7 и 5,3 мес соответственно). При определении эффективности лечения одним из значимых параметров является продолжительность жизни больного. При определении безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии заболевания мы получили следующие данные: при I стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 46,7%, при II - 22,4%, а больные с III стадией без рецидива не доживают до 5 лет, у них отмечена только 3-летняя безрецидивная выживаемость, равная 2,5%. У больных с IV стадией отмечается безре-цидивная одногодичная выживаемость, равная 2,7%. Таким образом, уменьшение безрецидивной выживаемости с увеличением стадии заболевания очевидно. Следующим фактором, влияющим на продолжительность жизни больной, является глубина инвазии опухоли. При изучении безрецидивной выживаемости больных в зависимости от глубины инвазии в идентичных группах по стадии заболевания выявлено, что у больных с I стадией рака вульвы и инвазией до 5 мм 5-летняя безрецидивная выживаемость составляла 50%, а с инвазией более 5 мм наблюдается только двухлетняя безрецидивная выживаемость, равная 2,4%. Такая же аналогия прослеживается и у больных с III стадией заболевания: при глубине инвазии до 5 мм наблюдается 3-летняя безрецидивная выживаемость, равная 3,4%, а при глубине инвазии более 5 мм отмечается только одногодичная безрецидивная выживаемость, равная 45,7%. 20 Российский медицинский журнал Представляло интерес проанализировать влияние проведенного первичного лечения на безрецидивную выживаемость. При определении безрецидивной выживаемости больных с разными стадиями подтвердилось положительное влияние включение химиотерапии в комплексное лечение. У больных раком вульвы II стадии безрецидив-ная 5-летняя выживаемость равна 13,8% при комбинированном методе лечения, а при включении химиотерапии в комплекс лечения она составляет 35%. У больных с III стадией заболевания при комбинированном методе лечения одногодичная безрецидивная выживаемость равна 40%, а при проведении химиотерапии достигает 66,7%, 2-летняя выживаемость при комплексном методе лечения равна 17,8%, а при комбинированном все больные не доживают до двух лет без рецидива. Итак, представленные данные позволяют заключить, что безрецидивная выживаемость больных зависит от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения. Таким образом, в изучаемой нами группе больных раком вульвы из 809 пациенток рецидив возник у 203 (25,09%). Наибольший процент рецидивирования наблюдался в IV стадии заболевания (46,25), меньший у больных с III стадией - 26,68. Реже появлялись рецидивы у больных со II и I стадией рака вульвы - соответственно в 20,5 и 18,2% случаев. Рецидивы рака вульвы возникали чаще у женщин, которым на момент постановки диагноза было от 61 года до 70 лет и от 71 года до 80 лет (39,4 и 29,55% соответственно). На длительность безрецидивного периода существенное влияние оказывает стадия заболевания: чем выше стадия, тем меньше длительность безрецидивного периода (от 59,3 до 7,24 мес). Рецидивирование также зависит от глубины инвазии опухоли: чем больше инвазия опухоли, тем короче безрецидивный период. Такая зависимость четко прослеживается у больных раком вульвы в группах с одинаковой стадией заболевания. Чаще всего рецидивы появляются в первые 3 года наблюдения после окончания лечения. У 73,19% больных рецидивы появились в первые 3 года наблюдения. Поэтому этот срок надо считать наиболее опасным периодом в плане возникновения рецидива, что диктует необходимость частого, динамичного диспансерного наблюдения больных с применением инструментально-лабораторных методов исследования для более раннего выявления рецидива опухоли с последующим незамедлительным лечением. В сроки от 3 до 5 лет рецидив возник только у 13,4% и свыше 5 лет - у 12,3% больных раком вульвы. Метод первичного лечения также влияет на частоту возникновения рецидива, отмечено увеличение безреци-дивного срока при включении химиотерапии в комплексное лечение рака вульвы. Безрецидивная выживаемость больных зависит от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и метода лечения. 5-Летняя выживаемость при I стадии заболевания равна 46,7%, при II - 22,4%, а больные с III стадией имеют только 3-летнюю выживаемость, равную 2,5%. Чем больше инвазия, тем меньше безрецидивная выживае мость. Применение химиотерапии в комплексе лечения способствует увеличению безрецидивной выживаемости больных раком вульвы.

Об авторах

Екатерина Алексеевна Неродо

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Галина Андреевна Неродо

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Email: rnioi@list.ru

Виктория Александровна Иванова

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы