The analysis of terms of onset of recurrences and survival without recurrences of patients with cancer of vulva

Full Text

Рак вульвы выявляется в основном у пожилых женщин менопаузального возраста, чаще всего в интервале 60- 80 лет. Данная локализация доступна для визуального осмотра, несмотря на это, малосимптомное течение болезни в ранних стадиях, отсутствие хорошо налаженных профос-мотров, особенно неорганизованного населения, приводят к поздней обращаемости больных к врачу. И как следствие более 50% больных поступают в лечебные учреждения с III-IV стадией злокачественного процесса, когда эффективность проводимого лечения снижена, а наличие некомпенсированной сопутствующей патологии делает вообще невозможным выполнение радикального лечения [1-6]. В силу особенностей анатомо-топографического строения наружных половых органов с чрезвычайно богато развитой сетью лимфатических сосудов рак данной локализации является весьма агрессивным заболеванием, так как обладает выраженной склонностью к быстрому росту, раннему метастазированию и рецидивированию. По сводным данным литературы, общая 5-летняя выживаемость у больных раком вульвы не превышает 50%. Не меньшую трудность представляет лечение рецидивов рака вульвы, которые возникают у 30-60% больных в течение первых 5 лет после окончания лечения. Основные причины летальных исходов - несвоевременная диагностика и не-радикальность проведенного лечения, больные, как правило, умирают от рецидивов и метастазов [1, 5-10]. Цель исследования - изучение частоты рецидивирова-ния у больных раком вульвы, сроков возникновения рецидивов в зависимости от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и метода проведенного лечения. Несомненно, имеет большое значение анализ безрецидивной выживаемости больных раком вульвы. На данный момент является актуальным изучение факторов, влияющих на рецидивиро-вание, сроки их появления и возможность их ранней диагностики с последующим адекватным лечением. Нами изучено и проанализировано клиническое течение заболевания у 809 больных раком вульвы в возрасте от 20 до 92 лет, пролеченных в отделении гинекологии РНИОИ за последние 30 лет. В возрасте 61 года - 70 лет было 317 (39,18%) больных, 71 года - 80 лет - 285 (35,22%). В возрасте до 50 лет было 72 (8,89%) больных, остальные (91,19%) находились в менопаузе. Самой многочисленной была группа больных с III стадией - 326 (40,29%), значительно меньше было больных со II стадией - 239 (29,54%), а с I стадией - 164 (20,27%) пациентки. При первичном обращении больных IV стадия зарегистрирована у 80 (9,88%), т. е. более чем у 50% больных первично выявлены распространенные стадии злокачественного процесса. При изучении историй болезни 809 больных рецидивы заболевания выявлены у 203 (25,09%) женщин в возрасте от 26 до 82 лет, 80 (39,4%) из них были в возрасте 61 года - 70 лет, 60 (29,55%) - в возрасте 71 года - 80 лет. Среди этих больных в возрасте до 50 лет было 20 (9,85%) женщин, остальные (90,15%) были старше 50 лет. По гистологической структуре у больных с рецидивами рака вульвы в основном был плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения (97,5%), у остальных (2,5%) была меланома и аденокарцинома. По изначально установленной стадии заболевания больные с рецидивом рака вульвы распределились следующим образом: I стадия была у 30 (14,7%), II - у 49 (24,13%), III - у 87 (42,85%), IV - у 37 (18,22%), т. е. при первичном обращении более чем у 60% больных зарегистрирована III-IV стадия. Анализ частоты возникновения рецидива рака вульвы в каждой стадии злокачественного процесса показал, что при I стадии рецидив возник у 30 (18,29%) из 164 больных, при II - у 49 (20,5%) из 239, при III - у 87 (26,68%) из 326 и при IV стадии - у 37 (46,25%) из 80. Представленные данные свидетельствуют об увеличении частоты возникновения рецидивов по мере увеличения стадии заболевания: от 18,29% при I стадии до 46,25% при IV стадии, т. е. степень злокачественного процесса, установленная до лечения, является важным прогностическим № 2, 2014 19 фактором возникновения рецидива заболевания - чем выше стадия злокачественного процесса, тем чаще возникают рецидивы. Что касается времени появления рецидивов после окончания лечения, то при анализе историй болезни мы получили следующие данные: чаще всего рецидивы появлялись в 1-й год наблюдения - у 39,69% больных, от 1 года до 3 лет - у 33,5%, от 3 до 5 лет - у 13,4% и после 5 лет - только у 12,3%. Из этого следует, что в сроки до 3 лет после окончания лечения надо быть особенно настороженным в плане появления рецидива заболевания, поэтому необходимо регулярное диспансерное наблюдение за больной не реже одного раза в 3 мес с применением лабораторных и инструментальных методов исследования. Анализируя сроки появления рецидивов заболевания у всех больных с рецидивами в зависимости от стадии заболевания, мы получили следующие данные: через 1 год наблюдения после окончания лечения рецидив появился у 10% больных с I стадией, у 8,5% со II, у 45% с III и у 97,3% с IV стадией. На 2-м году наблюдения по мере возрастания стадии заболевания отмечено увеличение числа больных с рецидивом: 6,6% с I стадией, 10,63% со II, 45% с III и только 2,7% с IV стадией, так как почти у всех остальных больных рецидив возник на 1-м году наблюдения. На 3-м году наблюдения рецидив возник у 13,3% больных с I стадией, у 23,4% со II и только у 7,5% с III, так как у 90% больных рецидив заболевания возник в первые 2 года наблюдения. После 5 лет рецидив заболевания возник у 46,6% больных с I стадией, и только у 21,27% больных со II стадией, так как у 78,73% больных с этой стадией рецидив возник в течение первых 5 лет наблюдения. Из приведенных данных видно, что время возникновения рецидива прямо пропорционально стадии заболевания: среди больных с ранними стадиями гораздо меньше случаев рецидивов в первые годы наблюдения. Так, в первые 2 года наблюдения рецидивы возникают у 16,6% больных с I стадией, у 19,14% - со II, 90% - с III и у всех больных с IV стадией заболевания. Мы посчитали средние сроки возникновения рецидива заболевания после окончания лечения: при I стадии рецидив возник в среднем через 59,35 мес у 18,29% больных, при II стадии - через 46,9 мес. у 20,5%, при III - через 16,11 мес у 26,68% пациенток. Что касается IV стадии, то рецидив заболевания возник в среднем через 7,24 мес у 46,25% больных. Представленные данные, кроме того, подтверждают ведущую роль в прогнозе возникновения рецидива стадии злокачественного процесса: если при I стадии средний срок возникновения рецидива равен почти 5 годам, то при III стадии он несколько больше года, а при IV чуть больше полугода. Полученные данные подтверждают также необходимость раннего выявления рака вульвы с обязательным и своевременным излечением предраковых заболеваний, организацией профосмотров и диспансеризации. Немаловажное значение для эффективности лечения имеет глубина инвазии опухоли. Нами были определены средние сроки возникновения рецидива после окончания лечения у больных с одинаковой стадией, но с разной глубиной инвазии опухоли. Анализ средних сроков возникновения рецидивов у больных раком вульвы показал, что при увеличении глубины инвазии опухоли четко прослеживается уменьшение средних сроков возникновения рецидива. Так, у больных с I стадией заболевания средний срок возникновения рецидива составил 59,35 мес, при глубине инвазии 1-2 мм - 74 мес, при глубине инвазии 3-4 мм - 49,28 мес, а при глубине 5 мм и более - 17,8 мес (p < 0,05). У больных со II стадией заболевания средний срок возникновения рецидива составил 49 мес, при глубине инва зии опухоли 1-2 мм он равен 61,2 мес, при 3-4 мм - 42,16 мес, а при 5 мм и более - 38,57 мес (p < 0,05). Подобная закономерность проявляется и у больных с III стадией рака вульвы. При среднем сроке 16,11 мес у больных с глубиной инвазии до 5 мм рецидив возникал через 19,9 мес, а с глубиной инвазии 5 мм и более - через 12,65 мес (p < 0,05). При определении сроков возникновения рецидива рака вульвы у больных с IV стадией заболевания (общий срок возникновения рецидива 7,24 мес) в зависимости от глубины инвазии опухоли до 5 мм и более различий не выявлено (7,38 и 7,16 мес). Таким образом, приведенные данные показывают, что следующим важным прогностическим фактором после степени распространения злокачественного процесса у больных раком вульвы является глубина инвазии опухоли: чем больше глубина инвазии, тем короче срок возникновения рецидива заболевания. Представляло интерес выяснить сроки возникновения рецидива рака вульвы у больных в зависимости от того, каким методом проводилось лечение. Для этого мы подсчитали длительность безрецидивного периода внутри каждой стадии. Больные получали лечение комбинированным методом - это сочетание оперативного пособия и наружной лучевой терапии, и комплексным методом - это сочетание химиотерапии, оперативного пособия и наружной лучевой терапии. У больных с I стадией рака вульвы, получавших лечение комбинированным методом, средний срок безреци-дивного периода равен 56,9 мес, а при комплексном лечении - 75,7 мес. Данные разнятся, но статистической достоверности нами не получено. Такая же закономерность выявлена и у больных со II стадией заболевания: комплексный метод лечения удлиняет безрецидивный период по сравнению с комбинированным лечением (52,16 и 44,53 мес соответственно). У больных с III стадией заболевания отмечается достоверное увеличение безрецидивного периода в случае применения химиотерапии в комплексном лечении больных в сравнении с таковым при ее отсутствии - соответственно 18,11 и 13,54 мес (p < 0,05). Аналогичные данные получены и у больных с IV стадией заболевания: применение химиотерапии отдаляет срок возникновения рецидива заболевания (8,7 и 5,3 мес соответственно). При определении эффективности лечения одним из значимых параметров является продолжительность жизни больного. При определении безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии заболевания мы получили следующие данные: при I стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 46,7%, при II - 22,4%, а больные с III стадией без рецидива не доживают до 5 лет, у них отмечена только 3-летняя безрецидивная выживаемость, равная 2,5%. У больных с IV стадией отмечается безре-цидивная одногодичная выживаемость, равная 2,7%. Таким образом, уменьшение безрецидивной выживаемости с увеличением стадии заболевания очевидно. Следующим фактором, влияющим на продолжительность жизни больной, является глубина инвазии опухоли. При изучении безрецидивной выживаемости больных в зависимости от глубины инвазии в идентичных группах по стадии заболевания выявлено, что у больных с I стадией рака вульвы и инвазией до 5 мм 5-летняя безрецидивная выживаемость составляла 50%, а с инвазией более 5 мм наблюдается только двухлетняя безрецидивная выживаемость, равная 2,4%. Такая же аналогия прослеживается и у больных с III стадией заболевания: при глубине инвазии до 5 мм наблюдается 3-летняя безрецидивная выживаемость, равная 3,4%, а при глубине инвазии более 5 мм отмечается только одногодичная безрецидивная выживаемость, равная 45,7%. 20 Российский медицинский журнал Представляло интерес проанализировать влияние проведенного первичного лечения на безрецидивную выживаемость. При определении безрецидивной выживаемости больных с разными стадиями подтвердилось положительное влияние включение химиотерапии в комплексное лечение. У больных раком вульвы II стадии безрецидив-ная 5-летняя выживаемость равна 13,8% при комбинированном методе лечения, а при включении химиотерапии в комплекс лечения она составляет 35%. У больных с III стадией заболевания при комбинированном методе лечения одногодичная безрецидивная выживаемость равна 40%, а при проведении химиотерапии достигает 66,7%, 2-летняя выживаемость при комплексном методе лечения равна 17,8%, а при комбинированном все больные не доживают до двух лет без рецидива. Итак, представленные данные позволяют заключить, что безрецидивная выживаемость больных зависит от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения. Таким образом, в изучаемой нами группе больных раком вульвы из 809 пациенток рецидив возник у 203 (25,09%). Наибольший процент рецидивирования наблюдался в IV стадии заболевания (46,25), меньший у больных с III стадией - 26,68. Реже появлялись рецидивы у больных со II и I стадией рака вульвы - соответственно в 20,5 и 18,2% случаев. Рецидивы рака вульвы возникали чаще у женщин, которым на момент постановки диагноза было от 61 года до 70 лет и от 71 года до 80 лет (39,4 и 29,55% соответственно). На длительность безрецидивного периода существенное влияние оказывает стадия заболевания: чем выше стадия, тем меньше длительность безрецидивного периода (от 59,3 до 7,24 мес). Рецидивирование также зависит от глубины инвазии опухоли: чем больше инвазия опухоли, тем короче безрецидивный период. Такая зависимость четко прослеживается у больных раком вульвы в группах с одинаковой стадией заболевания. Чаще всего рецидивы появляются в первые 3 года наблюдения после окончания лечения. У 73,19% больных рецидивы появились в первые 3 года наблюдения. Поэтому этот срок надо считать наиболее опасным периодом в плане возникновения рецидива, что диктует необходимость частого, динамичного диспансерного наблюдения больных с применением инструментально-лабораторных методов исследования для более раннего выявления рецидива опухоли с последующим незамедлительным лечением. В сроки от 3 до 5 лет рецидив возник только у 13,4% и свыше 5 лет - у 12,3% больных раком вульвы. Метод первичного лечения также влияет на частоту возникновения рецидива, отмечено увеличение безреци-дивного срока при включении химиотерапии в комплексное лечение рака вульвы. Безрецидивная выживаемость больных зависит от стадии заболевания, глубины инвазии опухоли и метода лечения. 5-Летняя выживаемость при I стадии заболевания равна 46,7%, при II - 22,4%, а больные с III стадией имеют только 3-летнюю выживаемость, равную 2,5%. Чем больше инвазия, тем меньше безрецидивная выживае мость. Применение химиотерапии в комплексе лечения способствует увеличению безрецидивной выживаемости больных раком вульвы.

About the authors

Ekaterinf Alekseevna Nerodo

The Rostov oncological research institute of the Ministry of Health of Russia

Galina Andreevna Nerodo

The Rostov oncological research institute of the Ministry of Health of Russia

Email: rnioi@list.ru

Viktoria Aleksandrovna Ivanova

The Rostov oncological research institute of the Ministry of Health of Russia

References

Supplementary files