The application of combined electrostimulation under isolated and comorbide injuries of peripheral nerves of upper and lower extremities

Full Text

П роблема лечения больных с травматическими невропатиями имеет большую социальную значимость. Частота повреждений периферических нервов в общей структуре травматизма в мирное время колеблется от 1,5 до 10% [1-3]. Среди травм опорно-двигательного аппарата 70% приходится на травмы верхних конечностей, лечение которых нередко осложняется из-за множественного характера повреждений, сочетанного повреждения костей, сосудов и нервов [4, 5]. В 14-25% случаев наблюдается сочетанное повреждение нервного ствола и трубчатой кости [6, 7]. Переломы плечевой кости в 39,6-46,2% случаев сопровождаются повреждениями лучевого нерва [8-10]. В последние годы наряду с совершенствованием хирургического лечения больных с поражением периферических нервов все шире применяются стимуляционные методы, в том числе прямая электростимуляция нервных стволов [11]. Предложенный метод позволяет существенно ускорить восстановление движений и чувствительности после травм и заболеваний нервов конечностей, устранить присущие невропатиям вегетативно-трофические расстройства, обеспечить условия для адекватной нагрузки структур нервной системы и денервированных мышц. Эпиневральная электростимуляция приводит к значительному уменьшению боли [12]. Восстановление функциональных возможностей конечности при сочетанной травме до настоящего времени остается сложной, до конца не решенной проблемой. Одной из важнейших социальных задач является возвращение к трудовой деятельности данной категории больных. В связи с этим можно говорить о необходимости развития и внедрения новых методов лечения повреждений периферических нервов при сочетанной травме [13-16]. В ФГБУ "РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова" разработана медицинская технология лечения больных с сочетанными повреждениями нервных стволов и трубчатых костей, отличающаяся тем, что в данном случае применяется малоинвазивный метод имплантации электродов одномоментно с остеосинтезом аппаратом Илизарова трубчатых костей (рис. 1), позволяющий добиться стойкого положительного эффекта: консолидации костных структур, устранения болевого синдрома и регресса неврологической симптоматики. Целью данного исследования является анализ результатов лечения больных с закрытыми повреждениями нервных стволов при сочетанной скелетной травме без полного перерыва нерва - достижения консолидации костных структур с одномоментным устранением болевого синдрома и регрессом неврологических проявлений. Материал и методы Лечение тракционных и травматических повреждений первичных стволов плечевого сплетения и периферических нервов верхних и нижних конечностей путем атравматичного и малоинвазивного закрытого проведения эпидурального и эпиневральных электродов для последующей электростимуляции и восстановления проводимости нерва выполнено с использованием разработанных в РНЦ "ВТО" способов. Его сущность заключается в том, что после электромиографического контроля, позволяющего определить топографическое Рис. 1. Рентгенограммы пациента с сочетанным повреждением плечевой кости и лучевого нерва. расположение нерва (в условиях операционной для поиска нервных стволов и сплетений используется прибор Стимуплекс, МЗ РФ № 2003/89 от 12.02.2003), для исключения травматизации периневрия производится гидропрепаровка и пункционно устанавливается электрод проксимальнее места повреждения, затем дистальнее уровня повреждения нерва пункционно вводится эпи- невральный электрод (рис. 2). Остеосинтез костных отломков проводят аппаратом Илизарова по разработанным методикам РНЦ "ВТО" (Комплект для чрескостного остеосинтеза по Г.А. Или- зарову. Регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00756 от 28.09.2007. Класс потенциального риска 1. ОКП 94 3810. Нормативный документ КРД № 25321 от 06.08.2007, принятый приказом Росздравнадзора от 28.09.2007 № 2887 - Пр/07). Рис. 3. Пациент в процессе лечения и после снятия аппарата. В послеоперационном периоде проводится комбинированная одновременная электростимуляция по электродам и накожным отведениям в зоне автономной иннервации (удостоверение на рационализаторское предложение № 40/2004, № 62/2007). Метод позволяет устанавливать электроды для стимуляции нервных стволов одномоментно с выполнением остеосинтеза костных отломков (удостоверение на рационализаторское предложение № 5/2009, № 7/2009). Курсы электростимуляции низкоинтенсивным переменным электрическим током по установленным электродам проводятся ежедневно в течение 14 дней 2 раза в день по 15 мин (с частотой 8/с, амплитудой 20-40 мА). Электроды удаляют в условиях перевязочного кабинета после окончания курса электростимуляции. Демонтаж аппарата Илизарова осуществляют при консолидации костных структур в соответствии с результатами рентгенографического обследования (рис. 3). Контрольные осмотры проводят в течение первого года после выписки 1 раз в полгода, затем 1 раз в год. Электронейромиографические исследования выполняли с использованием цифровой системы Viking IIe ("Nicolet", США). Функциональный статус мышц пораженной верхней и нижней конечностей больных изучали с помощью глобальной электромиографии (ЭМГ). Тестировали ряд индикаторных мышц - мышц, иннервируемых пораженным нервом и отражающих текущий функциональный статус проводниковых структур. Так, при повреждении n. radialis тестировали m. extensor digitorum, n. me dianus - m. flexor carpi radialis и m. thenar, n. ulnaris - m. flexor carpi ulnaris и m. hypothenar, n. peroneus - m. tibialis anterior, m. peroneus longus и m. extensor digitorum brevis, n. tibialis - m. gastrocnemius (cap. lat.) и m. flexor digitorum brevis. При нарушении проводниковых свойств n. ischiadicus тестировали m. bicepsfemoris и весь комплекс мышц, исследуемых в случаях поражения n. peroneus и n. tibialis. Использовали биполярный тип отведения стандартными электродами (диаметр - 8 мм, межэлектродное расстояние - 10 мм). Анализировали показатели средней амплитуды (СА-ЭМГ) и частоты следования колебаний (ЧСК) суммарной ЭМГ. Функциональная проба - максимальное произвольное напряжение в условиях сокращения обследуемой мышцы, близких к изометрическим. Расчет СА-ЭМГ производили с использованием программы MVA-test (Motor Voluntary Activity Test), обеспечивающей автоматизированный расчет показателя MRV (Mean Rectified Voltage) из фиксированных в памяти компьютера фрагментов экранных копий ЭМГ длительностью 0,2 с, зарегистрированных на пике развития максимального произвольного усилия. Каждую мышцу тестировали при выполнении пациентом двух-трех двигательных проб, при этом учитывали максимальное значение MVR, которое затем умножали на 2 с целью приведения этого показателя к СА суммарной ЭМГ, не подвергнутой двухполупериодному выпрямлению. ЧСК определяли по визуально рассчитываемому количеству однонаправленных пиков суммарной ЭМГ за 1 с. Кроме того, использовали метод стимуляционной ЭМГ - регистрацию М-ответов индикаторных мышц. Комплекс тестируемых мышц был аналогичен примененному при исследованиях произвольной активности, за исключением m. peroneus longus и m. biceps femoris. Моторные ответы мышц регистрировали униполярно (отведение типа belly-tendon). Длительность стимула - 1 мс, интенсивность - супрамаксимальная. Анализируемый показатель - амплитуда М-ответа (А-МО), оцениваемая от пика до пика. Различия между рассматриваемыми группами показателей оценивали с помощью непараметрических W- и T- критериев Вилкоксона. Больных обследовали до операции, после завершения курса электростимуляции, а также в контрольные сроки - в течение первого года после окончания лечения - " контроль 1" и в течение второго года после окончания лечения - " контроль 2". Тяжесть нарушений рассматриваемых электрофизио- логических параметров определяли с использованием критериев нормы, полученных при обследованиях 51 неврологически здорового субъекта, сопоставимого по возрасту, полу с исследуемой выборкой больных. С 2001 по 2013 г. в нейрохирургическом отделении пролечено 330 пациентов с травматическими повреждениями периферических нервов, которым проведена пункционная прямая электростимуляция (I группа больных). Невропатии по локализации представлены в табл. 1. Преобладали пациенты с травматическим по- Таблица 1 Распределение невропатий по локализации Локализация невропатии Число пациентов абс. % Невропатия срединного нерва 69 20,91 Невропатия локтевого нерва 74 22,42 Невропатия лучевого нерва 65 19,70 Сочетанные повреждения срединного и локтевого нервов 14 4,24 Сочетанные повреждения срединного, локтевого и лучевого нервов 2 0,61 Невропатия с синдромом карпального туннельного канала 4 1,21 Невропатия седалищного нерва 22 6,66 Невропатия большеберцового нерва 6 1,82 Невропатия малоберцового нерва 71 21,52 Невропатия бедренного нерва 3 0,91 Итого ... 330 100 вреждением периферических нервов верхних конечностей - 228 (69,09%). У 102 (30,91%) больных имелись невропатии нервных стволов нижних конечностей. Возраст больных варьировал от 5 до 75 лет, преобладали пациенты трудоспособного возраста, из них 238 (72,12%) мужчин и 92 (27,88%) женщины, средний возраст составил 39 лет. Отсутствие динамики как клинической, так и электромиографической у пациентов с невропатиями периферических нервов в течение 3 и более месяцев после повреждения шва нерва или невролиза является показанием к пункционной прямой электростимуляции поврежденного нервного ствола. По классификации, разработанной в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, полное нарушение проводимости наблюдалось у 97 (29,40%) больных. Эти пациенты отнесены ко 2-му типу - нейропраксии (по классификации И.Н. Шевелева (1990) на основе предложенной классификации H. Seddon (1942)). Частичное нарушение проводимости отмечено у 233 (70,61%) пациентов по классификации указанной академии. Преобладали больные с глубоким нарушением проводимости, у которых силу мышц оценивали не более чем в 1-2 балла (по международной 6-балльной шкале, предложенной R.B. Zachaty, W. Holmes, 1946). Электрофизиологически у этих пациентов в отдельных отведениях были выявлены незначительные потенциалы, кривая "интенсивность- длительность" определяла реакцию дегенерации мышц. При частичном нарушении проводимости 94 (28,48%) пациента предъявляли жалобы на боли в пораженной конечности. Больные с полным и частичным нарушением проводимости в 93,03% случаев (307 пациентов) предъявляли жалобы на снижение чувствительности от анестезии в зоне иннервации до гипестезии и гиперпатии (S0-S3 по классификации R.B. Zachaty, W. Holmes). Все больные жаловались на ограничение активных движений со стороны травмы, пациенты с травматическими поражениями нервных стволов нижней конечности - на ограничение передвижения. Оперативное лечение выполнено у 80 больных с сочетанным повреждением нервного ствола и трубчатой кости (II группа больных). Сводные данные о распределении больных по локализации переломов, осложненных невропатиями, представлены в табл. 2. Средний возраст пациентов - 38 лет. Полное нарушение проводимости отмечено у 31 (38,75%) больного, частич- Распределение повреждений периферических нервов по этиологии Локализация невропатии Число пациентов абс % Травматическое повреждение лучевого нерва при переломе диафиза плечевой кости 21 26,25 Повреждение лучевого нерва при переломе лучевой кости в нижней трети 8 10 Повреждение локтевого нерва при переломе локтевого отростка 12 15 Травма локтевого нерва при переломе плечевой кости в нижней трети 7 8,75 Повреждение локтевого и срединного нервов при переломе костей предплечья 8 10 Травма срединного нерва при переломе шиловидного отростка лучевой кости 3 3,75 Повреждение седалищного нерва при переломе бедренной кости в нижней трети 6 7,5 Травма малоберцового нерва при переломе головки малоберцовой кости 11 13,75 Повреждение большеберцового нерва при переломе внутренней лодыжки 4 5 Итого ... 80 100 ное - у 49 (61,25%). Степень повреждения нервного ствола оценивали по данным МРТ / КТ. Пациенты данной группы также жаловались на боль, слабость и ограничение активных движений в руке или ноге на стороне перелома. Снижение чувствительности беспокоило 76 (95%) пациентов, 34 (42,5%) пациента при поступлении предъявляли жалобы на боли в пораженной конечности (балльная оценка соответствовала принадлежности к I группе). Результаты и обсуждение Результаты лечения изучены в контрольные сроки от 6 мес до 8 лет после его завершения. Оценка неврологического статуса у пациентов I группы показала, что болевой синдром полностью купировался у 92 из 94 отмечавших ранее боль пациентов, усиление парестезий в зоне иннервации нервов после электростимуляции отметили 209 (63,33%) человек, чувствительные расстройства в иннервируемом дерматоме оценивали по наличию гипестезии без гиперпатии (S4 по классификации R.B. Zachaty, W. Holmes). Интенсивность болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) до начала лечения оценена пациентами как 7,7, после терапии показатели интенсивности болевого синдрома снизились до 1,6. Динамику мышечной силы оценивали по шкале R.B. Zachaty, W. Holmes. Полный регресс двигательных расстройств (М5) отмечен у 178 (53,94%) человек, у 76 (23,02%) больных сохранялось умеренное ограничение движений (М2-М3) и у 70 (21,21%) - легкое ограничение объема активных движений (М4), без динамики - 6 (1,83%) больных. 4 При оценке двигательной функции исследовали углы движений в суставах, дефицит сгибания, разгибания, выполнение различных видов захвата. Исследование чувствительных изменений основывалось на оценке тактильного, болевого, температурного и мышечно-суставного чувства. Анализ ЭМГ у пациентов с невропатиями периферических нервов до операции показал, что амплитуда М-ответов, зависящая от количества активированных мышечных волокон и синхронности их возбуждения и отражающая степень сохранности проведения возбуждения по моторным волокнам периферического нерва, была снижена в рассматриваемых отведениях от индикаторных мышц пораженной конечности в среднем на 81,1 ± 4,2% (14,4-99,7%; p < 0,001) относительно нормативного уровня. СА-ЭМГ, пропорциональная величине произвольного усилия, развиваемого мышцей, была снижена на 73,6 ± 3,5% (20,0-98,5%; p < 0,001), а ЧСК, определяющая паттерн ЭМГ, - на 49,5 ± 3,7% (10,4-86,9%; p < 0,001). В ходе качественного анализа произвольной ЭМГ было установлено, что в случаях максимального снижения частотной характеристики миограммы уже относились к типу "уреженной ЭМГ". Необходимо отметить, что у ряда пациентов в отдельных отведениях вызванная и/или произвольная биоэлектрическая активность мышц отсутствовала. На момент завершения лечения А-МО мышц пораженной конечности возросла в среднем на 36,0%, СА- ЭМГ увеличилась на 21,2% (p < 0,001), а чСк - на 24,8% (p < 0,001). В ряде случаев отмечено появление минимальной произвольной миограммы (20-60 мкВ) в отведениях, в которых исходно биоэлектрическая активность отсутствовала. В течение первого года после лечения А-МО характеризовалась выраженной положительной динамикой - до 4-кратного возрастания (p < 0,01) показателя. Значения СА-ЭМГ увеличились относительно предыдущего срока обследований на 180,1% (p < 0,001), а в отношении ЧСК на данном этапе отмечены признаки стабилизации показателя. Кроме того, в отдельных отведениях и в эти сроки зафиксировано появление минимальной по амплитуде произвольной и вызванной (М-ответы) биоэлектрической активности, которую не удавалось зафиксировать до госпитализации больного и непосредственно по окончании курса реабилитации, что также свидетельствует о нарастающем эффекте данного способа электростимуляции в ближайшие месяцы после лечения. В отдаленном периоде в течение второго года после лечения ("контроль 2") наблюдалась разнонаправленная динамика рассматриваемых показателей, заключающаяся как в продолжающемся нарастании значений, так и в их стабилизации либо снижении. Результаты считали хорошими, когда исчезали чувствительные расстройства, восстанавливалась двигательная функция, купировался болевой синдром, отмечалось появление парестезии, больные возвращались к своей профессиональной деятельности. Удовлетворительными считали результаты при неполном восстановлении двигательной функции и дискриминационной чувствительности, а также если пациенты меняли условия труда или профессию. При отсутствии выраженной положительной динамики после лечения результаты оценивали как неудовлетворительные. Хорошие результаты лечения получены в 76,96% случаев, неудовлетворительные - в 23,04%. Неудовлетворительные результаты связаны с тяжестью повреждения периферического нерва (3-5-й тип по классификации И. Н. Шевелева). Таким пациентам предложен отсроченный шов нерва, различные варианты аутопластики. Во II группе пациентов полный регресс двигательных расстройств (М5) отмечен у 54 (67,5%), у 16 (20%) больных сохранялось умеренное ограничение объема активных движений (М2-М3) и у 10 (12,5%) человек - легкое ограничение объема активных движений (М4). После лечения оценка неврологического статуса показала, что болевой синдром полностью купировался у 78 (97,5%) пациентов и практически полностью - у 2 (2,5%). Интенсивность болевого синдрома по ВАШ до начала лечения оценена пациентами как 8,5, в результате терапии показатели интенсивности болевого синдрома снизились до 2,4. У больных данной группы исходное состояние мышц-индикаторов характеризовалось достоверным (p < 0,001) снижением всех анализируемых характеристик: А-МО в среднем на 81,5 ± 5,8% (от 26,7 до 99,9%), СА-ЭМГ на 74,8 ± 4,4% (7,7-98,2%) и ЧСК на 48,8 ± 3,6% (10,4-77,0%). По окончании лечения было зафиксировано двукратное возрастание амплитудных характеристик произвольной и вызванной биоэлектрической активности "мышц-индикаторов" пораженных конечностей - в среднем на 125,8% (А-МО) и 157,5% (p < 0,001) (СА-ЭМГ). Частотная характеристика суммарной ЭМГ возросла на данном этапе обследований в среднем на 28,2% (p < 0,001). Аналогично вышеописанным пациентам в этой выборке больных также в ряде отведений зафиксировано появление минимальной биоэлектрической активности мышц, исходно отсутствовавшей. Кроме того, в течение 1 года после завершения курса электростимуляции было отмечено дальнейшее увеличение значений А-МО относительно предыдущего срока обследований на 52,1%, а по критерию СА-ЭМГ прирост составил 87,0%. В отношении средней частоты колебаний суммарной ЭМГ в этот период были зафиксированы признаки стабилизации показателя. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что прямая электростимуляция нервных стволов низкоинтенсивным переменным электрическим током при комбинированном воздействии на поврежденные структуры является эффективной. Кроме того, пункционный способ установки электродов имеет явные преимущества перед их установкой открытым путем в связи с ма- лоинвазивностью и малотравматичностью. Данный метод показан при лечении больных с травматическими повреждениями периферических нервов при отсутствии эффекта консервативной терапии, в том числе у пациентов со скелетной травмой.

About the authors

Ivanna A. Mescheriagina

The G.A. Ilizarov Russian research center “The restoring traumatology and orthopedics” of Minzdrav of Russia

Email: office@ilizarov.ru
MD, PhD 640014 Kurgan, Russia

A. A Scripnikov

The G.A. Ilizarov Russian research center “The restoring traumatology and orthopedics” of Minzdrav of Russia

640014 Kurgan, Russia

References

Supplementary files