Оценка клинической эффективности криотерапии в комплексном лечении псориаза

Аннотация

Последовательное курсовое лечение общей криотерапии в комплексном лечении псориаза оказывает позитивное влияние на показатели иммунного статуса, улучшение периферийного кровообращения, ускорение регенеративных процессов, стабилизации показателей психологического статуса, обеспечение длительной клинической ремиссии.

Полный текст

Псориаз - эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии иммуногенетических и липидных нарушений. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нестабильностью поверхностных слоев эпидермиса и липидной мантии в целом, наличием клеточной инфильтрации в дерме, функциональными нарушениями в коже и в различных органах [1]. Социальная значимость этой проблемы обусловлена распространенностью дерматоза, хроническим рецидивирующим упорным течением с вовлечением в патологический процесс суставов, что зачастую приводит к затруднению как физического, так и психологического общения с окружающими, к снижению трудоспособности и качества жизни. По мнению ряда ученых, среди перспективных направлений в изучении патогенеза псориаза на разных фазах развития следует выделить: исследование структуры кератиноцитов, состояние T- и B-клеточного звеньев иммунитета; обнаружение новых генов восприимчивости псориаза и их фенотипов, структуру сигнальных путей клетки, ответственных за формирование воспалительного процесса, нейтрализацию активных T- лимфоцитов, блокаду провоспалительных цитокинов, изучение механизма ингибиции лейкоцитов и TFR - B фактора в системе ангиогенеза [2, 3]. Одной из важных причин возникновения и развития псориаза являются иммуногенетическая предрасположенность, стресс, нарушение метаболизма, очаговые инфекции, ожирение, депрессия, гиперлипидемия, травмы [4]. В настоящее время растет интерес к немедикаментозным методам лечения, которые могут заменить или существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса, способствовать регуляции нарушенного гомеостаза, улучшению функционального состояния различных органов и систем, активизации защитных сил организма. Одним из таких методов является криотерапия, получившая значительное распространение в нашей стране и за рубежом для лечения атопического дерматита, демодико- за, эластоза, кожного лейшманиоза, угревой болезни, розацеа и других заболеваний. Принцип охлаждения организма или его отдельных областей воздушно-газовыми средами лежит в основе нового метода - аэрокриотерапии. Различают локальную и общую криотерапию. При длительном охлаждении кожи или слизистых оболочек включаются механизмы сосудистой регуляции констрикторного и дилататорного перераспределения крови между глубокими магистральными и поверхностными капиллярными системами. В момент наступления спазма поверхностных капилляров на коже проявляется белое ишемическое пятно, что является ответом на криовоздействие в зоне эпидермиса и обусловливает максимальное лечебное действие [5]. По современным представлениям криотерапию относят к комплексным медицинским технологиям, позволяющим достигать максимально эффективных результатов клинического, реабилитационного, профилактического направлений. Биофизикохимические процессы, возникающие при этом, благодаря мультифункциональным свойствам ко - жи глобально воздействуют на весь организм. Лечебные эффекты в виде анальгезирующего, релаксирующего, противоотечного действия реализуются через ноцицеп- тивную и гамма-мотонейронную системы [6]. Кожный покров пациента, выполняющий большое количество функций, является выскоорганизованным периферическим органом и активно участвует в генерации иммунных ответов, играющих важную роль в патогенезе десквамативных дерматозов, к которым относится и псориаз [7]. 24 Российский медицинский журнал Под нашим наблюдением находилось 195 пациентов, 80 мужчин и 115 женщин в возрасте от 25 до 35 лет с различными формами псориаза и индексом PASI 0-30. У 88 больных продолжительность заболевания составляла от 5 до 15 лет и более с частотой рецидивов 2-3 раза в год, с неоднократным амбулаторным лечением по поводу данного заболевания, при этом применялась традиционная терапия; 107 человек обратились впервые. В клиническую группу были включены больные обыкновенным псориазом от каплевидных элементов до ну- мулярных папул и бляшек с различной конфигурацией с выраженным очертанием элементов, упорным течением в виде себорейной, инверсионной и застарелой форм. На момент начала лечения у 120 пациентов диагностирована прогрессирующая стадия псориаза, при которой наблюдалось появление новых, свежих элементов с центральным характером шелушения, наличием умеренного зуда, четкой псориатической триадой и резко положительной изоморфной реакцией. У 75 пациентов была диагностирована стационарная стадия заболевания, которая характеризовалась наличием четких папул и бляшек различной конфигурации, отсутствием новых элементов, снижением зуда, изменением характера шелушения, появлением псевдоатрофического ободка Воронова вокруг папул и бляшек у отдельных пациентов. С учетом показаний для криотерапии в исследование включали пациентов, санированных у смежных специалистов (стоматологи, ЛОР-врачи, урологи и др.). Дебют заболевания 7% пациентов связывали с травмой, 5% - с нарушением диеты, 6% - с инфекционными заболеваниями, 35% - со стрессом, у 47% видимых причин не выявили. Продолжительность течения псориаза от 1 года до 5 лет была выявлена у 18,6% больных, от 6 до 10 лет - у 32,4%, от 11 до 15 лет - у 49%. На момент обращения 130 больных ранее получали различную медикаментозную терапию, 65 - лечились нерегулярно. У 62% пациентов наблюдались различной продолжительности ремиссии (в среднем 3,2 ± 0,6 мес). Клинический анализ крови у 80% пациентов находился в пределах физиологической и возрастной нормы. В острой фазе заболевания у 20% больных псориазом СОЭ оказалось ускоренной, лейкоцитоз умеренным. Клинический анализ мочи был в пределах нормы у всех пациентов. Для оценки психоэмоционального статуса у больных псориазом был проведен анализ цветового теста Люшера. У 89% пациентов исследуемой группы была обнаружена тенденция к развитию аффективной патологии с преобладанием признаков депрессии астено- тревожного, реже тревожного характера, сопровождающейся внутренним беспокойством, тревогой, вялостью, утомляемостью, раздражительностью. По результатам тестирования рассчитывали: суммарное отклонение от аутогенной нормы. Колебания значений от 0 до 28 баллов отражали повышение раздражительности и напряженности. Низкие значения вегетативного коэффициента - менее 1 (норма от 0 до 3 баллов), свидетельствовали о снижении активности. Динамическое наблюдение высоких значений индекса от 0 до 12 говорило о тревожности, повышение индекса от 6 до 18 указывало на нарушение работоспособности. Было выявлено, что в группе пациентов имеется достоверно более высокий индекс тревожности 6,79 (норма 2,17 балла), значительное превышение суммарного отклонения от аутогенной нормы и индекса нарушения работоспособности 9,89 (норма 4,29), слабо выраженное снижение значения вегетативного коэффициента 0,37 (норма 1,35), чем в контрольной группе (p<0,05). Группу контроля составили 30 пациентов, больных вульгарным распространенным псориазом с индексом PASI 10-30, прогрессирующей стадии в возрасте 25- 35 лет. Из них 12 пациентов обратились впервые, 18 - ранее получали традиционную терапию. Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось по стандартным методикам без использования криотерапии [8]. Комплексное лечение с применением криотерапии предназначено для больных с упорным, рецидивирующим течением псориаза смешанного типа с поражением кожных покровов до 50% и более. Низкая клиническая эффективность и непродолжительный период ремиссии связан, как правило, с экзогенными или эндогенными факторами. Из внешних факторов отметим высокую загрязненность окружающей среды, загазованность воздуха, природные катаклизмы, оказывающие большое влияние на организм. Все это усиливает эндогенную несбалансированность в виде нарушения метаболизма, развитие хронического стресса, накопление интоксикационных продуктов жизнедеятельности, вредные привычки, воздействующие на многие системы организма, включая нейрогуморальный и иммунный статус. Отмеченные нарушения диктуют необходимость включать в новые схемы лечения методы и технологии, направленные на повышение сопротивляемости, стабилизацию обменных процессов и повышение иммунитета. В качестве иммунокорригирующего средства нами была использована криотерапия в комплексном лечении псориаза. Нами разработан комплексный метод лечения псориаза с использованием капельниц, которые включали: раствор тиосульфата 30% - 10 ед. внутривенно; раствор тавегила 3 мл, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 2 мл в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно через день, не менее 5 вливаний. Для повышения дезинтоксикационной функции печени и стабилизации мембран гепатоцитов применяли ежедневно эссенциале по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение 1-3 мес или адметионин в виде таблеток или капельниц. Параллельно в прогрессирующей стадии болезни применяли локальную аэрокриотерапию (ЛА). Больному в положении лежа ЛА проводили плавными сканирующими перемещениями струи криоагента (азота), на расстоянии 2-4 см от сопла до очагов поражения на коже при температуре от -140 до -160°С в течение 1-2 мин на 1 дм2 пораженного участка кожи до стадии белого ишемического пятна 2 раза в неделю на курс 10-15 процедур. По мере перехода прогрессирующей стадии в стационарную ЛА заменяли добавлением общей криотерапии (ОКТ) с температурой от -110 до -130°С с экспозицией 180 с ежедневно до 25 процедур. При необходимости для закрепления полученного результата проводили повторный курс ОКТ в количестве 15 или 20 процедур ежедневно с интервалом в 2 мес. Преимуществом данного метода является более быстрая стабилизация течения псориатической болезни, которая достигалась за счет интенсификации кровообращения, снижения отечности тканей, стабилизации лимфодренажа, повышения анальгетического, миоре- лаксирующего и репаративного эффектов. Важно, что происходит удлинение сроков ремиссии без применения системных и местных кортикостероидов, наблюдается нормализация показателей иммунограммы и улучшение иммунологической регуляции по сравнению с группой контроля за счет мобилизационных механизмов иммунной системы и других органов. Мониторирование гемодинамики при ОКТ показало, что не происходит чрезмерной нагрузки на кровообра- № 4, 2015 25 Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных псориазом в динамике (М ± т) Показатель Контрольная группа (п = 60) До лечения Через 1 мес после лечения Через 6 мес после окончания лечения CD3 % 58,6 ± 0,02 39,5 ± 0,06» 57,1 ± 0,1* 56,5 ± 0,14*# CD4 % 43,2 ± 0,03 25,4 ± 0,06» 45,2 ± 0,04* 44,5 ± 0,1*# CD8 % 10,44 ± 0,02 8,9 ± 0,04» 7,6 ± 0,014* 7,5 ± 0,008*# CD4/CD8 4,2 ± 0,03 2,8 ± 0,008» 5,9 ± 0,02* 5,9 ± 0,02* ЦИК, ед 50,5 ± 0,4 71,6 ± 0,4» 64,5 ± 0,2* 62,1 ± 0,17*# IgA, г/л 1,2 ± 0,004 1,53 ± 0,03» 1,31 ± 0,003* 1,27 ± 0,002*# Фагоцитоз, % 57,5 ± 0,02 64,9 ± 0,1» 65,2 ± 0,07* 61,7 ± 0,02*# Фагоцитоз (ФЧ) 2,6 ± 0,01 3,4 ± 0,01» 2,9 ± 0,01» 2,8 ± 0,008*# Примечание. » - статистически значимая разница по сравнению с обследованием до начала лечения, критерии Стьюдента (р < 0,05); # - статистически значимая разница по сравнению с обследованием во время лечения, критерии Стьюдента (р < 0,01); * - статистически значимая разница по сравнению с обследованием во время лечения, критерии Стьюдента (р < 0,01). щение. У некоторых пациентов с нормальным артериальным давлением, после процедуры последнее повышалось, но не более чем на 10 мм рт. ст. Положительная динамика клинического течения псориаза и лабораторных данных при комплексной терапии наблюдалось на 10-15-й процедуре. Так, индекс PASI, у пациентов исследуемой группы снизился на 8% на 10-й день лечения; на 35% - на 14-й; на 75% - на 21-й; на 84% на - 28-й. Через 6 мес от начала лечения у отдельных пациентов оставались дежурные бляшки в типичных местах на локтевых или коленных суставах. Иммунологическое обследование было проведено 60 больным псориазом в прогрессирующей стадии. Проведенный анализ показал, что число пациентов, имеющих отклонения в иммунном статусе, до лечения превышало 95%. Данные представлены в таблице. Было установлено снижение количества T- лимфоцитов у больных до лечения до 67,4% по сравнению с группой контроля, T-хелперов - до 58,7%, содержание цитотоксических клеток снизилось до 85,6%. Отмечалась тенденция к повышению концентрации IgA в сыворотке крови по сравнению с группой контроля на 27%. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) увеличивался на 43,2% по сравнению с группой контроля. Приведенные данные указывают, что в системе T-клеточного звена иммунитета в прогрессирующей стадии псориаза констатировано снижение как уровня CD3+ Т-лимфоцитов, так и CD4+ T-хелперов и CD8+ цитотоксических клеток, коэффициент CD4/CD8 T-хелперы/цитотоксические клетки, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета, агрессивности псориатического процесса. Обнаруженные нами исходные иммунологические изменения в крови больных псориазом совпадают с данными литературы [7]. В результате применения комплексной терапии у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии смешанной формы часто рецидивирующего течения отмечалась положительная динамика клеточного иммунитета, что подтверждалось достоверным повышением процентного содержания общего количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3), увеличением соотношения количественных показателей Т-хелперных лимфоцитов (CD4) к цитотоксическим клеткам (CD8) на 50% (см. таблицу). При изучении изменений в гуморальном звене иммунитета отмечалось снижение содержания ЦИК в периферической крови, которые принимают непосредственное участие в повреждении тканей и усилении местной воспалительной реакции внутри дермы. Снижение показателей ЦИК и IgA в течение 6 мес после окончания лечения свидетельствует о том, что проведенные мероприятия повлияли на патогенетические основы формирования T-клеточного и гуморального иммунитета. Уровень фагоцитоза на фоне лечения увеличился незначительно, но статистически значимо. Через 6 мес после окончания лечения наблюдается незначительное снижение, приближающееся к показателям нормы. Следовательно благоприятный эффект продолжает сохраняться и даже усиливается. Интенсивность фагоцитоза в процессе лечения снижается и продолжает снижаться после окончания лечения. При применении предлагаемого способа коррекции иммунных нарушений иммуномодулирующее действие его было связано как с регуляцией подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов, обмена нейромедиаторов, нормализацией микроциркуляторных нарушений, способствующих коррекции функции эндокринной и иммунной систем, так и с параллельным повышением активности клеток моноцитарно-макрофагальной системы, следствием чего является повышение функциональной активности практически всех звеньев иммунной защиты организма. Анализ результатов повторного психологического тестирования показал, что произошло снижение уровня депрессии на 6% на 10-й день проводимой терапии, на 35% через 28 дней и на 42% через 6 мес. Показатели реактивной тревожности снизились на 15% на 10-й день и на 18% к 28-му дню терапии, на 26% через 6 мес от начала терапии. Показатели личностной тревожности на фоне проводимой терапии снизились на 5% на 10-й день, на 15% - через 28 дней и на 24% - через 6 мес. У пациентов контрольной группы, лечение которых осуществлялось традиционным способом, позитивная динамика клинических показателей так же отмечалась через 2 нед после начала лечения, на 28-й день индекс PASI уменьшился на 70%. Через 6 мес от начала лечения у 22 пациентов произошло обострение заболевания: появились новые элементы, активное шелушение, зуд, что явилось причиной снижения работоспособности и нарушения качества жизни. Средние сроки лечения рецидива при использовании существующих методов лечения составляют 3-4 нед, а ремиссия после лечения традиционными способами составляет 3-4 мес. При этом каждое новое обострение носит распространенный характер и яркие клинические проявления. Среднее количество рецидивов достигает 2-3 в год. При предложенном способе лечения сроки перехода прогрессирующей стадии в стационарную составляют 3-4 нед, а сроки ремиссии удлиняются до 6-9 мес, и новое обострение представлено единичными бляшками, с серебристо-белыми чешуйками, слабо выраженным зудом. Такие клинические проявления не нарушают качество жизни пациентов, работоспособность и социальную адаптацию. Таким образом, сочетанное применение криотерапии при псориазе позволило достичь высокой эффективности у 96% больных. Увеличилась продолжительность ремиссии от 6 месяцев и более. Снизился индекс PASI от 0 до -10 у 92,4% больных псориазом. Достигнутый лечебный эффект сохранялся в течение 2-3 лет. На рис. 1 и 2 (на 3-й странице обложки) представ - лены клинические примеры динамики псориатического процесса в ходе терапии. 26 Российский медицинский журнал Комплексный метод характеризуется хорошей переносимостью больными и возможностью его применения в условиях амбулаторных, стационарных, курортных учреждений.