The evaluation of clinical effectiveness of cryotherapy in complex treatment of psoriasis

Abstract

The article demonstrates that sequential course treatment of general cryotherapy in complex treatment of psoriasis effects positively on the indicators of immune status, improves peripheral blood circulation, accelerates regenerative processes, stabilizes indicators of psychological status, provides prolonged clinical remission.

Full Text

Псориаз - эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии иммуногенетических и липидных нарушений. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нестабильностью поверхностных слоев эпидермиса и липидной мантии в целом, наличием клеточной инфильтрации в дерме, функциональными нарушениями в коже и в различных органах [1]. Социальная значимость этой проблемы обусловлена распространенностью дерматоза, хроническим рецидивирующим упорным течением с вовлечением в патологический процесс суставов, что зачастую приводит к затруднению как физического, так и психологического общения с окружающими, к снижению трудоспособности и качества жизни. По мнению ряда ученых, среди перспективных направлений в изучении патогенеза псориаза на разных фазах развития следует выделить: исследование структуры кератиноцитов, состояние T- и B-клеточного звеньев иммунитета; обнаружение новых генов восприимчивости псориаза и их фенотипов, структуру сигнальных путей клетки, ответственных за формирование воспалительного процесса, нейтрализацию активных T- лимфоцитов, блокаду провоспалительных цитокинов, изучение механизма ингибиции лейкоцитов и TFR - B фактора в системе ангиогенеза [2, 3]. Одной из важных причин возникновения и развития псориаза являются иммуногенетическая предрасположенность, стресс, нарушение метаболизма, очаговые инфекции, ожирение, депрессия, гиперлипидемия, травмы [4]. В настоящее время растет интерес к немедикаментозным методам лечения, которые могут заменить или существенным образом ограничить потребность в лекарственных препаратах и при этом воздействовать на различные стороны патологического процесса, способствовать регуляции нарушенного гомеостаза, улучшению функционального состояния различных органов и систем, активизации защитных сил организма. Одним из таких методов является криотерапия, получившая значительное распространение в нашей стране и за рубежом для лечения атопического дерматита, демодико- за, эластоза, кожного лейшманиоза, угревой болезни, розацеа и других заболеваний. Принцип охлаждения организма или его отдельных областей воздушно-газовыми средами лежит в основе нового метода - аэрокриотерапии. Различают локальную и общую криотерапию. При длительном охлаждении кожи или слизистых оболочек включаются механизмы сосудистой регуляции констрикторного и дилататорного перераспределения крови между глубокими магистральными и поверхностными капиллярными системами. В момент наступления спазма поверхностных капилляров на коже проявляется белое ишемическое пятно, что является ответом на криовоздействие в зоне эпидермиса и обусловливает максимальное лечебное действие [5]. По современным представлениям криотерапию относят к комплексным медицинским технологиям, позволяющим достигать максимально эффективных результатов клинического, реабилитационного, профилактического направлений. Биофизикохимические процессы, возникающие при этом, благодаря мультифункциональным свойствам ко - жи глобально воздействуют на весь организм. Лечебные эффекты в виде анальгезирующего, релаксирующего, противоотечного действия реализуются через ноцицеп- тивную и гамма-мотонейронную системы [6]. Кожный покров пациента, выполняющий большое количество функций, является выскоорганизованным периферическим органом и активно участвует в генерации иммунных ответов, играющих важную роль в патогенезе десквамативных дерматозов, к которым относится и псориаз [7]. 24 Российский медицинский журнал Под нашим наблюдением находилось 195 пациентов, 80 мужчин и 115 женщин в возрасте от 25 до 35 лет с различными формами псориаза и индексом PASI 0-30. У 88 больных продолжительность заболевания составляла от 5 до 15 лет и более с частотой рецидивов 2-3 раза в год, с неоднократным амбулаторным лечением по поводу данного заболевания, при этом применялась традиционная терапия; 107 человек обратились впервые. В клиническую группу были включены больные обыкновенным псориазом от каплевидных элементов до ну- мулярных папул и бляшек с различной конфигурацией с выраженным очертанием элементов, упорным течением в виде себорейной, инверсионной и застарелой форм. На момент начала лечения у 120 пациентов диагностирована прогрессирующая стадия псориаза, при которой наблюдалось появление новых, свежих элементов с центральным характером шелушения, наличием умеренного зуда, четкой псориатической триадой и резко положительной изоморфной реакцией. У 75 пациентов была диагностирована стационарная стадия заболевания, которая характеризовалась наличием четких папул и бляшек различной конфигурации, отсутствием новых элементов, снижением зуда, изменением характера шелушения, появлением псевдоатрофического ободка Воронова вокруг папул и бляшек у отдельных пациентов. С учетом показаний для криотерапии в исследование включали пациентов, санированных у смежных специалистов (стоматологи, ЛОР-врачи, урологи и др.). Дебют заболевания 7% пациентов связывали с травмой, 5% - с нарушением диеты, 6% - с инфекционными заболеваниями, 35% - со стрессом, у 47% видимых причин не выявили. Продолжительность течения псориаза от 1 года до 5 лет была выявлена у 18,6% больных, от 6 до 10 лет - у 32,4%, от 11 до 15 лет - у 49%. На момент обращения 130 больных ранее получали различную медикаментозную терапию, 65 - лечились нерегулярно. У 62% пациентов наблюдались различной продолжительности ремиссии (в среднем 3,2 ± 0,6 мес). Клинический анализ крови у 80% пациентов находился в пределах физиологической и возрастной нормы. В острой фазе заболевания у 20% больных псориазом СОЭ оказалось ускоренной, лейкоцитоз умеренным. Клинический анализ мочи был в пределах нормы у всех пациентов. Для оценки психоэмоционального статуса у больных псориазом был проведен анализ цветового теста Люшера. У 89% пациентов исследуемой группы была обнаружена тенденция к развитию аффективной патологии с преобладанием признаков депрессии астено- тревожного, реже тревожного характера, сопровождающейся внутренним беспокойством, тревогой, вялостью, утомляемостью, раздражительностью. По результатам тестирования рассчитывали: суммарное отклонение от аутогенной нормы. Колебания значений от 0 до 28 баллов отражали повышение раздражительности и напряженности. Низкие значения вегетативного коэффициента - менее 1 (норма от 0 до 3 баллов), свидетельствовали о снижении активности. Динамическое наблюдение высоких значений индекса от 0 до 12 говорило о тревожности, повышение индекса от 6 до 18 указывало на нарушение работоспособности. Было выявлено, что в группе пациентов имеется достоверно более высокий индекс тревожности 6,79 (норма 2,17 балла), значительное превышение суммарного отклонения от аутогенной нормы и индекса нарушения работоспособности 9,89 (норма 4,29), слабо выраженное снижение значения вегетативного коэффициента 0,37 (норма 1,35), чем в контрольной группе (p<0,05). Группу контроля составили 30 пациентов, больных вульгарным распространенным псориазом с индексом PASI 10-30, прогрессирующей стадии в возрасте 25- 35 лет. Из них 12 пациентов обратились впервые, 18 - ранее получали традиционную терапию. Лечение пациентов контрольной группы осуществлялось по стандартным методикам без использования криотерапии [8]. Комплексное лечение с применением криотерапии предназначено для больных с упорным, рецидивирующим течением псориаза смешанного типа с поражением кожных покровов до 50% и более. Низкая клиническая эффективность и непродолжительный период ремиссии связан, как правило, с экзогенными или эндогенными факторами. Из внешних факторов отметим высокую загрязненность окружающей среды, загазованность воздуха, природные катаклизмы, оказывающие большое влияние на организм. Все это усиливает эндогенную несбалансированность в виде нарушения метаболизма, развитие хронического стресса, накопление интоксикационных продуктов жизнедеятельности, вредные привычки, воздействующие на многие системы организма, включая нейрогуморальный и иммунный статус. Отмеченные нарушения диктуют необходимость включать в новые схемы лечения методы и технологии, направленные на повышение сопротивляемости, стабилизацию обменных процессов и повышение иммунитета. В качестве иммунокорригирующего средства нами была использована криотерапия в комплексном лечении псориаза. Нами разработан комплексный метод лечения псориаза с использованием капельниц, которые включали: раствор тиосульфата 30% - 10 ед. внутривенно; раствор тавегила 3 мл, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 2 мл в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно через день, не менее 5 вливаний. Для повышения дезинтоксикационной функции печени и стабилизации мембран гепатоцитов применяли ежедневно эссенциале по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение 1-3 мес или адметионин в виде таблеток или капельниц. Параллельно в прогрессирующей стадии болезни применяли локальную аэрокриотерапию (ЛА). Больному в положении лежа ЛА проводили плавными сканирующими перемещениями струи криоагента (азота), на расстоянии 2-4 см от сопла до очагов поражения на коже при температуре от -140 до -160°С в течение 1-2 мин на 1 дм2 пораженного участка кожи до стадии белого ишемического пятна 2 раза в неделю на курс 10-15 процедур. По мере перехода прогрессирующей стадии в стационарную ЛА заменяли добавлением общей криотерапии (ОКТ) с температурой от -110 до -130°С с экспозицией 180 с ежедневно до 25 процедур. При необходимости для закрепления полученного результата проводили повторный курс ОКТ в количестве 15 или 20 процедур ежедневно с интервалом в 2 мес. Преимуществом данного метода является более быстрая стабилизация течения псориатической болезни, которая достигалась за счет интенсификации кровообращения, снижения отечности тканей, стабилизации лимфодренажа, повышения анальгетического, миоре- лаксирующего и репаративного эффектов. Важно, что происходит удлинение сроков ремиссии без применения системных и местных кортикостероидов, наблюдается нормализация показателей иммунограммы и улучшение иммунологической регуляции по сравнению с группой контроля за счет мобилизационных механизмов иммунной системы и других органов. Мониторирование гемодинамики при ОКТ показало, что не происходит чрезмерной нагрузки на кровообра- № 4, 2015 25 Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных псориазом в динамике (М ± т) Показатель Контрольная группа (п = 60) До лечения Через 1 мес после лечения Через 6 мес после окончания лечения CD3 % 58,6 ± 0,02 39,5 ± 0,06» 57,1 ± 0,1* 56,5 ± 0,14*# CD4 % 43,2 ± 0,03 25,4 ± 0,06» 45,2 ± 0,04* 44,5 ± 0,1*# CD8 % 10,44 ± 0,02 8,9 ± 0,04» 7,6 ± 0,014* 7,5 ± 0,008*# CD4/CD8 4,2 ± 0,03 2,8 ± 0,008» 5,9 ± 0,02* 5,9 ± 0,02* ЦИК, ед 50,5 ± 0,4 71,6 ± 0,4» 64,5 ± 0,2* 62,1 ± 0,17*# IgA, г/л 1,2 ± 0,004 1,53 ± 0,03» 1,31 ± 0,003* 1,27 ± 0,002*# Фагоцитоз, % 57,5 ± 0,02 64,9 ± 0,1» 65,2 ± 0,07* 61,7 ± 0,02*# Фагоцитоз (ФЧ) 2,6 ± 0,01 3,4 ± 0,01» 2,9 ± 0,01» 2,8 ± 0,008*# Примечание. » - статистически значимая разница по сравнению с обследованием до начала лечения, критерии Стьюдента (р < 0,05); # - статистически значимая разница по сравнению с обследованием во время лечения, критерии Стьюдента (р < 0,01); * - статистически значимая разница по сравнению с обследованием во время лечения, критерии Стьюдента (р < 0,01). щение. У некоторых пациентов с нормальным артериальным давлением, после процедуры последнее повышалось, но не более чем на 10 мм рт. ст. Положительная динамика клинического течения псориаза и лабораторных данных при комплексной терапии наблюдалось на 10-15-й процедуре. Так, индекс PASI, у пациентов исследуемой группы снизился на 8% на 10-й день лечения; на 35% - на 14-й; на 75% - на 21-й; на 84% на - 28-й. Через 6 мес от начала лечения у отдельных пациентов оставались дежурные бляшки в типичных местах на локтевых или коленных суставах. Иммунологическое обследование было проведено 60 больным псориазом в прогрессирующей стадии. Проведенный анализ показал, что число пациентов, имеющих отклонения в иммунном статусе, до лечения превышало 95%. Данные представлены в таблице. Было установлено снижение количества T- лимфоцитов у больных до лечения до 67,4% по сравнению с группой контроля, T-хелперов - до 58,7%, содержание цитотоксических клеток снизилось до 85,6%. Отмечалась тенденция к повышению концентрации IgA в сыворотке крови по сравнению с группой контроля на 27%. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) увеличивался на 43,2% по сравнению с группой контроля. Приведенные данные указывают, что в системе T-клеточного звена иммунитета в прогрессирующей стадии псориаза констатировано снижение как уровня CD3+ Т-лимфоцитов, так и CD4+ T-хелперов и CD8+ цитотоксических клеток, коэффициент CD4/CD8 T-хелперы/цитотоксические клетки, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета, агрессивности псориатического процесса. Обнаруженные нами исходные иммунологические изменения в крови больных псориазом совпадают с данными литературы [7]. В результате применения комплексной терапии у больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии смешанной формы часто рецидивирующего течения отмечалась положительная динамика клеточного иммунитета, что подтверждалось достоверным повышением процентного содержания общего количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3), увеличением соотношения количественных показателей Т-хелперных лимфоцитов (CD4) к цитотоксическим клеткам (CD8) на 50% (см. таблицу). При изучении изменений в гуморальном звене иммунитета отмечалось снижение содержания ЦИК в периферической крови, которые принимают непосредственное участие в повреждении тканей и усилении местной воспалительной реакции внутри дермы. Снижение показателей ЦИК и IgA в течение 6 мес после окончания лечения свидетельствует о том, что проведенные мероприятия повлияли на патогенетические основы формирования T-клеточного и гуморального иммунитета. Уровень фагоцитоза на фоне лечения увеличился незначительно, но статистически значимо. Через 6 мес после окончания лечения наблюдается незначительное снижение, приближающееся к показателям нормы. Следовательно благоприятный эффект продолжает сохраняться и даже усиливается. Интенсивность фагоцитоза в процессе лечения снижается и продолжает снижаться после окончания лечения. При применении предлагаемого способа коррекции иммунных нарушений иммуномодулирующее действие его было связано как с регуляцией подкорково-кортикальных биоэлектрических процессов, обмена нейромедиаторов, нормализацией микроциркуляторных нарушений, способствующих коррекции функции эндокринной и иммунной систем, так и с параллельным повышением активности клеток моноцитарно-макрофагальной системы, следствием чего является повышение функциональной активности практически всех звеньев иммунной защиты организма. Анализ результатов повторного психологического тестирования показал, что произошло снижение уровня депрессии на 6% на 10-й день проводимой терапии, на 35% через 28 дней и на 42% через 6 мес. Показатели реактивной тревожности снизились на 15% на 10-й день и на 18% к 28-му дню терапии, на 26% через 6 мес от начала терапии. Показатели личностной тревожности на фоне проводимой терапии снизились на 5% на 10-й день, на 15% - через 28 дней и на 24% - через 6 мес. У пациентов контрольной группы, лечение которых осуществлялось традиционным способом, позитивная динамика клинических показателей так же отмечалась через 2 нед после начала лечения, на 28-й день индекс PASI уменьшился на 70%. Через 6 мес от начала лечения у 22 пациентов произошло обострение заболевания: появились новые элементы, активное шелушение, зуд, что явилось причиной снижения работоспособности и нарушения качества жизни. Средние сроки лечения рецидива при использовании существующих методов лечения составляют 3-4 нед, а ремиссия после лечения традиционными способами составляет 3-4 мес. При этом каждое новое обострение носит распространенный характер и яркие клинические проявления. Среднее количество рецидивов достигает 2-3 в год. При предложенном способе лечения сроки перехода прогрессирующей стадии в стационарную составляют 3-4 нед, а сроки ремиссии удлиняются до 6-9 мес, и новое обострение представлено единичными бляшками, с серебристо-белыми чешуйками, слабо выраженным зудом. Такие клинические проявления не нарушают качество жизни пациентов, работоспособность и социальную адаптацию. Таким образом, сочетанное применение криотерапии при псориазе позволило достичь высокой эффективности у 96% больных. Увеличилась продолжительность ремиссии от 6 месяцев и более. Снизился индекс PASI от 0 до -10 у 92,4% больных псориазом. Достигнутый лечебный эффект сохранялся в течение 2-3 лет. На рис. 1 и 2 (на 3-й странице обложки) представ - лены клинические примеры динамики псориатического процесса в ходе терапии. 26 Российский медицинский журнал Комплексный метод характеризуется хорошей переносимостью больными и возможностью его применения в условиях амбулаторных, стационарных, курортных учреждений.