Некоторые вопросы терапии острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении

Полный текст

Д о настоящего времени основным методом терапии остается назначение антипсихотических препаратов. острых преходящих психотических расстройств Вместе с тем выбор различных классов нейролептиков Clinical medicine является предметом дискуссий. Проблеме эффективности и переносимости антипсихотических препаратов, применяемых для лечения психотических расстройств шизофренического спектра, посвящены многие отечественные и зарубежные публикации [1-9]. В ряде исследований эффективным антипсихотическим препаратом для терапии острых полиморфных психотических состояний, структура которых определялась наличием острого чувственного бреда с психомоторным возбуждением и выраженными аффективными расстройствами, указан клозапин. В процессе терапии клозапином наблюдалась постепенная редукция психотической симптоматики с сохранением аффективных расстройств в постпсихотическом периоде, что требовало в дальнейшем назначения антидепрессантов или нормотимических препаратов [10-12]. Острые преходящие психотические расстройства часто сопровождаются выраженной тревогой и аффектом страха. Было высказано предположение о ведущей роли тревоги в развитии этих психотических состояний, обосновывающее применение транквилизаторов бензо- диазепинового ряда [13]. Ряд исследователей указывали на эффективность лоразепама в отношении приступов параноидной шизофрении с психомоторным возбуждением и аффективным напряжением, а также кататоническими симптомами [14, 15]. Есть работы с противоположной точкой зрения, заключающейся в том, что назначение транквилизаторов, направленное на редукцию тревоги ведет к переходу острого бредового психоза в хроническую форму [16]. Единичные публикации указывают на эффективность в терапии острых психотических расстройств лекарственных средств, не относящихся к классу психотропных препаратов. В.Л. Козловский (1997) исследовал психонейроактивность нифедипина, блокатора кальциевых каналов, который обладал тормозящим действием в отношении гиперактивных нейронов. Нифедипин купировал психотические состояния, протекавшие с нарушениями мышления, психомоторным возбуждением и эпизодами помрачения сознания [17]. Также существует мнение о том, что продолжительность психотического приступа определяют различные эндогенные факторы, а антипсихотическая терапия почти не оказывает влияния на длительность психотического состояния. С этим связывают и возможность самопроизвольного обрыва психоза [18]. Цель исследования - изучение клинико-динамических и терапевтических аспектов острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении. Материал и методы Обследовано 77 больных (45 мужчин, 32 женщины), госпитализированных в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 15 Департамента здравоохранения города Москвы» в связи с острыми психотическими состояниями, отвечавшими диагностическим критериям МКБ-10 для острых полиморфных психотических расстройств (F 23.0); других острых преимущественно бредовых психотических расстройств (F 23.3); других острых и преходящих психотических расстройств (F 23.8); острых и преходящих психотических расстройств неуточненных (F 23.9) [19]. Средний возраст обследованных составил 31,2 ± 11,1 года. 24 пациента (31,2%) находились на лечении ранее и были госпитализированы повторно в связи с развитием второго психотического приступа. Длительность катамнестического наблюдения в этих случаях составила 5 лет. Критерии включения в исследование: первый психотический эпизод; соответствие психотического эпизода диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении (F 23.0, F 23.3, F 23.8, F 23.9); отсутствие предшествующего диагноза шизофрении на амбулаторном или стационарном этапах наблюдения и лечения; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: зависимость от психоактивных веществ; соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации; органическое поражение ЦНС. Применялись клинико-психопатологический, клини- ко-катамнестический, психометрический, статистический методы. Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов - Positive and Negative Sindrom Scale - PANSS [20]. Психометрическую оценку психического состояния проводили при поступлении, через 2 и 4 недели пребывания в стационаре. Для статистической обработки данных использовался статистический пакет Microsoft Excel 7.0. и программа Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows. Результаты и обсуждение Развитие психотического эпизода у большинства больных приходилось на возрастной период 21-40 лет (n = 47; 61%). В возрасте 18-21 года психозы возникали у 15 (19,5%) пациентов, 41-50 лет - у 10 (13%) больных, в возрасте старше 50 лет - 5 (6,5%) человек. Для острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении в большинстве случаев было характерно внезапное начало с развитием психотической симптоматики в течение 24-48 часов (n = 63; 81,8%). Доля психозов с острым и затяжным началом составила 11,7% (n = 9) и 6,5% (n = 5) соответственно. В течение первых суток были госпитализированы 14,3% больных, длительность нелеченного психоза от 2 до 7 дней отмечалась в 63,6% случаев, 16,9% больных получили медицинскую помощь через две недели после развития психоза. Для терапии психотических состояний при поступлении в стационар назначались типичные нейролептики (гало- перидол 10-15 мг/сут, трифлуоперазин 15-20 мг/сут, зуклопентиксол 50-150 мг 1 раз в 2-3 сут). Из атипичных антипсихотиков в основном применялся оланзапин 10-20 мг/сут. Для купирования психотических состояний, сопровождавшихся психомоторным возбуждением, использовались инъекционные формы бензодиазепино- вых транквилизаторов (диазепам 10-20 мг/сут). В случаях выявления в структуре психотического эпизода депрессивной симптоматики в схему терапии включались антидепрессанты (кломипрамин 100- 150 мг/сут, амитриптилин 100-150 мг/сут). В остром периоде заболевания психотропные лекарственные средства назначались в инъекционной форме, с последующим переходом на пероральный прием препаратов. Большая часть (n = 48; 62,3%) острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении была представлена параноидным синдромом с острым чувственным бредом отношения и преследования. Клиническая медицина Галлюцинаторный (л = 8) □ 1 Галлюцинаторнопараноидный (л = 21) Параноидный (л = 48) Спонтанная редукция психотической симптоматики до начала антипсихотической терапии. В 10,4% случаев (8 больных из 77) острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении клиническая картина исчерпывалась галлюцинаторной симптоматикой в виде истинных вербальных и зрительных обманов восприятия. Галлюцинаторно-параноидный синдром определял состояние в 27,3% (n = 21) случаев и был представлен сочетанием идей преследования с истинными зрительными галлюцинациями и вербальными обманами восприятия, в ряде случаев характеризовавшихся признаками как истинных (экстрапроекция галлюцинаторных образов, отсутствие чувства сделанности), так и свойствами псевдогаллюцинаций (интрапроекция, наличие чувства сделанности). В 26 (33,8%) случаях острых преходящих психотических расстройств наблюдались нарушения мышления в виде ускорения ассоциативного процесса с непроизвольным наплывом мыслей, но без ощущения постороннего воздействия. Наплывы мыслей встречались в структуре всех типологических вариантов острых преходящих психотических расстройств, нередко выступая в качестве дебютного феномена в развитии психотического эпизода, и отмечались в 38,1% случаев при галлюцинаторно-параноидном синдроме, в 31,3% случаев при параноидном и в 37,5% наблюдений при галлюцинаторном варианте. Развитие психотического состояния сопровождалось аффективными нарушениями, в основном депрессивного и тревожного регистров. Депрессивный аффект на высоте психоза отмечался в 81,8% (n = 63) случаев, маниакальный синдром встречался у 18,2% (n = 14) больных. Сроки редукции психотической симптоматики в процессе антипсихотической терапии Срок редукции психотической симптоматики в процессе антипсихотической терапии Ведущий синдром менее суток 1-' сут 8-14 сут 15-30 сут более 30 сут абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Параноидный (n = 48) 1 2,1 19 39,6 15 31,3 8 16,7 - - Галлюцинаторный (n = 8) 1 12,5* 3 37,5 - - - - - - Галлюцинаторно-параноидный (n = 21) - - 11 52,4* 5 23,8 3 14,3 1 4,8* Примечание. *- р < 0,05. Спонтанная редукция психоза Средняя тяжесть психопатологической симптоматики на момент поступления составила 92,7 ± 11 балла. На 2-й и 4-й неделе наблюдения средний суммарный балл PANSS составил 51,2 ± 8,3 и 37,4 ± 6,9 балла соответственно. Средняя степень редукции психотической симптоматики по шкале PANSS составила 84,9 ± 15%. Высокие значения редукции психотического состояния связаны с отсутствием в постпсихотическом периоде негативной симптоматики у больных с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении, а также с отсутствием остаточных бредовых идей, галлюцинаторных и кататонических симптомов, что имеет место при шизофреническом процессе. У 46 (59,7%) из 77 пациентов на фоне антипсихотической терапии отмечался постепенный, литический выход из психотического состояния. Критический выход из психоза отмечен у 40,3% (n = 31) обследованных. Длительность антипсихотической терапии к моменту редукции психотической симптоматики не превышала двух недель для 84,4% наблюдений. Только в 1 случае (1,3%) психотические симптомы сохранялись на фоне психофармакотерапии более месяца. Быстрая редукция психотической симптоматики имела место во всех случаях при галлюцинаторном варианте острых преходящих психотических расстройств (см. таблицу). Половина психотических состояний, в структуре ко - торых преобладала галлюцинаторная симптоматика (у 4 (50%) из 8 пациентов), подверглась спонтанной редукции до начала антипсихотической терапии. Всего у 10 (13%) из 77 пациентов отмечалась спонтанная редукция психотической симптоматики в течение первых суток заболевания до начала терапии в стационаре. Другие типологические варианты обнаруживали меньшую тенденцию к самопроизвольному обрыву психоза. Подобное течение психотического расстройства отмечалось при параноидном и галлюцинаторнопараноидном синдромах в 10,4% (n = 5) и 4,8% (n = 1) наблюдений соответственно (см. рисунок). Постпсихотическое состояние в ряде случаев характеризовалось сохранением остаточной аффективной симптоматики. У 23 (36,5%) из 63 пациентов после редукции бреда и галлюцинаций сохранялась резидуальная депрессивная симптоматика. Маниакальный аффект характеризовался более медленным темпом редукции в сравнении с тревожной и депрессивной симптоматикой. У 78,6% (n=11) больных из числа пациентов, у которых на высоте психоза отмечалась мания, гипоманиакальное состояние сохранялось в постпсихотическом периоде в течение 2-3 недель. Повторные психотические приступы наблюдались у 24 (31,2%) из 77 пациентов. По данным объективных и субъективных катамнестических сведений, эти больные после выписки прекращали прием поддерживающей терапии. Все повторные психотические приступы соответствовали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F 20; МКБ-10). Полученные предварительные данные позволили отнести 31,2% исследованных случа- Clinical medicine ев острых психотических расстройств без симптомов шизофрении к атипичным дебютам шизофренического процесса, что дает основание для продолжения психофармакотерапии после клинической редукции первого психотического эпизода. Таким образом, несмотря на разноречивость мнений в отношении лечения острых психотических расстройств, основным методом терапии этих состояний остается назначение антипсихотических препаратов. Психотические расстройства в исследованной выборке характеризовались значительной выраженностью психопатологической симптоматики и быстрой редукцией в процессе антипсихотической терапии. Также, в ряде наблюдений обнаруживалась тенденция к самопроизвольному обрыву психоза. Вместе с тем, в 31,2% случаев отмечался рецидив заболевания в виде повторного психотического приступа шизофренической структуры, что указывает на необходимость проведения психофармакотерапии после клинической редукции первого психотического эпизода.

Об авторах

Леонид Михайлович Барденштейн

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

Email: barden@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии 127473, Москва, Россия

Г. А Алешкина

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

127473, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы