The particular issues of therapy of acute transient psychotic disorders without symptoms of schizophrenia

Full Text

Д о настоящего времени основным методом терапии остается назначение антипсихотических препаратов. острых преходящих психотических расстройств Вместе с тем выбор различных классов нейролептиков Clinical medicine является предметом дискуссий. Проблеме эффективности и переносимости антипсихотических препаратов, применяемых для лечения психотических расстройств шизофренического спектра, посвящены многие отечественные и зарубежные публикации [1-9]. В ряде исследований эффективным антипсихотическим препаратом для терапии острых полиморфных психотических состояний, структура которых определялась наличием острого чувственного бреда с психомоторным возбуждением и выраженными аффективными расстройствами, указан клозапин. В процессе терапии клозапином наблюдалась постепенная редукция психотической симптоматики с сохранением аффективных расстройств в постпсихотическом периоде, что требовало в дальнейшем назначения антидепрессантов или нормотимических препаратов [10-12]. Острые преходящие психотические расстройства часто сопровождаются выраженной тревогой и аффектом страха. Было высказано предположение о ведущей роли тревоги в развитии этих психотических состояний, обосновывающее применение транквилизаторов бензо- диазепинового ряда [13]. Ряд исследователей указывали на эффективность лоразепама в отношении приступов параноидной шизофрении с психомоторным возбуждением и аффективным напряжением, а также кататоническими симптомами [14, 15]. Есть работы с противоположной точкой зрения, заключающейся в том, что назначение транквилизаторов, направленное на редукцию тревоги ведет к переходу острого бредового психоза в хроническую форму [16]. Единичные публикации указывают на эффективность в терапии острых психотических расстройств лекарственных средств, не относящихся к классу психотропных препаратов. В.Л. Козловский (1997) исследовал психонейроактивность нифедипина, блокатора кальциевых каналов, который обладал тормозящим действием в отношении гиперактивных нейронов. Нифедипин купировал психотические состояния, протекавшие с нарушениями мышления, психомоторным возбуждением и эпизодами помрачения сознания [17]. Также существует мнение о том, что продолжительность психотического приступа определяют различные эндогенные факторы, а антипсихотическая терапия почти не оказывает влияния на длительность психотического состояния. С этим связывают и возможность самопроизвольного обрыва психоза [18]. Цель исследования - изучение клинико-динамических и терапевтических аспектов острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении. Материал и методы Обследовано 77 больных (45 мужчин, 32 женщины), госпитализированных в ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 15 Департамента здравоохранения города Москвы» в связи с острыми психотическими состояниями, отвечавшими диагностическим критериям МКБ-10 для острых полиморфных психотических расстройств (F 23.0); других острых преимущественно бредовых психотических расстройств (F 23.3); других острых и преходящих психотических расстройств (F 23.8); острых и преходящих психотических расстройств неуточненных (F 23.9) [19]. Средний возраст обследованных составил 31,2 ± 11,1 года. 24 пациента (31,2%) находились на лечении ранее и были госпитализированы повторно в связи с развитием второго психотического приступа. Длительность катамнестического наблюдения в этих случаях составила 5 лет. Критерии включения в исследование: первый психотический эпизод; соответствие психотического эпизода диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении (F 23.0, F 23.3, F 23.8, F 23.9); отсутствие предшествующего диагноза шизофрении на амбулаторном или стационарном этапах наблюдения и лечения; наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: зависимость от психоактивных веществ; соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации; органическое поражение ЦНС. Применялись клинико-психопатологический, клини- ко-катамнестический, психометрический, статистический методы. Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов - Positive and Negative Sindrom Scale - PANSS [20]. Психометрическую оценку психического состояния проводили при поступлении, через 2 и 4 недели пребывания в стационаре. Для статистической обработки данных использовался статистический пакет Microsoft Excel 7.0. и программа Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows. Результаты и обсуждение Развитие психотического эпизода у большинства больных приходилось на возрастной период 21-40 лет (n = 47; 61%). В возрасте 18-21 года психозы возникали у 15 (19,5%) пациентов, 41-50 лет - у 10 (13%) больных, в возрасте старше 50 лет - 5 (6,5%) человек. Для острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении в большинстве случаев было характерно внезапное начало с развитием психотической симптоматики в течение 24-48 часов (n = 63; 81,8%). Доля психозов с острым и затяжным началом составила 11,7% (n = 9) и 6,5% (n = 5) соответственно. В течение первых суток были госпитализированы 14,3% больных, длительность нелеченного психоза от 2 до 7 дней отмечалась в 63,6% случаев, 16,9% больных получили медицинскую помощь через две недели после развития психоза. Для терапии психотических состояний при поступлении в стационар назначались типичные нейролептики (гало- перидол 10-15 мг/сут, трифлуоперазин 15-20 мг/сут, зуклопентиксол 50-150 мг 1 раз в 2-3 сут). Из атипичных антипсихотиков в основном применялся оланзапин 10-20 мг/сут. Для купирования психотических состояний, сопровождавшихся психомоторным возбуждением, использовались инъекционные формы бензодиазепино- вых транквилизаторов (диазепам 10-20 мг/сут). В случаях выявления в структуре психотического эпизода депрессивной симптоматики в схему терапии включались антидепрессанты (кломипрамин 100- 150 мг/сут, амитриптилин 100-150 мг/сут). В остром периоде заболевания психотропные лекарственные средства назначались в инъекционной форме, с последующим переходом на пероральный прием препаратов. Большая часть (n = 48; 62,3%) острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении была представлена параноидным синдромом с острым чувственным бредом отношения и преследования. Клиническая медицина Галлюцинаторный (л = 8) □ 1 Галлюцинаторнопараноидный (л = 21) Параноидный (л = 48) Спонтанная редукция психотической симптоматики до начала антипсихотической терапии. В 10,4% случаев (8 больных из 77) острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении клиническая картина исчерпывалась галлюцинаторной симптоматикой в виде истинных вербальных и зрительных обманов восприятия. Галлюцинаторно-параноидный синдром определял состояние в 27,3% (n = 21) случаев и был представлен сочетанием идей преследования с истинными зрительными галлюцинациями и вербальными обманами восприятия, в ряде случаев характеризовавшихся признаками как истинных (экстрапроекция галлюцинаторных образов, отсутствие чувства сделанности), так и свойствами псевдогаллюцинаций (интрапроекция, наличие чувства сделанности). В 26 (33,8%) случаях острых преходящих психотических расстройств наблюдались нарушения мышления в виде ускорения ассоциативного процесса с непроизвольным наплывом мыслей, но без ощущения постороннего воздействия. Наплывы мыслей встречались в структуре всех типологических вариантов острых преходящих психотических расстройств, нередко выступая в качестве дебютного феномена в развитии психотического эпизода, и отмечались в 38,1% случаев при галлюцинаторно-параноидном синдроме, в 31,3% случаев при параноидном и в 37,5% наблюдений при галлюцинаторном варианте. Развитие психотического состояния сопровождалось аффективными нарушениями, в основном депрессивного и тревожного регистров. Депрессивный аффект на высоте психоза отмечался в 81,8% (n = 63) случаев, маниакальный синдром встречался у 18,2% (n = 14) больных. Сроки редукции психотической симптоматики в процессе антипсихотической терапии Срок редукции психотической симптоматики в процессе антипсихотической терапии Ведущий синдром менее суток 1-' сут 8-14 сут 15-30 сут более 30 сут абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % Параноидный (n = 48) 1 2,1 19 39,6 15 31,3 8 16,7 - - Галлюцинаторный (n = 8) 1 12,5* 3 37,5 - - - - - - Галлюцинаторно-параноидный (n = 21) - - 11 52,4* 5 23,8 3 14,3 1 4,8* Примечание. *- р < 0,05. Спонтанная редукция психоза Средняя тяжесть психопатологической симптоматики на момент поступления составила 92,7 ± 11 балла. На 2-й и 4-й неделе наблюдения средний суммарный балл PANSS составил 51,2 ± 8,3 и 37,4 ± 6,9 балла соответственно. Средняя степень редукции психотической симптоматики по шкале PANSS составила 84,9 ± 15%. Высокие значения редукции психотического состояния связаны с отсутствием в постпсихотическом периоде негативной симптоматики у больных с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении, а также с отсутствием остаточных бредовых идей, галлюцинаторных и кататонических симптомов, что имеет место при шизофреническом процессе. У 46 (59,7%) из 77 пациентов на фоне антипсихотической терапии отмечался постепенный, литический выход из психотического состояния. Критический выход из психоза отмечен у 40,3% (n = 31) обследованных. Длительность антипсихотической терапии к моменту редукции психотической симптоматики не превышала двух недель для 84,4% наблюдений. Только в 1 случае (1,3%) психотические симптомы сохранялись на фоне психофармакотерапии более месяца. Быстрая редукция психотической симптоматики имела место во всех случаях при галлюцинаторном варианте острых преходящих психотических расстройств (см. таблицу). Половина психотических состояний, в структуре ко - торых преобладала галлюцинаторная симптоматика (у 4 (50%) из 8 пациентов), подверглась спонтанной редукции до начала антипсихотической терапии. Всего у 10 (13%) из 77 пациентов отмечалась спонтанная редукция психотической симптоматики в течение первых суток заболевания до начала терапии в стационаре. Другие типологические варианты обнаруживали меньшую тенденцию к самопроизвольному обрыву психоза. Подобное течение психотического расстройства отмечалось при параноидном и галлюцинаторнопараноидном синдромах в 10,4% (n = 5) и 4,8% (n = 1) наблюдений соответственно (см. рисунок). Постпсихотическое состояние в ряде случаев характеризовалось сохранением остаточной аффективной симптоматики. У 23 (36,5%) из 63 пациентов после редукции бреда и галлюцинаций сохранялась резидуальная депрессивная симптоматика. Маниакальный аффект характеризовался более медленным темпом редукции в сравнении с тревожной и депрессивной симптоматикой. У 78,6% (n=11) больных из числа пациентов, у которых на высоте психоза отмечалась мания, гипоманиакальное состояние сохранялось в постпсихотическом периоде в течение 2-3 недель. Повторные психотические приступы наблюдались у 24 (31,2%) из 77 пациентов. По данным объективных и субъективных катамнестических сведений, эти больные после выписки прекращали прием поддерживающей терапии. Все повторные психотические приступы соответствовали диагностическим критериям параноидной шизофрении (F 20; МКБ-10). Полученные предварительные данные позволили отнести 31,2% исследованных случа- Clinical medicine ев острых психотических расстройств без симптомов шизофрении к атипичным дебютам шизофренического процесса, что дает основание для продолжения психофармакотерапии после клинической редукции первого психотического эпизода. Таким образом, несмотря на разноречивость мнений в отношении лечения острых психотических расстройств, основным методом терапии этих состояний остается назначение антипсихотических препаратов. Психотические расстройства в исследованной выборке характеризовались значительной выраженностью психопатологической симптоматики и быстрой редукцией в процессе антипсихотической терапии. Также, в ряде наблюдений обнаруживалась тенденция к самопроизвольному обрыву психоза. Вместе с тем, в 31,2% случаев отмечался рецидив заболевания в виде повторного психотического приступа шизофренической структуры, что указывает на необходимость проведения психофармакотерапии после клинической редукции первого психотического эпизода.

About the authors

Leonid M. Bardenshteyn

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

Email: barden@mail.ru
MD, PhD, DSc 127473, Moscow, Russia

G. A Aleshkina

The A.E. Evdokimov Moscow state medical stomatological university

127473, Moscow, Russia

References

Supplementary files