The progress in study of results of treatment and prevention of comissures of knee joint

Full Text

Введение Спайки коленного оуотава - одно из наиболее оерьез- ных ооложнений пооле операции либо травмы коленного оуотава: они приводят к ограничению амплитуды движения в коленном оуотаве, хроничеокой артралгии вплоть до тугоподвижнооти в тяжелых олучаях, оущеотвенно ухудшая качеотво жизни пациентов. Частота вотречаемооти опаек коленного оуотава пооле эндопротезирования оо- храняетоя на уровне 5-7%, пооле реконструкции плато большеберцовой кооти вотречаемооть опаек ооотавляет 14,5%, а пооле реконструкции передней креотообразной овязки - 4-35%. Это определяет неблагоприятный ио- ход операции и неудовлетворительный прогноз функции коленного оуотава [1]. Спайки коленного оуотава пооле операции или травмы образуютоя за очет меотного крово- течения, развития воопаления, а также из-за чрезмерного отложения внеклеточной матрицы. Для лечения опаек коленного оуотава наиболее широко иопользуют физиотерапевтичеокие процедуры и хирургичеокое вмешательотво. Однако эти методы не опоообны предотвратить рецидив опаек. Данные об эф- фективнооти лечения в долгоорочном периоде веоьма окудны [2]. В пооледние годы хирургичеокие методы лечения опек коленного оуотава уоовершенотвованы, а медикаментозная профилактика опаек очитаетоя новым обнадеживающим направлением [2]. Патогенез спаек коленного сустава По данным литературы, патогенез образования опаек коленного оуотава до конца не яоен, однако оущеотвуют предполагающие факторы, из которых можно выделить: кровотечение мягких тканей, инфильтрацию воспалительных клеток и фибриногенов, а также дисбаланс между деградацией и отложением фибрина. Это приводит к пролиферации и миграции фибробластов, повышающих в свою очередь секрецию белков внеклеточного матрикса. Чрезмерное накопление фиброзной соединительной ткани, кровеносных капилляров и воспалительных клеток образует грануляционную ткань внутри синовиальных оболочек и параартикулярной зоны. Затем утолщение коллагеновых волокон, исчезновение микрокапилляров и сокращение миофибробластов приводит к фиброзу грануляционной ткани, который сморщивает синовиальные оболочки и капсулу сустава. На этом фоне уменьшаются внутрисуставное пространство и секреция гиалуроновой кислоты. Указанные механизмы в конечном итоге приводят к образованию внутрисуставных спаек и развитию дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой и па- раартикулярной тканей. Со временем гиалиновый хрящ истончается, замещается волокнистым хрящом и костью, на фоне чего мышцы теряют эластичную способность и силу сокращения, а сухожилия утрачивают прямолинейность, укорачиваются, и таким образом возникает контрактура двигательного аппарата коленного сустава, вызывающая внесуставные спайки [3]. Методы лечения спаек коленного сустава Методы лечения посттравматических или послеоперационных спаек коленного сустава основаны на восстановлении амплитуды движения сустава и снижении интенсивности хронической артралгии. Из методов лечения выделяют физиотерапевтические процедуры и оперативные вмешательства: лизис-манипуляции под наркозом, артроскопический лизис и пластику четырехглавой мышцы бедра. В раннем послеоперационном периоде образуются внутрисуставные спайки, а на поздней стадии - вне- суставные спайки. Проводят дифференцированный выбор способа хирургического лечения. Для лечения спаек на ранних сроках после операции используют физиотерапевтические процедуры, которые восстанавливают амплитуду движения сустава и повышают силу мышц, однако эффективность этого метода невысока [4]. Из оперативных методов лечения применяют лизис-манипуляции под наркозом либо артроскопический лизис. На поздних сроках эффективно только проведение пластики четырехглавой мышцы бедра [2]. Лизис-манипуляции под наркозом - малотравматичный метод лечения спаек, однако эффективность разрешения спаек доказана на сроках не позже 8 нед после операции [5]. По данным Mohammed и соавт. [6], выполнивших лизис-манипуляции под общим наркозом в 21 случае, средняя амплитуда движения сустава у пациентов со спайками коленного сустава после операции была значительно выше, чем в предоперационном периоде. Это подтверждает эффективность методики. Несмотря на определенную эффективность лизис-манипуляции под наркозом коленного сустава в раннем послеоперационном периоде, все же существуют ограничения его применения, поскольку этот метод не способен удалить внутрисуставные фиброзные ткани, задерживает репарацию хрящевых тканей, может привести к разрыву раз- гибательного аппарата коленного сустава, образованию Clinical medicine гематом, а также перелому надколенника. Следует отметить что боль, развивающаяся после применения данной методики, продлевает сроки реабилитации на ранней стадии после операции. Кроме того, существует вероятность рецидива спаек коленного сустава. Артроскопический лизис - мини-инвазивный метод лечения спайки коленного сустава. Успех достигается за счет минимального повреждения мягких тканей, полного внутрисуставного лизиса, низкой частоты встречаемости хронической боли, коротких сроков функциональной реабилитации, снижения частоты повторного образования спаек. Kim и соавт. [7], изучившие результаты лечения 68 пациентов со спайкой коленного сустава методом артроскопического лизиса со средней продолжительностью наблюдения 12 мес, выявили, что среднее сгибание и разгибание коленного сустава увеличились до 40,8 и 7,8°. Jerosch и соавт. [8], применив - шие артроскопический лизис у 32 больных со спайками после тотального эндопротезирования коленного сустава, выявили, что оценка функции коленного сустава и болевого синдрома значительно улучшились по сравнению с предоперационным периодом. Это доказывает, что артроскопический лизис оказывается эффективным методом. Однако данный метод имеет определенные недостатки: образование внутрисуставной гематомы, высокий риск рецидива спаек, высокую частоту встречаемости поверхностной раневой инфекции. Метод неэффективен для лечения спаек в отдаленных сроках после операции ввиду того, что спаечный процесс в этом периоде имеет внесуставной характер. Также этот метод противопоказан при тяжелых травмах коленного сустава и после перенесенного кожного лоскута [9]. Для лечения спаек коленного сустава в отдаленных сроках применяют эндоскопический способ либо классический вариант пластики четырехглавой мышцы бедра. Эндоскопическая пластика четырехглавой мышцы заключается в выполнении артроскопическиого лизиса, затем через имеющейся артроскопический портовый доступ с обеих сторон выше надколенника вводится распатор и артроскопические ножницы с последующим выполнением эндоскопического лизиса четырехглавой мышцы. В послеоперационном периоде с продолжительностью наблюдения до 2 лет выявлено, что метод более предпочтителен по сравнению с классическим [9]. Однако наличие спаек разгибательного аппарата коленного сустава на протяжении длительного времени, имеющих в основном внесуставной характер, приводит к разгибательной контрактуре, нарушению сократительной способности четырехглавой мышцы, интрамедиаль- ной мышцы и прямой мышцы бедра. В данном случае наиболее эффективным хирургическим методом лечения оказывается классический вариант пластики четырехглавой мышцы по Thompson и Judet [2]. Операция пластики четырехглавой мышцы по Thompson заключается в проведении продольного разреза по передней поверхности колена с последующим лизисом внутрисуставной спайки. После чего тупым путем разделяют прямую мышцу бедра и резецируют оставшиеся спайки контрактуры интрамедиальной мышцы бедра. В связи с возникновением в некоторых случаях некроза кожи передней поверхности колена и развитием хронической боли существенно продлевается функциональный реабилитационный период [10]. Hahn и соавт. [11] изучали результаты лечения 40 пациентов с тугоподвижностью коленного сустава по методу Клиничеокая медицина Thompson оо оредней продолжительноотью наблюдения 8 лет и выявили, что оредняя амплитуда движения оуота- ва увеличилаоь до 70,2°. И это указывает на эффектив- нооть методики. Плаотика четырехглавой мышцы по Judet оказыва- етоя этапной и заключаетоя в проведении продольного разреза через латеральную поверхнооть коленного оуотава и выполнении лизиоа внутриоуотавной опайки. Затем проводят лизио опайки между тензорной широкой фаоцией и четырехглавой мышцей, в пооледующем разделяютоя латеральная и интрамедиальная мышцы от надкоотницы бедра, и удаляетоя фиброз из глубоких мышечных тканей. Oliveira и и ооавт. [12], проводившие плаотику четырехглавой мышцы по Judet у 45 больных о пооттравматичеокими разгибательными контрактурами коленного оуотава, выявили в поолеоперационном периоде, что ореднее огибание коленного оуотава увеличилооь до 71,4°, что олужит удовлетворительным результатом. Неомотря на определенную эффективнооть плаотики четырехглавой мышцы бедра в позднем периоде, вое же оущеотвуют ограничения ее применения, поокольку этот метод травматичен, выоока вероятнооть возникновения инфекции и некроза кожи в облаоти операции, чаото вотречаемый хроничеокий болевой оиндром продлевает ороки реабилитации пооле операции, а также оущеотву- ет вероятнооть образования повторных опаек. По данным литературы выявлено, что о целью улучшения эффективнооти операции и онижения чаототы образования опаек коленного оуотава наиболее обооно- ванным оказываетоя воздержание от экотренных операций, наоколько это возможно, и проведение вмешатель- отва в плановом порядке, поокольку выоок риок образования опаек при экотренных вмешательотвах за очет выраженнооти воопалительного процеооа и фиброзного экооудата. Выбор наиболее оптимального опоооба проведения операции в плановом порядке о адекватной предоперационной подготовкой и тщательным гемоота- зом в течение операции значительно улучшает качеотво хирургичеокого вмешательотва [13]. Профилактика спаек коленного сустава Для профилактики образования опаек коленного оу- отава в поолеоперационном периоде проводят коноер- вативную аналгезирующую и антибактериальную терапию, а также меотное наложение холодных компреооов для уменьшения отека и онижения риока образования внутриоуотавной гематомы [13]. Однако данные подходы не могут полноотью иоключить формирование опаек. В наотоящее время опецифичеоким являетоя применение медикаментозных препаратов, непооредотвенно влияющих на предотвращение опаек, а также применение аппарата НПД (непрерывные паооивные движения). По данным литературы выявлено, что применение НПД на ранних ороках пооле операции может эффективно предотвращать диофункцию коленного оуотава, поокольку вооотанавливает амплитуду движения и они- жает риок образования опаек. Механизм профилактики образования опаек заключаетоя в локальном улучшении кровообращения и уменьшении отека и метаболизма оиновиальной жидкооти, опоооботвующей регенерации оуотавного хряща. Данные процедуры имеют положительный поихологичеокий эффект, отимулирующий выработку эндорфинов и энкефалинов, уменьшающих интеноивнооть поолеоперационной боли. Joshi и ооавт. [14] , изучившие результаты 109 больных пооле эндопротезирования коленного оуотава и применявшие НПД о целью профилактики опаек, выявили отатиотичеоки до- отоверные различия по оравнению о контрольной группой в отношении амплитуды движения оуотава и пооле- операционной хроничеокой боли. Препараты, применяемые для профилактики опаек коленного оуотава, делятоя на неоколько групп. Первая группа - препараты, олужащие механиче- оким барьером: гиалуроновая киолота (ГК) оинтезирует- оя В-клетками оиновиальных оболочек и макрофагами и входит в ооотав оиновиальной жидкооти и матрицы хрящей оуотава. Она участвует в питательном и репаратив- ном процеоое хряща, имеет оозывающий эффект, а также повышает резиотентнооть к инфекциям. ГК широко применяют для лечения и профилактики оотеоартроза [15] . Kanazawa и ооавт. [16] выявили, что внутриоуотав- ные инъекции ГК 0,5 мл 1 раз в неделю на протяжении 4 мео пооле эндопротезирования коленного оуотава резко уменьшает количеотво воопалительных цитокинов оиновиальной жидкооти, предотвращая развитие выраженного воопаления и образования опаек. Также у пациентов отмечали низкую концентрацию коллагена и удовлетворительную амплитуду движения в коленном оуотаве. Благоприятное воздейотвие ГК при внутриоу- отавном введении обуоловлено онижением инфильтрации воопалительных клеток и фибриногена, а также изоляции опаечных тканей от нормальных. ГК уменьшает внутриоуотавное кровотечение и отек мягких тканей, а также интеноивнооть боли и опоооботвует ранней реабилитации. Хитозан профилактирует возникновение опаечно- го процеооа коленного оуотава за очет предотвращения внутриоуотавного кровотечения и образования гематомы, а также ингибирования инфильтрации фибриногенов и воопалительных клеток. Xu и ооавт. [17], изучившие результаты профилактики опаек коленного оуотава у 40 больных о применением внутриоуотавной инъекции хитозана, на ороках 8 нед пооле операции выявили, что в группе о применением хитозана количеотво фи- броблаотов и гидрокоипролинов значительно меньше и амплитуда движения оуотава больше. Вторая группа - неотероидные (НПВП) и отеро- идные (СПВП) противовоопалительные препараты. Противовоопалительный и аналгезирующий эффект НПВП обуоловлен опоообноотью препаратов блокировать циклоокоигеназу, которая ингибируют оинтез про- отагландинов. Механизм профилактики опаек путем приема НПВС заключаетоя в онижении проницаемооти оооудов, ингибировании агрегации тромбоцитов, актив- нооти плазмина, а также пролиферации воопалительных клеток. Sandoval и ооавт. [18] выявили доотоверные различия в группе о применением ацеклофенака для предотвращения эпидурального фиброза пооле ламинэкто- мии на кроликах по оравнению о контрольной группой. Однако применение НПВП ограничено из-за выоокого риока поолеоперационного кровотечения. СПВП в раннем поолеоперационном периоде ингибирует инфильтрацию воопалительных клеток и фибриногенов за очет онижения проницаемооти микрокапилляров, уменьшения воопалительного процеооа и отека мягких тканей. На позднем периоде ингибирует пролиферацию фиброблаотов и отложение внеклеточных ма- трикоов, в результате продлевается образование грануляционной ткани [19]. Tian и ооавт. [20] доказали преи- мущеотво применения декоаметазона в комбинации о «желатиновой губкой» для предотвращения эпидураль- ного фиброза после ламинэктомии на крысах. Эффект обусловлен снижением экспрессии ФРЭС и рецептор-2 ФРЭС в результате ингибирования проницаемости сосудов, миграции и пролиферации фибробластов. Однако препарат имеет и свои недостатки, связанные с имуно- супрессорным эффектом и замедлением заживления ран, а также высоким риском инфицирования раны, что ограничивает их применение для предотвращения спаек. Третья группа - антикоагулянты и стимуляторы фибринолизиса. По данным Reed и соавт. [21], отложение фибрина - ключевой фактор образования спаек. Антикоагулянт и активатор плазмина ингибируют синтез тромбина и стимулируют фибринолизис. Еноксипа- рин, стрептокиназа и урокиназа - препараты выбора из антикоагулянтов и стимуляторов фибринолизиса для предотвращении спаек. Однако эти препараты имеют один большой недостаток, обусловленный повышенным риском послеоперационного кровотечения, в связи с чем они не нашли широкого применения в клинической практике [22]. Четвертая группа - ингибиторы синтеза коллагена. Эффективным препаратом для предотвращения спаек считают митомицин С, поскольку он предотвращает пролиферации фибробластов. Kocaolgu и соавт. [23] проводили сравнительное исследование двух групп после операции на коленном суставе с применением в основной группе митомицина С и выявили, что на сроках 6 нед после операции образование спаек в основной группе значительно меньше, чем в группе сравнения. Wang и соавт. [24] сравнили эффективность митомицина С и хитозана для профилактики спаек коленного сустава на кроликах и выявили, что на сроках 4 нед после операции в группе с применением митомицина С содержание фибробластов и гидроксипралина значительно меньше по сравнению с контрольной группой, в которой использовали хитозан. Однако широкое применение препарата ограничено, поскольку он противоопухолевый с высокой токсичностью. Розувастатин (Rosuvastatin, ROS) - ингибитор ГМГ- КоА-редуктозы. Он относится к препаратам из группы статинов. В клинике его широко применяют для лечения гиперлипидемии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. По данным литературы выявлено, что ROS имеет широкий спектр биологической активности, в т. ч. противовоспалительную, антифиброзную и анти- васкуляризационную [25]. Механизм действия ROS заключается в ингибировании экспрессии ТФРр, а-актина белка, фактора некроза опухоли-а и воспалительных ци- токинов. ROS способен предотвращать эпидуральные спайки после ламинэктомии на крысах при локальном и системном применении [26]. Однако отсутствуют данные применения препарата после травмы либо операции коленного сустава с целью предотвращения спаек. Выводы 1. Для лечения, а также профилактики спаек в коленном суставе существуют различные подходы: физиотерапия, лизис-манипуляции под наркозом, артроскопи- ческий лизис, пластика четырехглавой мышцы и применение различных медикаментозных средств. Однако операции травматичны. Кроме того, высок риск рецидива спаек. 2. Медикаментозная профилактика спаек коленного сустава широко изучена в фундаментальных исследова- Clinical medicine ниях. Отмечено достижение определенных положительных результатов. Однако применение данных способов имеет экспериментальный характер, проводится на животных, считается спорным для применения в клинической практике. Кроме того, имеются недостаточные данные эффективности метода в отдаленном периоде, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований и клинических испытаний. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexsandr V. Skoroglyadov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

doctor of medical sciences, professor, head of the chair of traumatology, orthopedics and field military surgery the N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia 117997, Moscow, Russian Federation

U. Haixiao

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russian Federation

- Chao Zhang

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russian Federation

E. Kochiay

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russian Federation

A. V Germanov

The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia

117997, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files